TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “K”

DENGAN GANGGUAN ALAM PERASAAN : KECEMASAN

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : K
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Informan : Tn. M
Tanggal Masuk RS : 7 Oktober 2014
Tanggal pengkajian : 8 Oktober 2014
Nomor registrasi : 00 57 83

II. ALASAN MASUK

Klien datang dengan keluhan nyeri pada perutnya, tidak mau makan kurang lebih
selama 2 minggu. BAB warna hitam dan sedikit-sedikit, BAK sedikit warna seperti teh.
Saat Pengkajian :
Klien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya. Klien mengatakan tidak
pernah menderita penyakit seperti yang dialaminya sekarang. Klien takut dengan
kondinya saat ini.
Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan : Kecemasan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1) Faktor perkembangan
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti ini
sebelumnya.
2) Faktor komunikasi dalam keluarga
Komunikasi antar anggota keluarga baik, saat mempunyai masalah, klien sering
menceritakannya kepada anggota keluarganya yang lain terutama istrinya.
3) Faktor psikologis
Klien termasuk tipe orang yang terbuka, dan tidak merasa dirinya tidak berharga
walaupun sudah memasuki usia lanjut.
4) Faktor genetik
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

FAKTOR PRESIPITASI
1) Faktor sosial budaya
Klien tidak mempunyai hambatan dengan sosial budayanya.
2 Faktor biokimia
Adanya rasa kawatir karena penyakitnya sekarang karena belum pernah mengalami
sama sekali sebelumnya.
3) Faktor psikologis
Adanya masalah yang tidak hilang-hilang. Dimana klien merasa cemas dengan
masalahnya

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital TD : 120 / 80 mmHg N : 80 x/mt S : 36,4o C P: 22x/mt
2. Ukur TB :168 cm BB: 59 kg (^) turun ( )naik
3. Keluhan Fisik (^) ya () tidak
Klien mengatakan nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu. Klien baru
merasakan mual dari kemarin. Mukosa bibir klien lembab. Bentuk bibir normal, rongga
mulut bersih. Klien mengatakan biasa gosok gigi 2x sehari. Klien merasa tidak enak pada
ulu hatinya,dan terasa berdebar-debar jantungnya. Klien mengatakan BAB 1x sehari
sedikit-sedikit dengan konsistensi lembek, berwarna hitam, dan bau khas feses.
Masalah Keperawatan : Gangguan rasa nyaman; mual

IV. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

Klien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Klien berumur 55 tahun. Klien sudah
menikah dan memiliki 3 orang anak. Klien tinggal serumah dengan istrinya (namun dalam
bagan tidak dijelaskan). Hubungan klien dengan keluarganya terjalin dengan erat dan
sangat baik. Orang yang terdekat dengan klien adalah istrinya.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Klien senang dengan keadaan tubuhnya dari rambut sampai ujung kaki. Klien juga
mengatakan tidak mempunyai bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas diri
Klien bekerja sebagai petani di sawahnya yang terletak di belakang rumahnya. Biasanya
klien menghabiskan waktu luangnya dengan bertani, menonton TV dan berbincang-
bincang dengan anak dan istrinya.
c. Peran diri
Klien berperan sebagai suami dan ayah bagi anak-anaknya. Klien mengatakan sudah
menjadi kakek mengurusi cucu-cucunya.
d. Ideal diri
Klien mengatakan bercita-cita untuk bisa menyekolahkan anaknya setinggi-tingginya.
Keempat anaknya sudah tamat SLTA dan sudah bekerja.
e. Harga diri
Klien merasa tidak ada masalah dalam berhubungan dengan keluarga dan orang lain.

3. Hubungan sosial
Klien memiliki orang yang berarti dalam kehidupannya yaitu istrinya. Klien berkata jika
ada masalah, klien akan menceritakan kepada istri dan anaknya pasti akan membantu
memecahkan masalah yang dialami klien. Klien suka mengikuti kegiatan gotong-royang
di daerah rumahnya.

4. Spiritual
Klien beragama Hindu dan yakin dengan adanya Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang Hyang
Widhi Wasa. Klien rajin sembahyang setiap hari dan selalu mengikuti upacara
keagamaan dirumah. Klien tidak mempunyai keyakinan yang berlebih terhadap agama
yang dianutnya.

