Fuas en General A Octubre 2017

CONTROL DE CRED DE O DIAS A 4 AÑOS CON 11 MESES Y 29 DIAS .
TOPE: 0-4 años

Según NT Minsa: ANEXO 1
-RN:7 y 15 días (02 controles)
4 --> De 0 a 28días FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
11 --> > = 29d y < 12m NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA CODIGO
6 --> > = 12m y < 24m
4 --> > = 2a y < 3a
210 16 XXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO
4 --> > = 3a y < 4a DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
4 --> > = 4a y < 5a EN CASO DE REALIZARSE
CODIGO RENAES DE LA IPRESS FUERA DEL NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION SI ES PACIENTE REFERIDO:
ESTABLECIMIENTO
5966 C.S. SAN FERNANDO REGISTRAR LOS DATOS
SOLICITADOS
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION REFERENCIA REALIZADA POR
CODIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA EN CASO DE SER PACIENTE

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REFERIDO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICADO CODIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRAS IAFAS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA / OTROS NUMERO INSTITUCION
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
2 SUBSIDIADO C/DNI
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA PEREZ 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran SOLORZANO
- VACIO SIN DNI PRIMERO NOMBRE E TEMPORAL OTROS NOMBRES
9 INDEPENDIENTE
JAIME R NRUS ALBERTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA
2563
FEMENINO DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA. FECHA DIA MES AÑO
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
DIA MES AÑO DE INGRESO
2 7 1 2 2 0 1 6
10 : 15 260000 001 DE ALTA
COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCION DIRECTA
X N° Autorizacion N° Autorizacion TRANSLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
REGISTRAR LAS VACUNAS DE
REFERIDO
ALTA CITA
x HOSPITALIZACION
EMERGENCIA CONULTA EXTERNA APOYO AL DX.
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ACUERDO CORTEA LA EDAD DE NIÑO
ADMINISTRATIVO.
OBLIGATORIO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
PATOLOGICO: (poner al menos un dx)
dependiendo SI ES ULTIMO SE REGISTRA EN EL CUADRO LA
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE Trastorno mental no especificado F99X
/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CONTROL CRED por Episodio depresivo no especificado F329 DOSIS CORRESPONDIENTE
GRUPO ETAREO. ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
Trastorno de ansiedad no especificado F419
VACUNAS N° DE DOSIS
Problemas relacionados al uso de alcohol Z721
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) Otros síndromes de maltrato T748 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
Violencia Física R456 DPT PAROTID ANTINEUMOC
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / JOVEN Y ADULTO
Problemas relacionados con el conflicto del rol social Z735
ADULTO MAYOR APO RUBEOLA ANTITETANICA
Problemas relacionados con habilidades sociales inadecuadas Z734
#
COMPLETAS PARA LA
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS SI / NO
EDAD
EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI X ADULTO MAYOR

SPR
DT ADULTO ( N° DOSIS ) VPH
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardio de Cordon CUANDO ESTA ENCONGENITA /

ENFER. TAMIZAJE DE SALUD PAT.
CONSEJERIA INTEGRAL PENTAVAL --------------------------
VERTICAL ( 2 a 3 min) SECUELA AL NACER
BLANCO SIGNIFICA MENTAL NOR. HVBAl marcar anexar
"NO" ficha GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST. GRUPO DE
IMC (kg/M2) LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9.
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P X R Z00.1 P D R

2 P D R P D R
3 P D R P D R
OTROS DIAGNOSTICOS (DE ACUERDO AL CASO, SE REGISTRARÁ SOLO UNO DE CADA GRUPO)
4 E43X P
Desnutrición Proteico calórica DSevera,RNo Especificada(Delgadez severa)P D R
5 P D
Z91.8 Historia personal de otros factores de Rriesgo, no clasificados en otra parte
P D
(Riesgo R
de desnutrición).
6 E440 P
Desnutrición Proteico calórica DModerada
R (Delgadez) P D R
7 E660 Obesidad debida a exceso

P de Calorías
D R(Sobrepeso) P D R
8
E669 Obesidad, No especificada
P D R P D R
E45X Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja)
9 E344 P D R P D R
Estatura alta Constitucional (Talla alta)
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
25647896 ROBERTO CARLOS GOMEZ BOLAÑOS 25789

RESPONSABLE DE LA ATENCION # ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
ENFERMERA /
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
Sello con datos del MEDICO
EESS FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
NOMBRES Y APELLIDOS : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Huella Digital del Asegurado o del Apoderado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI O CE DEL APODERADO : 88888888
ELABORADO POR : UNIDAD FUNCIONAL DE SEGUROS Y MICROREDES RED LEM

PRES: PRESCRITO ENTR: ENTREGADO DX: DIAGNOSTICO IND: INDICADO EJE: EJECUTADO/ENTREGADO RES: RESULTADO
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRESENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRESENTRDx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RES
91 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 3536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 3519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 3552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
8008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 3576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 3595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82465 COLESTEROL
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 3703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82565 CREATININA
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 3708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg/ml x 2ml 3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 3713 FUROSEMIDA TAB 40mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
807 AMOXICILINA TAB 250 mg 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947 GLUCOSA BASAL
808 AMOXICILINA TAB 500 mg 3747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 87207 GOTA GRUESA
725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 3787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
947 AZITROMICINA TAB 500mg 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
1009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250 ug/dosis 200 d 4291 LACTULOSA SOL 3,33G/5ml X 180ml 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 80076 PERFIL HEPATICO
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 80061 PERFIL LIPIDICO
1043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 4514 LORATADINA TAB 10 mg 86140 PROTEINA C REACTIVA
1053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
1203 BETAMETASONA CRM 50 mg/100 g 4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
1255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 4594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1,25gr (eq 500mg Calcio) 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
1522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 4696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 81099 SEDIMENTO URINARIO
1532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 4743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87177c TEST DE GRAHAM
1636 CEFALEXINA TAB 500 mg 4752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1 g 4794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
1841 CIPROFLOXACINO SOL OFT 3 mg/mL (0.3 %) x5ml 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
1846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 84478 TRIGLICERIDOS
1958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 84540 UREA EN ORINA
1964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 87087 UROCULTIVO
1973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g x 25gr 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
2003 CLONAZEPAN TAB 500 ug 5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IND EJE DX
2055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
2128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 5211 OXACILINA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
2132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 8140 OXIGENO MEDICINAL LTS 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
2149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76775 ECOGRAFIA RENAL
2319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 5281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
2354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 5309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70250 RX CRANEO F Y P (2p)
2654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
2642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 5551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73620 RX DE PIE (2 placas)
2724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 5586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
2752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 5588 PREDNISONA TAB 20 mg 71020 RX TORAX frontal y lateral
2755 DIAZEPAM TAB 5 mg 5590 PREDNISONA TAB 50 mg 73060 RX BRAZO (2 placas)
2788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml x 3ml 5658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
2830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5661 RANITIDINA TAB 300 mg PAP IND EJE DX
2836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 5731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
3018 DOXICICLINA TAB 100 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 88141 TOMA PAPANICOLAU
3078 ENALAPRIL TAB 10mg 2922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 26368 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) LABORATORIO-ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(>= 18 AÑOS) IND EJE Dx RES
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL (total)
3182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5873 SODIO CLORURO INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
3191 ERITROMICINA TAB 500 mg 5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 5986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 3515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 6232 TRAMADOL CLORHIDRATO INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx 80076 PERFIL HEPATICO
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) 65206 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES SI SE COLOCA INMUNIZACIÓN
99411 ESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ FIRMA Y SELLO DE LA
D1225 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL
APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL
ENFERMERA QUE BRINDA LA
D1204 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL
ATENCION
D1205 99255 EXAMEN BUCAL 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis)
MARCAR EL CPT
99209 ATENCION EN NUTRICION 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
CUANDO SE REALICE LA
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
59400
CONSEJERIA
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
87115 BACILOSCOPIA BK 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1 90782 INYECCION SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 88141.01 IVAA 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL FIRMA Y SELLO DEL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
9940106 CONSEJERIA EN ITS PERSONAL QUE BRINDA 59409 LA PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
9940107 CONSEJERIA EN TBC ATENCION 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 5873 SODIO CLORURO INY x 1L
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES AMP 2 g/100mL(2 %)x20ml
15852 DEBRIDAMIENTO CURACION QXQUEMADURA c/anest 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 Ml
TJ001 DESTARTRAJE 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg
58120 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
9938601 EXAMEN DE MAMAS D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE) 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
29448 EN CASO DE
GUANTES DESCARTABLES ADMINISTRAR
TALLA M
16570 VACUNAS
GUANTES QUIRURGICO REGISTRAR
TALLA 7 LAS
OD: OI: BO: 15047 JERINGAS UTILIZADAS
AGUJA DENTAL 30GX1
FIRMA 15779 CEPILLO NIÑO
ASEGURADO 31026 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g
FIRMA Y SELLO DE APODERADO X 15778 CEPILLO ADULTO
FARMACIA EN CASO DE 36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
ENTREGA DE INSUMOS APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
NOMBRES Y APELLIDOS XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 11555 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL NIÑO
Firma del responsable del procedimiento 17071 SONDA NASOGASTRICA Nº 8
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO XXXXXXXXX Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
o Apoderado 8054 CONDONES SIN NONOXINOL
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr, prematuro, con secuelas al nacer
0 - 1 año
ANEXO 1 TOPE :
AL DIA: 1 Se considera AÑO a
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
NUMERO DE FORMATO
MES: 5 partir de:
INSTITUCION EDUCATIVA CODIGO
AÑO : 18 Nacimiento
210 16 XXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. HASTA QUE EL NIÑO RECUPERE SU
SECCION TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
PESO PARA LA EDAD (SE CALCULA
EN CASO DE REALIZARSE ANUAL) Y LUEGO CONTINUARIA
CODIGO RENAES DE LA IPRESS FUERA DEL NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION CON 001 SI ES PACIENTE REFERIDO:
ESTABLECIMIENTO
SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
2 SUBSIDIADO C/DNI
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA PEREZ 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran SOLORZANO
- VACIO SIN DNI PRIMERO NOMBRE E TEMPORAL OTROS NOMBRES
9 INDEPENDIENTE
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA
2563
FEMENINO DE PARTO

