I.

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. GMT (L/P)
Umur : 73 tahun
Alamat : Br. Tegal
Pendidikan : SD
Agama : Hindu
Status : Kawin
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Pengkajian : 5 Februari 2018

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak

Jika Ya, Jelaskan :

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat dirawat di Rumah sakit
Jiwa selama kurang lebih 2 bulan Setelahnya pasien hanya melakukan
pengobatan rawat jalan, namun pasien sudah berhenti dan menolak untuk
melakukan pengobatan karena merasa dirinya sudah sembuh.

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan :
Pengobatan sebelumnya dianggap kurang berhasil karena pasien berhenti dan
tidak mau melakukan pengobatan karena merasa dirinya sudah sembuh,
 namun pasien mengatakan masih sering merasa takut bile bepergian keluar
rumah.

3. Riwayat Trauma

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal

Jelaskan :
Pasien tidak memiliki riwayat trauma

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

2. Berduka antisipasi
3. Berduka disfungsional
4. Respon paska trauma
5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko tinggi kekerasan
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
8. Lain-lain, jelaskan :




4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya Tidak

Hubungan Gejala Riwayat

Keluarga Pengobatan/Perawatan

Masalah Keperawatan:-

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan dia sering terbawa pikiran dengan masalah yang ada di rumah, dan
dirinya sering merasa ketakutan bila dirinya di rumah sendiri

Masalah Keperawatan:
 Ketidakmampuan koping keluarga

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ukuran Vital
TD : 120/80 mm/Hg
N : 80 x/mnt
S : 36,2oC
P : 18 x/mnt

2. Ukuran: BB 70 kg TB 160 cm
Turun Naik

Jelaskan:
Keluarga mengatakan pasien tidak mengalami penurunan atau kenaikan berat
badan yang berarti.

3. Keluhan Fisik
Ya Tidak

Jelaskan:
Pasien tidak memiliki keluhan fisik

Masalah/Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh
 Defisit Volume Cairan
 Kelebihan volume cairan
 Risiko tinggi terhadap infeksi
 Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi
 Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
 Perubahan eliminasi feses
 Perubahan eliminasi urine
 Kerusakan integritas kulit
 Lain – lain, jelaskan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

73t
h
 Jelaskan:
Pasien tinggal dengan anak keduanya, menantu serta cucunya
Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Hubungan Keluarga

= Tinggal serumah

Masalah Keperawatan: -

2. Konsep Diri

a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan dirinya sudah sehat, tidak ada hal yang membuatnya malu
akan keadaannya

b. Identitas :
Pasien merupakan nenek dengan 3 cucu, dan ia puas sebagai seorang
perempuan.

c. Peran :
Pasien merupakan seorang nenek dengan 3 orang cucu, kegiatannya sehari-
hari adalah membuat perlengkapan untuk sembahyang

d. Ideal diri :
Pasien berharap dirinya bisa tidak terlalu memikirkan masalah yang ada di
keluarganya dan berhenti mengkhawatirkan keluarganya bila sedang tidak
berada di rumah.

e. Harga diri :
Pasien mengatakan dirinya masih dapat berkomunikasi dengan baik dengan
orang lain disekiar rumahnya.
 Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situsional
 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan………..

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
Pasien mengatakan bahwa dirinya dekat dengan semua keluarganya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah jarang ikut dalam kegiatan di luar
rumahnya, dan lebih banyak menghabiskan waktu di rumah dan memilih untuk
membuat perlengkapan persembahyangan untuk mengisi waktu luang.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien tidak memiliki masalah dalam berkomunikasi dengan orang lain.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain,
 Kerusakan interaksi sosial
Jelaskan……………………………………………….

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengtakan dirinya beragama hindu.

b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan dirinya tidak sembahyang setiap hari, hanya pada hari-hari
tertentu saja, karena sudah ada menantunya yang melakukan
persembahyangan setiap harinya.
Masalah/Diagnosa Keperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain,
Jelaskan
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Pasien tampak bersih dan berpakaian dengan rapi. Pasien mengatakan dirinya mandi 2
kali setiap hari dan makan 3 kali sehari.
Masalah/Diagnosa Keperawatan:
 Sindrom deficit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain
Jelaskan:
Pasien tidak memiliki gangguan dalam berkomunikasi. Pasien dapat menceritakan
dirinya, dan menjawab dengan baik saat ditanya.
Masalah/Diagnosa Keperawatan: -

3. Aktifitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan:
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Keluarga mengatakan pasien dapat beraktivitas seperti biasa, pasien biasa menyapu
dan menanak nasi, hanya saja pasien jarang keluar rumah.
Peningkatan:
 Hiperkinesia, hiperaktifitas
 Gagap
  Stereotipi
 Gaduh gelisah
 Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif

Jelaskan:
Pasien tampak menunjukkan aktivitas rumah seperti biasa, tidak tremor saat diajak
bersalaman dan tidak menunjukkan ekspresi kegelisahan.

Masalah/Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera
 Kerusakan mobilitas fisik
 Perilaku kekerasan
 Defisit aktivitas deversional/hiburan
 Intoleransi aktivitas
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan........