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien berpenampilan rapi, pakaian yang digunakan sesuai dengan tempatnya. Rambut
klien tersisir rapi.
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan jelas dan menjawab pertanyaan yang diberikan dengan tepat,
selama proses wawancara klien berbicara mengenai satu topik dengan jelas.
3. Aktivitas motorik
Saat wawancara klien nampak tenang dalam berbicara, tidak ada gerakan yang
diulang-ulang ataupun gemetar. Namun saat membicarakan penyakitnya klien tampak
sedikit cemas
4. Alam perasaan
Klien tidak menunjukkan ekspresi yang berlebihan saat sedih maupun gembira. Klien
terlihat senang saat menceritakan pengalamannya yang menyenangkan.
5. Afek
Dari hasil observasi afek yang ditunjukkan klien sesuai dengan stimulus yang diberikan.
6. Interaksi selama wawancara
Selama proses wawancara, klien mau menjawab pertanyaan perawat. Kontak mata
klien bagus dan klien menatap wajah perawat saat wawancara dan mau menjawab
pertanyaan perawat dengan panjang lebar.
7. Persepsi
Klien mengatakan tidak pernah mengalami halusinasi.
8. Proses pikir
Selama wawancara, pembicaraan klien singkat dan tidak berbelit-belit, tidak diulang
berkali-kali, dan ada hubungannya antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dalam
satu topik.
9. Isi pikir
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan isi pikir.
10. Tingkat kesadaran
Klien menyadari bahwa dia sedang berada di rumahnya, klien juga sadar dan
mengenal dengan siapa dia berbicara dan lingkungannya. Tingkat kesadaran klien
terhadap waktu, orang dan tempat jelas.
11. Memori
Klien dapat mengingat peristiwa yang terjadi pada dirinya baik di masa lalu
maupun ini. Klien juga ingat ketika ditanyakan apakah tadi klien sudah
makan
atau belum. Klien tidak pernah mengalami gangguan daya ingat baik jangka
panjang maupun jangka pendek.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Selama wawancara, konsentrasi klien baik dan fokus terhadap apa yang
ditanyakan. Klien bersekolah hanya sampai tingkat SD, klien mampu untuk
menjawab hitungan sederhana.
13. Kemampuan penilaian
Saat diberikan pilihan seperti apakah klien mendahulukan kegiatan merapikan
tempat tidur atau menyapu. Klien memilih merapikan tempat tidur terlebih
dahulu
karena kata klien itu juga lebih mendesak.
14. Daya tilik diri
Klien mengetahui penyakit yang dideritanya.

VII. PERSIAPAN PULANG

1. Makan dan minum
Klien makan 3 kali sehari dengan porsi makan habis, jenis makanan nasi, sayur, lauk-
pauk, klien dapat makan tanpa bantuan.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah

2. BAB/BAK
Klien dapat BAB dan BAK sendiri di kamar mandi tanpa bantuan
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah
3. Mandi
Klien mandi secara mandiri, mandi 2x sehari. Klien mandi menggunakan sabun,
shampoo, dan juga sikat gigi.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah

4. Berpakaian/Berhias
Klien dapat mengganti pakaian secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Klien
menggunakan baju dengan benar.

5. Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan tidur nyanyak , namun terkadang klien terbangun karena diganggu
pasien lain.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah

6. Penggunaan Obat
Selama perawatan klien mendapat pengobatan secara teratur, obat diberikan oleh
perawat dan harus di tunggu untuk memastikan obatnya diminum oleh klien
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjut : (^) ya ( ) tidak
Perawatan pendukung : (^) ya ( ) tidak

8. Kegiatan di Dalam Rumah

Klien mengatakan ingin berkumpul dengan keluarga di rumah
Masalah keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah

9. Kegiatan di luar rumah

Klien mengatakan bila sudah pulang ingin bekerja.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Klien mengatakan setiap mempunyai masalah selalu menceritakannya kepada
keluarganya.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan Masalah

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan ingingin berkumpul dengan keluarga, ingin mengikuti kegiatan-
kegiatan sosial di daerah rumahnya. Klien mengatakan lebih nyaman di rumah daripada
di RS. Klien mengatakan perawat di RS baik dan tidak ada masalah
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah
 X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Klien mengatakan sudah mengetahui obat yang diminum, baik bentuk, warna, dan
manfaat obat tersebut. Klien menyebutkan ada 9 macam jumlah obat yang diminum.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan Masalah

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis klien adalah : CKD std IV + Dispepsia
Therapi obat:
-Baxima 2×1 -Letonal 2×1
-Ranitidine 3×1 -Hepamax 3×1
-Neurosanbe 1×1 -Tonar 2×1
-Zibac 2×1 -Opilac 3×1
-Sanmag 3×1

XII. ANALISA DATA

No DATA MASALAH

1. DS :

- Klien mengatakan merasa cemas dengan

keadaannya
Kecemasan
DO :

- Wajah klien tampak takut

- Klien tampak gelisah
2. DS :

- Klien mengatakan baru merasakan mual dari

kemarin
Gangguan rasa nyaman
- Klien mengeluh nyeri pada perutnya, tidak mau
makan kurang lebih selama 2 minggu.
DO :