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
2 7 1 2 2 0 1 6
10 : 15 260000 002 DE ALTA

ATENCION DIRECTA X N° Autorizacion N° Autorizacion TRANSLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CORTESIADMINISTRATIVO.
SE COLOCA VACUNA
ALTA CITA
x HOSPITALIZACION
CONTRA REFERIDO FALLECIDO
REGISTRAR EN EL CUADRO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A :
dependiendo SI ES ULTIMO PATOLOGICO: (poner al menos un dx) LA DOSIS
CODIGO RENAES DE LA IPRESS 3 Trastorno mental no especificado F99X N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CONTROL CRED por GRUPO CORRESPONDIENTE
Episodio depresivo no especificado F329
ETAREO. Trastorno de ansiedad no especificado F419
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) Otros síndromes de maltrato T748 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /

Violencia Física R456 DPT PAROTID ANTINEUMOC
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
#
COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. R.N PREMATURO

X TAP / EEDP o TEPSI X ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
X NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardio de Cordon ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE SALUD PAT.

VERTICAL ( 2 a 3 min) SECUELA AL NACER MENTAL NOR. AlHVBmarcar anexar
CUANDO ESTA EN
CONTROL BLANCO SIGNIFICA
N° FAMILIARES DE GEST. GRUPO DE ficha GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
PUERP (N°) "NO" / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION

2 P D R P D R
3 P D R P D R
OTROS DIAGNOSTICOS (DE ACUERDO AL CASO, SE REGISTRARÁ SOLO UNO DE CADA GRUPO)
4 E43X P
Desnutrición Proteico calórica D
Severa,RNo Especificada(Delgadez severa)P D R
5 P D
Z91.8 Historia personal de otros factores de Rriesgo, no clasificados en otra parte
P D
(Riesgo R
de desnutrición).
6 E440 P
Desnutrición Proteico calórica D
ModeradaR (Delgadez) P D R

P de Calorías
D R(Sobrepeso) P D R
8
P D R P D R
9 E344 P D R P D R
Estatura alta Constitucional (Talla alta)

ENFERMERA /
Sello con datos del MEDICO
EESS FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :

ATENCION
MARCAR EL CPT
59400
CONSEJERIA
29448 EN CASO DE
TALLA M
16570 VACUNAS
TALLA 7 LAS
AGUJA DENTAL 30GX1
FARMACIA EN CASO DE 36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
ENTREGA DE INSUMOS APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
CONSEJERIA NUTRICIONAL Se considera AÑO a
partir de:
Edad cumplida (mes de
DE 0 A 11 AÑOS TOPE:
ANEXO 1 DIA: 1 MES: 4
nacimiento)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA AÑO : 12
NUMERO DE FORMATO PCT CON
INSTITUCION ALGUN
EDUCATIVA CODIGO
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.

RIESGO SECCION TURNO
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION
5966 C.S. SAN FERNANDO

CODIGO DE LA OFERTA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
2 SUBSIDIADO C/DNI
PEREZ 3 SUBSIDIADO C/Carnet De SOLORZANO
PRIMERO NOMBRE Extran OTROS NOMBRES
E TEMPORAL
JAIME 9 INDEPENDIENTE ALBERTO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO /
2563
FEMENINO FECHA DE PARTO

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
DIA MES AÑO 260202 DE INGRESO
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 005 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
CONTRA REFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO.
dependiendo de la
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
última consejeria
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PATOLOGICO: (poner alVACUNAS
menos un dx)DOSIS
N° DE
Trastorno mental no especificado F99X
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) BCG Episodio depresivo no INFLUENZA
especificado F329 ANTIAMARILICA
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO DPT

Trastorno de ansiedad noPAROTID
especificado F419 ANTINEUMOC
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO MAYORES JOVEN
DE 5 Y ADULTO Problemas relacionados alRUBEOLA
uso de alcohol Z721
MAYOR APO ANTITETANICA
AÑOS Otros síndromes de maltrato T748
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
Violencia Física R456
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR Problemas relacionados con habilidades
DT ADULTOsociales inadecuadas
( N° DOSIS ) Z734 VPH
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

VERTICAL ( 2 a 3 min) SECUELA AL NACER MENTAL NOR. HVB
Al marcar
#
GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST. /
IMC (kg/M2) MAYORES DE 5 GRUPO DE
4.PRIVADO LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
AÑOS anexar ficha 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA DIETA (normal) P x R Z71.3 P D R
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS (patologico) P x R Z72.4 P D R

3 P D R P D R
4 CUALQUIER DX DE RIESGO EN P D R P D R
5 NUTRICION (del FUA 001) P D R P D R
99999999 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 99999

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
ELABORADO POR : OFICINA DE SEGUROS DE LA RED LIMA ESTE METROPOLITANA Y MICROREDES RED LEM
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL 85018 HEMOGLOBINA (HB)
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA OBLIGATORIO 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
FIRMA Y SELLO DEL
9940106 CONSEJERIA EN ITS 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
PERSONAL QUE BRINDA LA
9940107 CONSEJERIA EN TBC 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
ATENCION
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
OD: OI: BO: 15047 AGUJA DENTAL 30GX1
APODERADO X 15778 CEPILLO ADULTO
36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
SUPLEMENTOS DE MICRONUTRIENTES Se considera AÑO a partir
DE 0 A 4 AÑOS (59 MESES) de:
ANEXO 1 NO GRABA SI NO HAY MED/INS. Edad cumplida (mes de
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA: 1 MES: 1 AÑO : 12 nacimiento)
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA CODIGO
El tope será 13 sí la
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.
actividad Prematuro al
SECCION nacer y/o bajo peso al TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD nacer tienen como
condición "SI"

