FORM STATUS KLINIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

ASSESSMENT
I. Identitas Pasien
a. Nama : KT. S
b. Umur : 71 tahun
c. Alamat : Banyuning, singaraja
d. Pekerjaan : petani
II. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan Utama (KU)
Pasien mengeluh nyeri pinggang yang menjalar hingga kedua lipatan paha

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

 Lokasi : Pertengahan daerah lumbal hingga belakang paha di kedua

tungkai
 Onset : nyeri dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
 Faktor memperberat : duduk lama, berdiri lama. Saat fleksi dan
ekstensi
 Faktor memperingan : saat tiduran
 Gejalapenyerta : kaku pada pinggang

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta

Riwayat batu ginjal +

Jantung +
Hipertensi –
DM –
Riwayat trauma -

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sudah tidak bekerja

III. Pemeriksaan Objektif

a. Vital Sign
Absolut Tambahan*
HR : 80x/Min Saturasi Oksien : 100 %
RR : 20x/Min
BP : 120/60 mmHg
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Suhu : 36,50Celcius

b. Pemeriksaan Per-Kompetensi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis - Pasien tampak hiperlordosis ketika berdiri
Inspeksi Dinamis - Tidak terdapat kelainan saat berjalan
Palpasi - Spasme otot paralumbal type muscle twisting,
nyeri +,
Auskultasi Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Pemeriksaan Hasil
Aktif - Gerakan lumbal ekstensi nyeri +, tidak full ROM
Pasif - Gerakan lumbal ekstensi nyeri +, tidak full ROM
Isometrik Tidak bisa dilakukan

Test Spesifik
Test Spesifik Hasil
-Step up step Terdapat step down pada L5
down
-Segmental Stabilisasu unstabil pada lumbal
stabilitation test

Diagnosis Banding
Diagnnosis Test Spesifik Hasil
Banding
Spondylosis  Stork-  Negatif
lumbal standing test  Negatif
 Quadrand
test
HNP  Valsava  Negatif
manuver
 Negatif
 SLR
 Negatif
 Slump test
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Pengukuran
Pengukuran Alat Ukur Hasil
-Nyeri VAS Nyeri diam 1
Nyeri gerak 3
Nyeri tekan 4
-Spasme otot Verbal 4 Moderate
Descriptor
Scale
-rom goneometer S : 30-0-35
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

c. Algoritma Pemeriksaan

MRI

*Gambarkan algoritme pemeriksaan

 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

IV. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Kesan Keterangan
Pemeriksaan
X-Ray -
CT-Scan -
MRI -
Laboratorium -
Dll* -

DIAGNOSIS
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)

Body structure impairment:

Discus degenerated
Facet joint lysis/lysthesis
Muscle spasme
Body function impairment:
Hipermobilitas
Nyeri
Instabilitas sendi

II. Activity Limitation

Tidak bisa duduk lama

Tidak kuat berdiri lama
Tidak bisa mengangkat beban berat

III. Participation of Restriction

Bekerja
Olahraga

IV. Contextual Factor

a. Personal Factor
Motivasi untuk sembuh
Jeniskelamin : Laki-laki
Umur : 71 tahun

b. Environmental Factor
Fasilitator :tempat tidur
Barrier :pekerjaan sebagai petani
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Diagnosis Fisioterapi

Adanya gangguan aktifitas fungsional karena Nyeri dan instabilitas sendi akibat
anterior translasi corpus vertebra

PROGNOSIS
I. Quo ad vitam
Dubia ad bonam

II. Quo ad sanam

Dubia ad bonam

III. Quo ad cosmeticam

Bonam

IV. Quo ad fungsionam

Dubia ad bonam

PLANNING
I. Jangka Pendek
- Meningkatkan stabilisasi lumbal
- Menurunkan nyeri
- Menurunkan spasme otot
- Meningkatkan ROM lumbal
II. Jangka Pendek
- Memperbaiki postur
- Mengoptimalkan aktivitas gerak fungsional

III. Clinical Reasoning

Clinical
Reasoning Target
Infra red Apabila diberikan mild heating, maka pengurangan rasa nyeri
disebabkan oleh adanya efek sedative pada superficial nerve
ending (ujung-ujung syaraf sensoris superfisial) dan apabila
diberikan stronger heating, maka akan terjadi counter irritation
yang akan menimbulkan pengurangan rasa nyeri.
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Tens TENS yang diaplikasikan dengan intensitas komfortabel akan

mengaktivasi serabut saraf tipe Aά dan Aβ yang selanjutnya
memfasilitasi interneuron substansia gelatinosa sehingga nyeri
akan diblokir oleh stimulasi listrik lewat penutupan gerbang
yang berakibat terhentinya masukan afferent diameter kecil.