- Klien tampak pucat

- BAB klien warna hitam dan sedikit-sedikit, BAK
sedikit warna seperti teh.
- Klien tampak hanya menghabiskan ½ porsi
makannya
3. DS :
 - Klien mengatakan takut akan kondisinya saat ini
DO :
Ketakutan
- Klien tampak gelisah dan berkeringat
- Wajah klien tampak ketakutan

XIII. DAFTAR MASALAH

1. Kecemasan
2. Ketakutan
3. Gangguan rasa nyaman
XIV. POHON MASALAH

XV. DAFTAR DIAGNOSA

a. Kecemasan
b. Ketakutan
c. Gangguan Rasa Nyaman

XVI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : K
Ruang : Cendrawasih

Hari/tgl/ No
jam Dx Tujuan Intervensi Rasional
Rabu, 8 1 1 TUM : Klien mampu Sp 1 Pembinaan
Oktober 2 mengurangi dan Bina hubungan saling percaya hubungan saling
2014 mengontrol dengan : percaya
kecemasannya. - Sapa klien dengan ramah merupakan
10.00 baik verbal maupun non dasar terjalinnya
WIB TUK : verbal komunikasi
1) Setelah diberikan - Perkenalkan diri dengan terbuka
askep selama 2 kali sopan. sehingga
pertemuan (tiap - Tanyakan nama lengkap klien meningkatkan
pertemuan 20 menit) dan nama panggilan yang rasa komunikasi
diharapkan klien membina disukai. klien.
hubungan saling percaya - Jelaskan tujuan pertemuan.
dengan KH : - Jujur dan menepati janji
- Wajah klien cerah dan - Tunjukkan sikap empati dan
tersenyum menerima klien apa adanya.
- Klien mau membalas
salam.
- Klien mau menyebutkan
nama sambil berjabat
tangan dan ada kontak
mata
- Klien bersedia
menceritakan perasaannya

TUK : - Adakan kontak sering dan Dapat

2) Klien dapat singkat secara bertahap. mengetahui
mengidentifikasi dan - Bantu klien untuk kapan klien
menggambarkan perasaan mengidentifikasi dan mengalami
tentang kecemasannya menggambarkan perasaan kecemasan.
dengan KH : yang mendasari Untuk
- Klien dapat menyebutkan kecemasannya. mengadopsi
waktu, isi, frekuensi - Kaitkan perilaku klien dengan koping yang
timbulnya kecemasan. perasaan tersebut baru, klien
- Klien dapat - Gunakan pertanyaan terbuka pertama kali
mengungkapkan beralih dari topik yang tidak harus
perasaannya terhadap mengancam ke isu konflik menyadari
kecemasannya. - Gunakan konfrontasi yang perasaan dan
suportif dengan bijaksana. mengatasi
TUK : 3) Klien dapat - Bantu klien menggambarkan penyangkalan
mengidentifikasi penyebab situasi dan interaksi yang yang disadari
kecemasannya dengan KE mendahului kecemasan. atau tidak
: - Tinjau penilaian terhadap disadari
- Klien dapat menceritakan stresor, nilai-nilai yang Mengetahui
penyebab kecemasan terancam dan cara konflik cara yang
- Klien dapat menyebutkan berkembang terbaik untuk
tindakan yang biasanya - Hubungkan pengalaman mengontrol
dilakukan untuk klien saat ini dengan kecemasan
mengendalikan pengalaman yang relevan
kecemasannya. dengan masa lalu.
- Klien dapat memilih cara - Identifikasi bersama klien
mengatasi kecemasannya. cara / tindakan yang dilakukan
jika terjadi kecemasan.
- Diskusikan cara baru untuk
memutus / mengontrol
timbulnya kecemasan

XVII. TINDAKAN KEPERAWATAN
No. IMPLEMENTASI
1. Kamis, 9 Oktober 2014 pukul 10.00 –
10.30
Data klien:
-Klien mengatakan merasa cemas
dengan keadaannya
-Saat berinteraksi klien merespon
perawar, ada kontak mata. Klien
tampak gelisah dengan kondisinya
Diagnosis Keperawatan :
Gangguan Psikososial : Kecemasan
Tindakan Keperawatan:
Klien :
 Membina hubungan saling percaya
 Membantu klien menggambarkan
situasi dan interaksi yang mendahului
kecemasan____________________
- Bantu klien dalam menilai
kembali nilai, sifat, dan arti
stresor pada saat yang tepat.
paraf EVALUASI tgl paraf
S: klien
perawat - “Saya sudah bisa mengontrol
Anes kecemasan saya”
O: Klien
- Mampu mengontrol
kecemasannya
- Wajah klien berseri
- kontak mata (+),
A: Klien mampu menyebutkan cara
mengontrol kecemasan
P: Klien melakukan cara berikutnya
untuk mengontrol kecemasan (2
kali dalam sehari tiap 20 menit)
 Diskusikan cara baru untuk memutus /
mengontrol timbulnya kecemasan