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
PEREZ 2 SUBSIDIADO C/DNI SOLORZANO

3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
PRIMERO NOMBRE E TEMPORAL OTROS NOMBRES
9 INDEPENDIENTE
JAIME R NRUS
ALBERTO
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
260202 HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 5
10 : 15 007 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACION
DEPENDIENDO DE LA
CODIGO RENAES DEULTIMA
LA IPRESSADMINISTRACION NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DE MICRONUTRIENTES PATOLOGICO: (poner al menos un dx)
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) Trastorno deBCG
ansiedad no especificadoINFLUENZA
F419 ANTIAMARILICA
Problemas relacionados
DPT al uso de alcoholPAROTID
Z721 ANTINEUMOC
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO JOVEN Y ADULTO Otros síndromes de maltrato T748
MAYOR APO RUBEOLA ANTITETANICA
COMPLETAS PARA LA
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRALProblemas relacionadosASAcon el conflicto del rol
ROTAVIRUS
social Z735 SI / NO
Problemas relacionados con habilidades sociales inadecuadas Z734 EDAD
EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR DT ADULTO ( N° DOSIS ) VPH
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER VACAM IPV OTRA VACUNA
UTERINA NUTRICIONAL SR
cuadros a marcar
CONTROL SOLON°en
FAMILIARES DE GEST. /
IMC (kg/M2)
Al marcar anexar
GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9.
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT.
digitación RIESGO HVB
ficha DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DX OBLIGATORIO DESCRIPCION
1 Otras medidas profiláxicas especificadas P X R Z29.8 P D R
2
LOS DIAGNOSTICOS REGISTRADOS EN EL P D R P D R
3 FUA TIENEN QUE SER CONGRUENTES CON P D R P D R
4 LA HISTORIA CLINICA P D R P D R
5 P D R P D R
999999999 ABCDEFGHIGKLLMNOPQRS 99999

RESPONSABLE DE LA ATENCION XX ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
SOLO LO ENTREGAN LOS
SOLO LO ENTREGAN LOS MÉDICOS, A PARTIR DE LOS
MÉDICOS, A PARTIR DE 4 MESES (GOTAS)
LOS 6 MESES (JARABE)
1846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 30 30 1 84478 TRIGLICERIDOS
99209 ATENCION EN NUTRICION REGISTRAR EN CASO DE 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL REALIZAR CONSEJERIA 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA NUTRICIONAL
59400 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90782 INYECCION SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
FIRMA Y SELLO DE 36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
FARMACIA APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
PROFILAXIS ANTIPARASITARIAS Se considera AÑO a partir
LLEVA MED/INS.
DE 2 A 14 AÑOS de:
AL DIA: 1
ANEXO 1 MES: 1 Edad cumplida (mes de
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA AÑO : 2 nacimiento)
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC. SECCION

El tope será de 2,
TURNO
pero con intervalo
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD de 6 meses

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
JAIME ALBERTO
R NRUS
2563 80

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES) HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 008 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CODIGO
ALTA EN RENAES DE LA IPRESS
LA 2DA NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
PROFILAXIS
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DPT PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) # MAYORES DE 5

EVALUACION INTEGRAL
AÑOS
ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
MAYORES DE 5
#
GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
IMC (kg/M2) AÑOS LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9.
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Otras medidas profiláxicas especificadas P X D R Z29.8 P D R

2 P D R P D R
3 LOS DIAGNOSTICOS REGISTRADOS EN EL P D R P D R
4 FUA TIENEN QUE SER CONGRUENTES CON P D R P D R
5 LA HISTORIA CLINICA P D R P D R

RESPONSABLE DE LA ATENCION # ESPECIALIDAD N° RNE XXXX EGRESADO XX
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO X
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml SOLO UNO DE ELLOS 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
AZITROMICINA
FF
FCO 200mg/5ml x 60ml
DEPENDIENDO CRITERIO
939 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI SOLO SE UTILIZA
4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 80061 PERFIL LIPIDICO
BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI ALBENDAZOL O
1043 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
FARMACIA
NOMBRES Y APELLIDOS XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 11555 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL NIÑO
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
ATENCION PRENATAL TOPE Se considera AÑO :
DIA: 1 Desde la primera atención
MES: 4 de gestante
DE 9 A 60 AÑOS ANEXO 1 AÑO : 13
FORMATO UNICO1er control- FUA
se realiza SOLO ACIDO FOLICO ANTES DE LAS 14
DE ATENCION SEMANAS
NUMERO DE FORMATO TAMIZAJE VIOLENCIA
INSTITUCION EDUCATIVA DESPUES DE LAS 14 SEMANAS 03513 CODIGO
SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO
210 16 XXXXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. menores de
SECCION 18 aÑos un testigo TURNO
EN CASO DE REALIZARSE
ESTABLECIMIENTO REGISTRAR LOS DATOS
SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA 2 SUBSIDIADO C/DNI
ERLUY 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
MATEOS
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA PROBABLE DE PARTO /
FECHA DE PARTO 0 5 1 1 2017 25635464
OBLIGATORIO
GESTANTE X FECHA DE FALLECIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 221601 009 DE ALTA

NATIMUERTO
PATOLOGICO: (poner al menos un dx) OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO Trastorno de ansiedad no especificado F419
ALTA CITA x HOSPITALIZACION
CONTRA REFERIDO
Problemas relacionados al uso de alcohol Z721 FALLECIDO
Otros síndromes de maltrato T748
SI ADMINISTRATIVO.
CORTE SE COLOCA VACUNA
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A : Violencia Física R456 LA DOSIS
CODIGO RENAES DE LA IPRESS Problemas
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE relacionados con el conflicto del rol social Z735
Problemas relacionados con habilidades sociales inadecuadas Z734 CORRESPONDIENTE
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / DPT PAROTID ANTINEUMOC

CPN (N°) # EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL
SOLO 1ER CONTROL ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
DENTRO DEL
EDAD GEST. # R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
I TRIMESTRE SPR
DT ADULTO ( N° DOSIS )
1 VPHVACUNA
TOPE
APGAR 1° 5°
x
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO: 3
UTERINA # BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL
VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

DIAGNOSTICOS: ANEXAR FICHA DE
CONTROL
Z.34.0 N° FAMILIARES DE GEST.
SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL ( 0Z34 culquiera
PUERP (N°)
obstetras)
es para todos
/ PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
# SOLO 1ER CONTROL
DENTRO DEL
GRUPO DE
TAMIZAJE
RIESGO HVB
Z34.8 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES I TRIMESTRE

DIAGNOSTICOS
Z35.9 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION(solo
ginecologo) seguido por otro dx INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZO NORMALES P X D R Z34.8 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R
99999999 MARIA ROSA ALVAREZ HERMOZA 99999

MEDICO /
OBSTETRA FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :
NOMBRES Y APELLIDOS :

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI O CE DEL APODERADO :

