You are on page 1of 4

KUESIONER

HUBUNGAN PARITAS DENGAN MOTIVASI WANITA USIA SUBUR (WUS)


MELAKUKAN PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT (IVA)

No. Responden :…………..(diisi oleh peneliti)

Isilah identitas Saudara dengan lengkap dan benar.

I. Identitas Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Alamat :

4. Pendidikan terakhir :

5. Pekerjaan :

6. Jumlah anak :

Berilah tanda silang (X) pada kolom sesuai dengan jawaban Saudara.
I. Riwayat Kesehatan
1. Ada riwayat keluarga yang memiliki faktor resiko kanker serviks:
Ya : Tidak :
2. Pernah didiagnosis menderita kanker serviks (kanker mulut rahim):
Ya : Tidak :
Petunjuk Pengisian :

1. Ada beberapa pernyataan yang harus anda respon, tugas anda adalah memilih salah
satu respon dari 4(empat) respon yang tersedia, yaitu :
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak setuju
STS : Sangat tidak setuju
2. Pada setiap respon berilah tanda centang (…), jika ingin mengubahnya lingkari respon
yang salah dan berilah tanda centang (….) pada respon anda yang baru.
3. Berilah respon dan jawaban yang benar-benar sesuai dengan diri anda sekarang
4. Jawaban yang anda berikan akan sangat membantu saya.

No. Item Pernyataan/Pertanyaan SS S TS STS

1. Saya menganggap pemeriksaan IVA itu penting


untuk deteksi dini kanker servik
2. Setiap ibu-ibu yang sudah menikah perlu
melakukan pemeriksaan IVA
3. Anda diberi kebebasan oleh suami untuk datang ke
puskesmas untuk melakukan pemeriksaan IVA
4. Semua keluarga terutama suami mendukung
anda dalam melakukan pemeriksaan IVA untuk
deteksi dini kanker servik
5. Setiap ibu-ibu wanita usia subur perlu mendapat
sosialisasi tentang pemeriksaan IVA
6. Anda tidak pernah tahu tentang informasi
pemeriksaan IVA
7. Anda telah mengetahui program tentang tes
IVA untuk deteksi dini kanker serviks
8. Tenaga kesehatan memberikan informasi
tentang deteksi dini kanker serviks salah satunya
adalah pemeriksaan IVA.
9. Saya melakukan pemeriksaan IVA tanpa
adanya paksaan, keinginan sendiri

10. Saya mendapatkan informasi tentang


pemeriksaan IVA melalui media elektronik
(televisi, majalah)
11. Tenaga kesehatan melakukan penyuluhan pada ibu-
ibu wanita usia subur tentang penyakit tidak
menular
12. Suami mendukung dengan mengantarkan ibu
melakukan pemeriksaan IVA
13. Kesehatan reproduksi terutama kesehatan alat
kelamin sangatlah penting bagi seorang wanita
14. Menurut saya deteksi dini adanya kanker serviks
sejak awal dengan pemeriksaan IVA sangatlah
penting untuk meningkatkan derajat kesehatan
individu
15. Selain media elektronik saya sering membaca buku
tentang deteksi dini kanker serviks dan yang
berhubungan dengan pemeriksaan IVA
16. Teman-teman ibu PKK mendukung dan
memberikan informasi tentang pemeriksaan
IVA untuk deteksi dini kanker serviks
17. Menurut saya tidak akan merasa rugi jika
melaukan pemeriksaan IVA dalam melakukan
deteksi dini kanker serviks
18. Setiap wanita usia subur memiliki hak dalam
mendapatkan kesehatan reproduksi
19. Setiap wanita usia subur tidak perlu melakukan
pemeriksaan IVA untuk deteksi dini kanker serviks
20. Keluarga terutama suami tidak perlu
mengetahui kegiatan kita dalam melakukan
pemeriksaan