William flexion Latihan memberikan peningkatan tekanan pada intra-abdomen

xercise yang dilakukan secara simultan oleh adanya kontraksi diafragma
dan otot- otot dasar panggul atau perut otot, melalui beban yang
dipengaruhi otot-otot co-kontraksi ekstensor dan otot fleksor
lumbal dan produksi gerakan otot-otot superficial lumbal dan hip
untuk melawan gerakan yang tidak stabil selama kegiatan
fungsional. Yang menyatakan bahwa apabila terjadi peningkatan
tekanan yang berasal dari dasar panggul, diafragma dan
transverses abdominis maka akan meningkatkan tekanan intra-
abdominal yang berpotensi menstabilkan tulang belakang.
Aktivitas sinergis ini akan memberikan tekanan ekstensor pada
tulang belakang sehingga otot dinding perut berkontraksi dan
memberikan penekanan pada dasar panggul dan kemudian
diafragma akan ditopang oleh peningkatan tekanan intra-
abdominal yang akan menghasilkan stabilitas pada tulang
belakang.

Contract Relax Otot para vertebra yang spasme dengan tipe twisting akan diulur
Stretching dengan intervensi contrac relax stretching. Mekanisme
pengurangan nyeri dengan Contract relax stretching yaitu dengan
Adanya muscle spindle dan golgi tendon dalam pemanjangan
dan ketegangan pada otot. Fungsi utama dari muscle spindle
yaitu untuk memonitor kecepatan dan durasi stretching pada
sebuah otot melalui aksi reflek yang dimulai dengan sebuah
kontraksi kuat untuk menurunkan stretching yang terjadi. Sedang
kan golgi tendon organ berperan dalam mekanisme proteksi
untuk menginhibisi kontraksi otot dan memiliki trheshold yang
sangat rendah setelah otot berkontraksi. Threshold dari golgi
tendon organ akan meningkat saat otot dilakukan stretching
secara pasif

INTERVENSI
I. Tabel Intervensi
Intervensi Metode Pelaksanaan Dosis
Infra red 1. Posisikan pasien dalam keadaan tengkurap 8 menit
2. Berikan IR pada daerah pinggang
Tens 3. Posisikan pasien dalam keadaan tengkurap 8 menit
4. Penempatan elektroda yaitu pada titik nyeri di
daerah lumbal
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

William 1. Latihan I (pelvic tilting) Setiap gerkan

flexion Posisi pasien tidur terlentang dengan kedua knee di tahan 5-10
xercise fleksi & kaki datar diatas bed/lantai. Datarkan detik
punggung bawah melawan bed tanpa kedua tungkai
mendorong ke bawah. Kemudian pertahankan 5 – 10
detik.
2. Latihan II (single knee to chest)
Posisi pasien tidur terlentang dengan kedua knee
fleksi & kaki datar di atas bed/lantai. Secara perlahan
tarik knee kanan kearah shoulder & pertahankan 5 –
10 detik. Kemudian diulangi untuk knee kiri dan
pertahankan 5 - 10 detik.

3. Latihan III (double knee to chest)

Mulai dengan latihan sebelumnya (latihan II)
dengan posisi pasien yang sama. Tarik knee kanan ke
dada kemudian knee kiri ke dada dan pertahankan
kedua knee selama 5 – 10 detik. Dapat diikuti dengan
fleksi kepala/leher (relatif) kemudian turunkan secara
perlahan-lahan salah satu tungkai kemudian diikuti
dengan tungkai lainnya.

Contract 1. Posisi badan supine lying, Lutut pasien posisi 7 detik, sampai
Relax fleksi keduanya, Stabilisasi tangan di lutut dan nyeri menurun
Stretching dipantat, Terapis mendorong lutut ke arah anterior
dan pasien melawan arah tahanan.
2. Posisi pasien supine lying , lutut pasien posisi
fleksi keduanya, stabilisasi di lutut , terapis
mendorong ke anterior dan instruksikan pasien
untuk melawan tahanan dari terapis, lakukan
bergantian pada kaki yang lagi satu.

II. Edukasi
Edukasi
Memberikan penjelasan mengenai latihan yang diberikan kepada pasien dan keluarga
agar pasien dapat membantu memberikan latihan secara aman, aktif, dan mandiri

III. Home Program

Edukasi
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Lanjutkan latihan yang sudah diberikan secara rutin dengan bantuan oleh keluarga
yang sudah mendapatkan edukasi.

EVALUASI
Nyeri diam 0
Nyeri gerak 1
Nyeri tekan 3
K
e
t
:*Semua kolom dapat ditambah/dikurangi sesuai
kebutuhan
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS Lumbal
UDAYANA

Spondylolisthesis Constextual
factors

Anatomic impairment
Internal External
factors factors

Corpus Diskus Facet Ligamen Otot

 Fasilitator : tempat
Blockade Spasme tidur tidak rata
Penguluran
Mengalami pemipihan  Barrier : pekerjaan
dan ruptur
sebagai petani
Penyempitan foramen Penurunan
intervertebralis aktivasi otot
Trauma
Instabilitas
Muscle
Functional
imbalance
Radicular pain impairment
Mengalami pergeseran
kearah anterior
Hipermobility Activity Participation
Tidak kuat berdiri limitation restriction
lama

Nyeri
Tidak bisa duduk Bekerja
lama

Olahraga
Instabilitas Tidak bisa mengangkat
sendi beban berat