200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 30 30 1 3519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1 3552 ACIDO
FERROSO SULFATO
FOLICO ANTES DE LAS 14 TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
8008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 3576 FITOMENADIONA
SEMANAS. AMP 10 mg/mL x 1 mL 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 3595 DESPUES DE LAS 14 SEMANAS
FLUCONAZOL TAB 150 mg 82465 COLESTEROL
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03513 SULFATO FERROSO +
3703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82565 CREATININA
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml ACIDO FOLICO
3708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1,25gr (eq 500mg Calcio) 120 120 1 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
1532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg A 4743
PARTIR METOCLOPRAMIDA
DE LAS 20 CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87177c TEST DE GRAHAM
1636 CEFALEXINA TAB 500 mg 4752 METOCLOPRAMIDA
SEMANAS: CALCIO CLORHIDRATO TAB 10 mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1 g CARBONATO CON
4794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
1841 CIPROFLOXACINO SOL OFT 3 mg/mL (0.3 %) x5ml ACIDOMETRONIDAZOL
4805 FOLICO + TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
1846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg SULFATO
S0001 FERROSO
MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 84478 TRIGLICERIDOS
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 2 2 1 EN CASO SE REALIZE
13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS VACUNAS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) INFLUENZA NO requiere JERINGA
65206 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
SELLO Y FIRMA DEL DT REQUIERE JERINGA
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS PROFESIONAL QUE REALIZA D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
BACILOSCOPIA BK SELLO Y FIRMA DEL
87115 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1
PROFESIONAL QUE REALIZA
99403 90782 INYECCION SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml,EN CASO
aguja 21 GDE
x 1ADMINISTRAR
1/2"
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 11370
VACUNAS REGISTRAR LAS
JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
11368
JERINGAS UTILIZADAS
JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
NOMBRES Y APELLIDOS 11555 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL NIÑO
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
ATENCION PRENATAL CON PRUEBAS RAPIDAS
TOPE Se considera AÑO :
DE 9 A 60 AÑOS ANEXO 1 DIA: 1 Desde la primera atención
MES: 4
FORMATO UNICO1er control- FUA
DE ATENCION se realiza de gestante
NUMERO DE FORMATO TAMIZAJE VIOLENCIA AÑO : 13
SOLO ACIDO FOLICO ANTES DE LAS 14
210 16 XXXXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCION
SEMANAS
DESPUES DE LAS 14 SEMANAS 03513 TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO
EN CASO DE REALIZARSE menores de 18 aÑos un testigo
CODIGO RENAES DE LA IPRESS FUERA DEL NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION
ESTABLECIMIENTO
CODIGO DE LA OFERTA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REFERIDO SI ES PACIENTE REFERIDO:
REGISTRAR LOS DATOS
SOLICITADOS
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
ERLUY 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
MATEOS
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 5 1 1 2017 25635464
OBLIGATORIO

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 221601 009 DE ALTA

NATIMUERTO
PATOLOGICO: (poner al menos un dx) OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
x
ALTA CITA HOSPITALIZACION CONTRA REFERIDO
Problemas relacionados al uso de alcohol Z721 FALLECIDO
SI ADMINISTRATIVO.
Otros síndromes de maltrato T748 REGISTRAR EN EL CUADRO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A : Violencia Física R456 LA DOSIS
CODIGO RENAES DE LA IPRESS Problemas
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE relacionados con el conflicto del rol social Z735
Problemas relacionados con habilidades sociales inadecuadas Z734 CORRESPONDIENTE
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

CPN (N°) # EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL
SOLO 1ER CONTROL ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
DENTRO DEL
EDAD GEST. # R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
I TRIMESTRE SPR
DT ADULTO ( N° DOSIS )
1 VPHVACUNA
TOPE
APGAR 1° 5°
x
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO: 3
NUTRICIONAL
VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

DIAGNOSTICOS: ANEXAR FICHA DE
CONTROL
Z.34.0 N° FAMILIARES DE GEST.
SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL ( 0Z34 culquiera
PUERP (N°)
obstetras)
es para todos
/ PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
# SOLO 1ER CONTROL
DENTRO DEL
GRUPO DE
TAMIZAJE
RIESGO HVB
Z34.8 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES I TRIMESTRE

DIAGNOSTICOS
Z35.9 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION(solo
ginecologo) seguido por otro dx INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZO NORMALES P X D R Z34.8 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

MEDICO /
OBSTETRA FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :


3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1 3552 ACIDO
FERROSO SULFATO
FOLICO ANTES DE LAS 14 TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
8008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 3576 FITOMENADIONA
SEMANAS. AMP 10 mg/mL x 1 mL 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 3595 DESPUES DE LAS 14 SEMANAS
FLUCONAZOL TAB 150 mg 82465 COLESTEROL
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03513 SULFATO FERROSO +
3703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82565 CREATININA
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml ACIDO FOLICO
3708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1,25gr (eq 500mg Calcio) 120 120 1 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
1532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg A 4743
PARTIR METOCLOPRAMIDA
DE LAS 20 CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87177c TEST DE GRAHAM
1636 CEFALEXINA TAB 500 mg 4752 METOCLOPRAMIDA
SEMANAS: CALCIO CLORHIDRATO TAB 10 mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1 g CARBONATO CON
1841 CIPROFLOXACINO SOL OFT 3 mg/mL (0.3 %) x5ml ACIDOMETRONIDAZOL
4805 FOLICO + TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
1846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg SULFATO
S0001 FERROSO
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 2 2 1 EN CASO SE
13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS REALIZE VACUNAS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) INFLUENZA NO requiere
65206 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVALJERINGA 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
SELLO Y FIRMA DEL DT REQUIERE JERINGA
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS PROFESIONAL QUE REALIZA D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) SE REGISTRAN CUANDO LASLABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
PRUEBAS FUERON
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA REGISTRADAS DENTRO DE LA BASAL
82947 GLUCOSA
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS CONSULTA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 1 1 1
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis) 1 1 1
99209 ATENCION EN NUTRICION 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL SELLO Y FIRMA DEL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND
PROFESIONALEJE QUE DX
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" REALIZA
BACILOSCOPIA BK SELLO Y FIRMA DEL
87115 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1
99403 90782 INYECCION SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml,EN CASO
aguja 21 GDEx 1ADMINISTRAR
1/2"
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES
VACUNAS REGISTRAR LAS
JERINGAS UTILIZADAS
ATENCION PUERPERIO NORMAL
Se considera AÑO :
ANEXO 1 DE 9 A 60 AÑOS Desde la última fecha de
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA TOPE atención de parto ó
NUMERO DE FORMATO INSTITUCIONDIA: 1 MES:
EDUCATIVA 2 AÑO : 2 cesarea
CODIGO
210 16 XXXXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC.

PUERPERA HASTA 42 DIAS
SECCION TURNO
SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA EN CASO DE SER

PACIENTE REFERIDO
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

ERLUY 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran MATEOS
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 1 0 9 2017 OBLIGATORIO 2563

PUERPERA X DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 6 0 9 2 0 1 7
10 : 15 221601 010 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
CODIGO
AL 2DO RENAES DE LA IPRESS
CONTROL NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## OBLIGATORIO
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO PATOLOGICO: (poner al menosANTITETANICA
un dx)
ADULTO MAYOR APO RUBEOLA
COMPLETAS PARA LA
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
Episodio depresivo no especificado F329 SI / NO
EDAD
EDAD GEST. OBLIGATORIO EN EL R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR Problemas
DT ADULTO relacionados
( N° DOSIS ) al uso de alcohol Z721VPH
SPR Otros síndromes de maltrato T748
APGAR
1ER Y 2DO1° CONTROL5°
ALTURA
UTERINA # (si no se percibe BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV
OTRA VACUNA
PARTO colocar
Corte Tardio"0"
de Cordon ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE SALUD PAT. Problemas relacionados con habilidades sociales inadecuadas Z734
VERTICAL ( 2 a 3 min) SECUELA AL NACER MENTAL
X
NOR. HVB
ANEXAR FICHAGRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
#
CONTROL 1er CONTROL: A LOS 15 N° FAMILIARES DE GEST. GRUPO DE
PUERP (N°) DIAS DESPUES DEL PARTO / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
DE TAMIZAJE DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA P XD R Z39.2 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

MEDICO /
FIRMA
OBSTETRA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :


3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1 3552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 58300 SELLO
INSERCIÓN O REMOCIÓN
Y FIRMA DEL DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
87115 BACILOSCOPIA BK 90784 INYECCIONQUE
PROFESIONAL INTRAVENOSA
REALIZA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
EN EL SEGUNDO CONTROL, SE COLOCA : 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
SE ENTREGÓ ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO EN EL PRIMER CONTROL 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
ASEGURADO X 31026 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g
APODERADO 15778 CEPILLO ADULTO
EXAMEN DE LABORATORIO GESTANTE Se considera AÑO :
DE 9 A 60 AÑOS Desde la primera
ANEXO 1 TOPE
atención de gestante
DIA: 1 MES: 1 AÑO : 2
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DEBE REGISTRARSE EL RESULTADO
NUMERO DE FORMATO DE HEMOGLOBINA
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO

0999999 C.S. SANTA CLARA

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
ERLUY 2 SUBSIDIADO C/DNI MATEOS

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 5 1 0 2016 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
1 2 0 2 2 0 1 6
10 : 15 150100 011 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
SIEMPRE CITADO DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
REFERIDO

PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. # OBLIGATORIO R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORATORIO OBLIGATORIO P X R Z01.7 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

REGISTRAR
RESULTAD
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) O DE HB
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 1 1 1
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL ó Perfil Prenatal 85018 HEMOGLOBINA (HB) 1 1 1 ##
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 1 1 1
(incluye rubeola) +
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis) 1 1 1
99209 ATENCION EN NUTRICION 90780 INFUSION INTRAVENOSA
Grupo Sanguíneo y 80055 PERFIL PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 11975 IMPLANTES Factor PARTO VAGINAL IND EJE DX
LABORATORIO APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO | Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
Exámenes de ecografía obstétrica
Se considera AÑO :
9 AÑOS A 60 AÑOS Desde la primera
ANEXO 1 TOPE atención de gestante
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA 1 MES 1 AÑO 3


CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

PRIMERO NOMBRE OTROS NOMBRES
E TEMPORAL
LUCIA 9 INDEPENDIENTE ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 5 0 2 2016 2563
GESTANTE
X FECHA DE FALLECIMIENTO
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 080900 013 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION


COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. ## OBLIGATORIO R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 PESQUISA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACION DX OBLIGATORIO P XD R Z36.9 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

2128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 5211 OXACILINA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 1 1 1
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)OTRO PROCEDIMIENTO QUE 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
9938601 EXAMEN DE MAMAS PUEDE REGISTRARSE D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE) Marcar solo uno de ellos 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
76811 Ultrasonido de útero grávido y evaluación fetal 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
FIRMA Y SELLO DEL 36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
PROFESIONAL QUE ATENDIÓ APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
Se considera AÑO :
DE 9 A 60 AÑOS TOPE Año calendario
TAMBIEN PUEDE SER REALIZADO A ANEXO 1 DIA 1 MES 1 AÑO : 6
GESTANTES Y PUERPERAS FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA


CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 221601 015 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
SIEMPRE CITADO
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION

PESO (Kg) TALLA ( cm ) P.A ( mmHg ) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO P X R Z32.0 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

1009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250 ug/dosis 200 d 4291 LACTULOSA SE REGISTRA
SOL 3,33G/5ml X 180ml SOLO EL 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20PROCEDIMIENTO
mg+10 ug/mLx1.8 QUE
mL SE 80076 PERFIL HEPATICO
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2 g/100 REALICE
mL(2 "SÓLO
%)x20 mLUNO" 80061 PERFIL LIPIDICO
1043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON 1 1 1
58120 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico
OTROS EXAMENES QUE 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL
SE REALIZAN, MARCAR
EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE)
SOLO UNO
69200 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
84702 Gonadotropina coriónica (HCG); cuantitativa 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
FIRMA Y SELLO DEL
PROFESIONAL QUE ATENDIÓ 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
APODERADO
ESTIMULACION TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES
DE 0 A 3 AÑOS (36 MESES)
ANEXO 1 Rango de Edad
NUMERO DE FORMATO 1- > < 28 días (0 días a 27 dias) CODIGO
INSTITUCION EDUCATIVA
1 -> 1º mes (28 días a 59 días)
210 999999999
16
INIC. PRIM. SEC. SECCION 1 -> 2º mes (60 días a 119 días) TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD 1 -> 4º mes (120 días a 179 días)
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 1 -> 6º mes (180 días a 209 días)
1 -> 7º mes (210 días a 269 días)
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION
1 -> 9º mes (270 días a 364 días)
REFERENCIA REALIZADA POR
CODIGO DE LA OFERTA
1 -> 12º mes (365 días a 449 días)
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
1 -> 15º mes (450 días a 539 días) N° HOJA DE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA 1 -> 18º mes (540 días a 629 días)
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA 1 -> 21º mes (630 días a 719 días)
DEL ASEGURADO / USUARIO 1 -> 24º mes (720 días a 899 días)
IDENTIFICADO CODIGO DEL ASEGURADO SIS 1 ->
ASEGURADO 30º mes
DE OTRAS IAFAS (900 días a 1079 días)
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA / OTROS NUMERO INSTITUCION 1 -> 36 º mes (1080 días a 1095 días)
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 016 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
dependiendo CRITERIO


COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS. P X R Z762 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 1 1 1 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
FIRMA Y SELLO DEL APODERADO X 15778 CEPILLO ADULTO
PROFESIONAL QUE 36203 PASTA DENTÍFRICA CON FLUOR 1000-1500 ppm 90 g
ATENDIO APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO XXXXXXXXXXXXXX Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
ATENCION INTEGRAL ADOLESCENTE
DE 12 A 17 AÑOS ANEXO 1 TOPE Se considera AÑO a partir
DIA: 1 de:
MES: 1 Edad cumplida (mes de
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA
AÑO : 3 nacimiento) CODIGO
210 16 XXXXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO
SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA PACIENTE REFERIDO
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

ERLUY 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran MATEOS
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 224600 017 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
x
REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACION CONTRA REFERIDO FALLECIDO CORTESIADMINISTRATIVO.
SE COLOCA VACUNA
dependiendo LA DOSIS
CRITERIO CORRESPONDIENTE
ADULTO MAYOR APO RUBEOLA ANTITETANICA 1
COMPLETAS PARA LA
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) ## OBLIGATORIO
EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
EDAD
SI / NO
EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR DT ADULTO ( N° DOSIS
PATOLOGICO: )
(poner VPH
al menos un dx)
SPR
APGAR 1° 5° Trastorno mental no especificado F99X
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER VACAM Episodio IPV
depresivo no especificadoOTRA F329 VACUNA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon
( 2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL x TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
PAT.
X
NOR. HVB
ProblemasPENTAVAL
relacionados al uso de alcohol
--------------------------
Z721
# AL MARCAR GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST. GRUPO DE Problemas relacionados con el conflicto del rol DEsocial Z735
IMC (kg/M2) LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9.
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. ANEXAR FICHA RIESGO HVB Problemas relacionados con habilidades DROGOsociales inadecuadas Z734
DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Exámen del estado de desarrollo del Adolescente P XD R Z00.3 P D R
2 P D R P D R
3 D P R P D R
OTROS DIAGNOSTICOS:(DE ACUERDO AL CASO, SE REGISTRARÁ SOLO UNO DE CADA GRUPO)
4 E43X P D R P D R
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada(Delgadez severa)
5 Z91.8 Historia personal de Potros factores
D R P D
de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo deRdesnutrición).
N° DE DNI E440NOMBRE DEL RESPONSABLE
Desnutrición DE LAcalórica
Proteico ATENCIONModerada (Delgadez) N° DE COLEGIATURA
99999999 ROBERTO CARLOS GOMEZ BOLAÑOS E660 Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) ########
RESPONSABLE DE LA ATENCION # ESPECIALIDAD
E45X
N° RNE
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja)
EGRESADO
ENFERMERA, E344 Estatura alta Constitucional (Talla alta)

1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGOMEDICO, - 6. ENFERMERA
5. OBSTETRIZ 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
OBSTETRA (si es especializada y
responsable del programa)
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :

3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 24 24 1 3552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
SE INDICA 2 TAB A LA SEMANA POR UN
PERIODO DE 3 MESES CONSECUTIVOS
(1 SOLA VEZ AL AÑO)
903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 1 XXX
939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO SELLO Y FIRMA
DEL PROFESIONAL
QUE REALIZA
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 1 1 1 13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
SI SE REALIZA: FIRMA DEL
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES PROFESIONAL QUE REALIZA 99411
LA ESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ INMUNIZACION 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL SI SE REALIZA, SELLO Y FIRMA94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
9940106 CONSEJERIA EN ITS DEL PROFESIONAL QUE 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
9940107 CONSEJERIA EN TBC REALIZA LA CONSEJERIA 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE) 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 1 1 1
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" INSUMO EN CASO
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" DE INMUNIZACION
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO XXXXXXXXXXXXXXX Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
SALUD REPRODUCTIVA
DE 9 A 60 AÑOS Se considera AÑO :
Año calendario
ANEXO 1 TOPE
NUMERO DE FORMATO
LO PUEDE REALIZAR CUALQUIER
PROFESIONAL CAPACITADO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 0 5 0 2 2016 2563

PUERPERA X DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 261001 018 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
A PARTIR DE LOS N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
18 AÑOS

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
X
NOR. HVB
#
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción Diagnóstico obligatorio Z300
1 P XD R P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
TODOS LOS DX REGISTRADOS EN CASO DE ENTREGAR METODO COLOCAR EL 2DO DX: (SOLO UNO DE ELLOS)
4 P D R P D R
DEBEN DE COLOCARSE EN LA Z301 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
5 HISTORIA P D R P D R
Z305 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
6 P
Z304 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)D R P D R
99999999 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Z309 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera) 99999
RESPONSABLE DE LA ATENCION # Z308 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia,
ESPECIALIDAD implantes)
N° RNE EGRESADO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

REGRESAR
2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg INSUMOS Y PROCEDIMIENTOS DE ACUERDO
20036 SALES AL METODO
DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 88141 TOMA PAPANICOLAU
3078 ENALAPRIL TAB 10mg OBLIGATORIO: CONSEJERIA PPFF (TODOS)
2922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
ERGOMETRINA MALEATO INYECTABLE:
AMP 200 ug/mL x 1 mL
3139 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL (total)
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. Ó 4594 MEDROXIPROGESTERONA
3182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x5873
1 1/2"SODIO CLORURO INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
3191 ERITROMICINA TAB 500 mg 90782 INYECCION SC O IM 5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mgHORMONAL: 3515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST.
INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
BARRERA:
8054 CONDONES SIN NONOXINOL (IND 30)
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) INTRAUTERINO: 65206 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓND7180 DE DIUEXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ IMPLANTE: 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL
11975 IMPLANTES SOLO SIS
VENDA ELASTICA, LIDOCAINA S/EP
87115 BACILOSCOPIA BK OBLIGATORIO 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 1 88141.01 IVAA 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES EN CASO DE UTILIZAR 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
SE ENTREGÓ INSUMOS POR ESTRATEGIA INSUMOS POR ESTRATEGIA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
DETECCION TRANSTORNO AGUDEZA VISUAL Se considera AÑO a partir
DE 0 A 17 AÑOS de:
ANEXO 1 TOPE Edad cumplida (mes de
DIA: 1 MES: 1 AÑO : 1 nacimiento)
LO PUEDE REALIZAR CUALQUIER CODIGO
PROFESIONAL CAPACITADO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO


R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 019 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA X CITA HOSPITALIZACION


COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P X
D R Z01.0 P D R
2 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL EN AMBOS OJOS XP D R H54.3 P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

REGRESAR
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 1 1 1 INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
SI USA LENTES AQUÍ SE
29448 GUANTES COLOCA TALLA M
DESCARTABLES
MEDIDA CON
16570 CORRECTORES
GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
OD: ## OI: ## BO: ## 15047 AGUJA DENTAL 30GX1
FIRMA Y SELLO DEL APODERADO 15778 CEPILLO ADULTO
SALUD BUCAL Se considera AÑO a partir
TOPE de:
ANEXO 1 DIA: 1 MES: 1 AÑO : 2 Edad cumplida (mes de
PROCEDIMIENTO APOYO DX nacimiento)
NUMERO DE FORMATO ANEXAR
INSTITUCION FICHA DE EX
EDUCATIVA CODIGO
210 16 999999999 ODONTOESTOMATOLOGICO.

INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
DIA MES AÑO HOSPITALIZACION DE INGRESO
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 260204 020 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CODIGO RENAES
dependiendo DE LA IPRESS
CRITERIO NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. ## SI ES GESTANTE R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

CONTROL N° FAMILIARES DE GEST. / GRUPO DE
IMC (kg/M2) 4.PRIVADO LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Exámen Odontoestomatológico DX OBLIGATORIO

TODOS LOS DX REGISTRADOSP X D R Z012 P D R
2 CARIES LIMITADA AL ESMALTE DEBEN DE COLOCARSE EN LAP X D R K020 P D R
3 CARIES DE LA DENTINA SE PUEDE REGISTRAR OTROS HISTORIA P X D R K02.1 P D R
4 V
5
DX RELACIONADOS AL P
P
X D
D
R
R
K04.0 P
P
D
D
R
R
SERVICIO

RESPONSABLE DE LA ATENCION 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL 1 1 1 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 1 1 1 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
99209 ATENCION EN NUTRICION 90780 INFUSION INTRAVENOSA PROCEDIMIENTOS 80055 PERFIL PRENATAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 11975 IMPLANTES OBLIGATORIOS PARTO VAGINAL IND EJE DX
87115 BACILOSCOPIA BK 90784 INYECCION INTRAVENOSA
FIRMA Y SELLO DEL 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90782 INYECCION SC O IM PROFESIONAL 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
9938601 EXAMEN DE MAMAS TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA
EN CASO DE NO CONTAR
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
D9110
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE) 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml , agujaCON
25 G INSUMO
x1 SE
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) REGISTRARÁ:
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES IND
11370 JERINGA 5 ml, aguja 211GEJE 0 DX (que
x 1 1/2"
EN CASO DE UTILIZAR
corresponda)
SE ENTREGÓ INSUMOS POR ESTRATEGIA INSUMOS POR ESTRATEGIA
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 1 1 1
DE ACUERDO
11555 PELICULAARADIOGRAFICA
LA EDAD 15778 Cepillo de adullto
PERIAPICAL NIÑO
NOMBRES Y APELLIDOS
DELSONDA
17071 ASEGURADO
NASOGASTRICA Nº 8
no puede ser registrado
Firma del responsable del procedimiento
junto al 15779 cepillo
o Apoderado 8054 CONDONES SIN NONOXINOL niño
PREVENCION DE CARIES
Se considera AÑO a partir
TOPE de:
ANEXO 1 DIA: 1 MES: 4 AÑO : 17 Edad cumplida (mes de
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA 6 meses a más nacimiento)


CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
2 SUBSIDIADO C/DNI
ERLUY MATEOS
9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 260204 021 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO


COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. ## SI ES GESTANTE R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
TODOS LOS DX REGISTRADOS INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
DEBEN DE COLOCARSE EN LA TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
DX OBLIGATORIO
1 Otras medidas profiláxicas HISTORIA P X D R Z298 P D R
2 XXXXXXX (Registrar por lo menos el siguiente diagnóstico por servicio) P D R P D R
3 K020 Caries limitada al esmalte P D R P D R
4 K003 Dientes moteados P D R P D R
5 K050 Gingivitis Aguda P D R P D R
N° DE DNI K051 Gingivitis Crónica NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
99999999 K036 Depositos (acreaciones en los dientes)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 99999
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