4. Alam Perasaan
 Sedih
 Gembira berlebihan
 Putus asa
 Khawatir
 Ketakutan

Jelaskan :
Pasien mengatakan sering merasa khawatir apabila keluarga sedang bepergian keluar
rumah
Masalah Keperawatan : -

5. Afek
 Datar
  Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan :
Pasien sering menunjukkan raut sedih saat mengingat dirinya yang sempat dirawat di
Rumah Sakit Jiwa dan saat dirinya mengatakan dirinya serig terbawa pikiran tentang
masalah yang sedang dihadapinya.

Masalah Keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif
 Defensif
 Mudah tersinggung
 Curiga

Jelaskan :

Pasien cukup kooperatif saat diwawancara. Pasien dapat bercerita apa yang
dirasakan dan mampu menjawab ketika ditanya.

Masalah Keperawatan : -

7. Persepsi Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu

Jelaskan :

Pasien mengatakan dirinya selama ini tidak pernah mendengar ataupun mencium
aroma asing yang dapat mengganggunya.

Masalah Keperawatan : -

8. Proses pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas
  Blocking
 Pengulangan pembicaraan/ perseverasi

Jelaskan :
Pasien tampak menceritakan apa yang dirasakan saat sakit dan apa yang dirasakan
pasien saat ini.

Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Idea yang terkait
 Hipokondria
 Pikiran magic

Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip pikir
 Kebesaran
 Siar piker
 Curiga
 Kontrol pikir

Jelaskan :
Pasien mengatakan dirinya memiliki kekhawatiran berlebihan jika berada di luar
rumah. Pasien mengatakan sebelum dirawat di Rmah Sakit Jiwa dirinya bahkan
khawatir dengan seluruh keluarga jika sedang tidak berada di rumah. Namun pasien
mengatakan sekarang sudah tidak sekhawatir dulu, sehingga ia hanya tidak keluar
rumah agar rasa khawatir itu tidak muncul.
Masalah Keperawatan :
Waham (curiga)

10. Tingkat Kesadaran

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi
 Waktu
 Tempat
  Orang

Jelaskan :
Pasien tampak tenang dan tidak menunjukkan ekspresi kebingngan saat ditanya
tentang penyakit dan keadaannya saat ini.
Masalah keperawatan : -

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini
 Gangguan daya ingat jangkal pendek
 Konfabulasi

Jelaskan :
Pasien masih dapat menjelaskan kejadian yang telah terjadi selama 2 bulan terakhir

Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Tingkat konsentrasi pasien baik dan tidak mudah dialihkan.
Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien dapat mengambil keputusan sendiri untuk mengurangi dan mengatasi
kecemasannya.
Masalah Keperawatan ; -

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
 Jelaskan :
Pasien mengatakan dirinya sudah sembuh dari penyakitnya, sehingga dirinya sudah
tidak perlu control lagi ke Rumah Sakit Jiwa.
Masalah Keperawatan :
Mengingkari penyakit

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantuan total

2. Defekasi/berkemih
 Bantuan minimal
 Bantuan total

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal
 Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama :…………………..s.d………………
 Tidur malam lama : 23.00 WITA s.d. 07.00 WITA
 Aktivitas sebelum/setelah tidur :…………………..s.d………………
6. Penggunaan Obat
□ Bantuan minimal
□ Bantuan Total

7. Pemliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem Pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci Pakaian
Mengatur Keuangan
 9. Aktivitas diluar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Masalah Keperawatan : -

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF
□ Bicara dengan orang lain
□ Mamu menyelesaikan masalah
□ Teknik relokasi
□ Aktivitas konstruktif
□ Olah raga
□ Lainnya

MALADAPTIF
□ Minum alkohol
□ Reaksi lambat
□ Reaksi berlebih
□ Bekerja berlebihan
□ Menghindar
□ Mencederai diri
□ Lainnya

Jelaskan :
Pasien mengatakan bila ia ada masalah atau keresahan yang dirasakan, ia akan
berbicara dengan anaknya dan menantunya. Keluarga mengatakan bahwa bila pasien
mengatakan keresahannya, maka ia akan lebih diam dan tidak mau keluar rumah.
Masalah Keperawatan :
Ketidakmampuan koping keluarga.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

□ Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan :
..............................................................................................................................
....................
□ Masalah berhubungan dengan lingkungan
Uraikan :
..............................................................................................................................
...................
 □ Masalah dengan pekerjaan
Uraikan :
..............................................................................................................................
....................
□ Masalah dengan perumahan
Uraikan :
..............................................................................................................................
...................
□ Masalah dengan ekonomi
Uraikan :

□ Masalah lainnya
Uraikan :

Masalah keperawatan :

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa
 Factor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya :

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik
Skizofrenia (waham)
2. Terapi medik
 -

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakmampuan koping keluarga
2. Waham (curiga)

XII. POHON MASALAH

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakmampuan koping keluarga
2. Waham (curiga)

Mahasiswa yang mengkaji

Gusti Ayu Putu Briliani
NIM : P07120215067