REGRESAR
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug PROCEDIMIENTOS 6232 DE ACUERDO
TRAMADOLACLORHIDRATO
LA ATENCIÓN REALIZADA INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION D1120 Profilaxis dental 13302
niños EXTRACIÓN DE PUNTOS
( 1vcs/mes ) 2/año 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) D1110 Profilaxis dental 65206
adultosEXTRAC. CUERPO ( 1vcs/mes) 2/año
EXTRAÑO CONJUNTIVAL 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS D1225 Aplicación de barniz D7180 fluorado ( 3vcs/año
EXT. QUIRUR. DENTALES ) 3ra
(impactada, 6 meses
molar) a 5 LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES años 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ T5001 Destartraje (2vcs/año)
99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 82947 GLUCOSA BASAL
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL IN001 Inactivación con 96101Ionomeros ( 4vcs/año)
PRUEBAS PSICOLOGICAS 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL D1201 Aplicación de Flúor 99255gel incl.
EXAMENProfilax.
BUCAL ( 2vcs/año) > 6 años 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) D1203 Aplicación de Flúor 97782gel sin Profilax. DENTAL
FISIOTERAPIA ( 2vcs/año) > 6 años 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) D1351 Aplicación sellantes por dientes
10060 INCISION Y DRENAJE ( 4vcs/año ) > 2 años
de abscesos 86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis)
99209 ATENCION EN NUTRICION D9110 Técnicas de Restauración atraumática
90780 INFUSION INTRAVENOSA ( 4vcs/año ) > 2 años 80055 PERFIL PRENATAL
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES EN CASO DE UTILIZAR 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
SE ENTREGÓ INSUMOS POR ESTRATEGIA INSUMOS POR ESTRATEGIA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
TODAS LAS EDADES Se considera AÑO :
ANEXO 1 TOPE Año calendario
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA: 1 MES: 2 AÑO : 4
PROCEDIMIENTO APOYO DX. CODIGO
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.
ANEXAR FICHA DE EVALUACION DE
SECCION TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD TAMIZAJE

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO x x x x xxxx 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
2 7 0 2 2 0 1 6
10 : 15 260904 022 DE ALTA


Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CODIGO RENAESCRITERIO
dependiendo DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO

CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SI / NO
EDAD GEST. ## R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR

SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA
BAJO PESO AL NACER CONSEJERIA NUTRICIONAL VACAM IPV OTRA VACUNA
UTERINA SR
PARTO
VERTICAL
( 2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
X
PAT.
NOR.
PENTAVAL --------------------------
HVB

IMC (kg/M2) LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento
OBLIGATORIO
P D R Z13.3 X P D R
2 xxxxxxxxxx (Registrar por lo menos el siguiente diagnóstico por servicio)
3
P
P
D
D
R
R
XXXXXXXXX X P
P
D
D
R
R
4 P D R P D R
5 PATOLOGICO: (poner al menos un dx) P D R P D R
N° DE DNI NOMBRE
Trastorno mental no especificado F99XDEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
99999999 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Trastorno de ansiedad no especificado F419 99999
#
RESPONSABLE DE LA ATENCION ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
Problemas
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO relacionados6.con
5. OBSTETRIZ el conflicto7.TRABAJADOR
ENFERMERA del rol social SOCIAL
Z735 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

REGRESAR
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
DETECCION PRECOZ DE CANCER
Se considera AÑO :
DE 9 A 65 AÑOS TOPE Año calendario
ANEXO 1
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA LLEVA PROCEDIMIENTO
APOYO DX.

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 024 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
X
NOR. HVB

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
diagnóstico obligatorio
1 Examen Ginecológico General (De rutina) P X D R Z014 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

2836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 5731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 1 1 1
3018 DOXICICLINA TAB 100 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO 1 1 1
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU 1 1 1
2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L OBLIGATORIO 88141 TOMA PAPANICOLAU 1 1 1
3078 ENALAPRIL TAB 10mg 2922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm 1 1 1
SELLO Y FIRMA DEL
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20
PROFESIONAL mL REALIZA
QUE 82465 COLESTEROL (total)
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) EN CASO DE UTILIZAR 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES INSUMOS POR ESTRATEGIA, 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
SE ENTREGÓ INSUMOS POR ESTRATEGIA ESPECIFICAR CUALES SON 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
Atención inmediata al recién nacido
PUEDE INCLUIR 0 HORAS A 72 HORAS
OXIGENO:(8140) ANEXO 1 DIA:1 MES:1 AÑO 1
MIN: 0 MAX: 30000 FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA


CODIGO DE LA OFERTA

210 E 8875433 COD. ASEGURADO
ERLUY MATEOS
LUCIA O RN
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 4 0 3 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION IGUAL A LA FECHA

HORA DE ALTA UPS COD. PRESTA.
COD. PRESTACION(ES)
FECHA DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO DE INGRESO X X X X XXXXX
1 5 0 3 2 0 1 6
10 : 15 260000
050 DE ALTA 1 5 0 3 2016 FECHA DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA x CITA HOSPITALIZACION
VACUNA RN DENTRO
DE LAS 24 HRS
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM)

38 CRED N° PAB ( cm) X EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA # # BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

VERTICAL ( 2 a 3 min) SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL --------------------------
CONTROL
DATOS A MARCAR SOLO
N° FAMILIARES DE GEST. GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
PUERP (N°) EN DIGITACION
/ PUERP. CASA MAT. SI/NO RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 NACIDO VIVO UNICO P X R Z37.0 P D R
2 P D R P D R
3 SI NO SE REALIZA VACUNACIÓN POR POCO PESO O EDAD GESTACIONAL DE RN COLOCAR: P D R P D R
4 segundo diagnóstico del FUA es el código CIE 10 Z28.0 (Inmunización no realizada por P D R P D R
5 contraindicación) P D R P D R

RESPONSABLE DE LA ATENCION # ESPECIALIDAD N° RNE XXXXXX EGRESADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :
NOMBRES Y APELLIDOS : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI O CE DEL APODERADO : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
8008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 3576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 1 1 1 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 3703 FURAZOLIDONAOBLIGATORIO SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82565 CREATININA
807 AMOXICILINA TAB 250 mg 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947 OBLIGATORIO
GLUCOSA BASAL
725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 1 1 1
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 1 ##
APARTIR DE LAS 6
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 1 1 1 82947 GLUCOSA BASAL
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 2 2 1 13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS SELLO Y FIRMA DEL LABORATORIO - GESTANTE
97010 D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) IND EJE Dx RES
59400 ATENCION OBSTETRICA DEOBLIGATORIO
RUTINA 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1 90782 INYECCION SC O IM 1 1 1 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR IVAA
88141.01 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
SELLO Y FIRMA DEL SELLO Y FIRMA DEL
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm PROFESIONAL QUE 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
9940106 CONSEJERIA EN ITS 59409 PARTO VAGINAL solamente REALIZA 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
9938601 EXAMEN DE MAMAS D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 1 1 1
PROFILAXIS OCULAR 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
15287 BRAZALETE DE NIÑO CUALQUIERA DE 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M
15288 BRAZALETE DE NIÑA LOS DOS 1 1 1 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 4 4 1
OPCIONAL
Firma del responsable del procedimiento 17071 SONDA NASOGASTRICA Nº 8 1 1 1
y/o farmacia o laboratorio DNI O CE DEL APODERADO XXXXXXXXXXXXXXX Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL 1 1 1
DE 09 A 60 AÑOS
Atención de parto vaginal Se considera AÑO :
Desde la ultima fecha de
ANEXO 1 TOPE atención de parto ó
PUEDE INCLUIR cesarea
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA: 1 MES: 1 AÑO : 2
NUMERO DE FORMATO
OXIGENO (8140): Intervalo:
INSTITUCION 6 meses
EDUCATIVA CODIGO
MIN: 0 MAX: 30000

SI ES PACIENTE REFERIDO:
0999999 C.S. SANTA CLARA REGISTRAR LOS DATOS
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION REFERENCIA REALIZADA POR SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA
INTRAMURAL X AMBULATORIA CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA

EN CASO DE SER PACIENTE
XXXX XXXXXXXXX XXXXXXXX
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO Debe registrarse por lo menos un código de
APELLIDO PATERNO DNI/CNV en el FUA del Recien Nacido, No aplica
APELLIDO MATERNO
2 DNI
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA ERLUY 23 SUBSIDIADO C/DNI
Carne De Extranjerìa MATEOS en Aseguradas Semisubsidado y MYPES de
3E SUBSIDIADO
TEMPORAL C/Carnet De Extran zonas AUS y No AUS // O AFILIACION
- VACIO SIN DNI PRIMERO NOMBRE OTROS NOMBRES
E9 TEMPORAL
INDEPENDIENTE
9R INDEPENDIENTE
NRUS
TEMPORAL SI NO CUENTA CON NINGUNO DE LO
LUCIA R NRUS
ANAIS ANTERIOR
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 1 0 0 2 2016 2563
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 4 0 5 1986 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 2 2 0 1 6
10 : 15 241600 054 DE ALTA 1 2 0 2 2016
IGUAL A LA FECHA DE
ALTA CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA x CITA HOSPITALIZACION


COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. # APGAR 1° 5°

R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
ALTURA
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA
PARTO
VERTICAL x Corte Tardio de Cordon
( 2 a 3 min) x ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PENTAVAL --------------------------

PUERP (N°)
MARCAR SI SE / PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
REALIZA
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION P XD R O80.9 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb) FIRMA Y SELLO DEL
939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO PROFESIONAL LABORATORIO
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" # # 1
87115 BACILOSCOPIA BK 90784 INYECCION INTRAVENOSA 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" # # 1
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90782 INYECCION SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2" # # 1
CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR SELLO Y FIRMA DEL 1
99402 IVAA
88141.01 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 # #
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS # # 1
9940106 CONSEJERIA EN ITS 59409 PARTO VAGINAL solamente 1 1 1 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 # # 1
9940107 CONSEJERIA EN TBC 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 # # 1
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 5873 SODIO CLORURO INY x 1L # # 1
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES AMP 2 g/100mL(2 %)x20ml # # 1
15852 DEBRIDAMIENTO CURACION QXQUEMADURA c/anest 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL OBLIGATORIO 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 Ml # # 1
TJ001 DESTARTRAJE 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg # # 1
58120 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL # # 1
69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE) 97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL 11374 JERINGA 1ml ,LA CANTIDAD
aguja 25 G x 1 DE GUANTES NO
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja
DEBE21SER
G x 1MAYOR
1/2" A 8 PARES
CONSULTA EXTERNA
TODAS LAS
ANEXO 1 EDADES



CODIGO DE LA OFERTA

S

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS
ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 220000 056 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
EDAD GEST. # R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI

MAYORES DE
ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL
5 AÑOSVACAM IPV OTRA VACUNA
SR
#
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX P X R X000 P D R
2 ANEMIA (DESCARTE) X D R P D R
3 SOLO PARA LOS DX, P D R P D R
4 DIARREA VIRAL,RESFRIO COMUN,DOLOR P D R P D R
5 ABDOMINAL P D R P D R
N° DE DNI NOMBRE
NO ES OBLIGATORIO MEDICAMENTOSDEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg/ml x 2ml MEDICAMENTO A
3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL UTILIZAR
3713 FUROSEMIDA TAB 40mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
SE PUEDE INDICAR
BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI
EX DE LABORATORIO
1043 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON
CONSULTA EXTERNA PARA TOMA DE RX PERIAPICAL (ODONTOLOGO)
ANEXO 1 TODAS LAS
EDADES


CODIGO DE LA OFERTA

S

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS
ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 220000 056 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Periodontitis apical aguda P X R K04.4 P D R
2 EXAMEN RADIOLOGICO, NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE P X R Z01.6 P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R
44835797 KAREM ELIZABETH GRIMALDO VARA 26929

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

808 AMOXICILINA TAB 500 mg 15 15 1 3747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 87207 GOTA GRUESA
947 AZITROMICINA TAB 500mg 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg 9 9 1 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
Se entregó insumos por estrategia 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
FIRMA Y SELLO DE
FARMACIA
APODERADO 31244 PELICULA RADIOGRAFICA PERIAPICAL ADULTO 1 1 2
y/o farmacia o laboratorio
Cualquiera de los 2
DNI O CE DEL APODERADO Huella digital del Asegurado 10554 CLAMP UMBILICAL
CONSULTA EXTERNA (REFERENCIA)
TODAS LAS
EDADES


CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
ERLUY MATEOS
LUCIA ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
056
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 220000
DE ALTA

COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA dependiendo SEPELIO

ATENCION DIRECTA
CRITERIO NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACION CONTRA REFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO.
EMERGENCIA CONULTA EXTERNA x APOYO AL DX.
MAYORES DE
5945 HOSPITAL VITARTE 15 AÑOS 6985

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
MAYORES DE SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL
5 AÑOSVACAM IPV OTRA VACUNA
SR
#
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX P X R XXXXX P D R
2 P D R P D R
3
SI ES DIAGNOSTICO PRESUNTIVO, P D R P D R
4 NO INCLUYE MEDICAMENTOS P D R P D R
5 P D R P D R
48569875 JOSE MONQUE BALLESTEROS 26985

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml MEDICAMENTOS A UTILIZAR
4024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
FIRMA Y SELLO DE APODERADO 15778 CEPILLO ADULTO
FARMACIA
RESTAURACION DENTAL SIMPLE
NO TIENE TOPE
ANEXO 1 PROCEDIMIENTO APOYO DX.


CODIGO DE LA OFERTA

EL QUE
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA / OTROS NUMERO
CORRESPONDA
INSTITUCION
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA ANAIS
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 7
10 : 15 221900 057 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CODIGO RENAES DE LA IPRESS
dependiendo CRITERIO NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. # SI ES GESTANTE R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 CARIES DE LA DENTINA P X R K02.1 P D R

2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

REGRESAR
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL FIRMA Y SELLO DEL INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
9938601 EXAMEN DE MAMAS D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA PROFESIONAL QUE ATENDIÓ 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 1 1 1 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M 1 1 1
RESTAURACION DENTAL COMPUESTA
SIN TOPES
ANEXO 1 PROCEDIMIENTO/APOYO DX.


CODIGO DE LA OFERTA

EL QUE
CORRESPONDA
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 221900 058 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
dependiendo CRITERIO NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 CARIES DE LA DENTINA P X R K02.1 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

REGRESAR
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL1 1 1 80076 PERFIL HEPATICO
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL INSUMOS COMPLEMENTARIOS
FIRMA Y SELLO DEL PUEDE INCLUIR AGUJA DENTALIND EJE DX
9938601 EXAMEN DE MAMAS D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA PROFESIONAL QUE ATENDIÓ 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
Y LIDOCAINA EN CASO QUE SEA
NECESARIO. A CRITERIO
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 1 1 1 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
PROFESIONAL
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M 1 1 1
OD: OI: BO: 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 1 1 1
EXTRACCION DENTAL
ANEXO 1 SIN TOPES
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA LLEVA MED o INSUMO
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA Y CODIGO
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.

PROC.SECCION
o APOYO al DX. TURNO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

9 INDEPENDIENTE
LUCIA R NRUS
ANAIS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 221802 059 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
dependiendo
CRITERIO

COMPLETAS PARA LA
EDAD
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 ALTERACIONES DE LA ERUPCION DENTARIA P X R K006 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL REGISTRAR LO MEDICAMENTOS
3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg A RECETAR DE 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 3787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) A LA
ACUERDO AMP 333 mg/mL
EDAD PESO(33Y%)x20
TALLAmL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL # # 1 80076 PERFIL HEPATICO
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH) FIRMA Y SELLO DEL 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
9938601 EXAMEN DE MAMAS PROFESIONAL QUE ATENDIÓ D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 1 1 1 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
OD: OI: BO: 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 1 1 1
Atención extramural urbana y perurbana (Visita domiciliaria)
DIA: 1 ANEXO 1
TODAS LAS EDADES FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA TODOS PUEDEN HACER
NUMERO DE FORMATO
en caso de actividades preventivas
210 16 XXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. extramurales

SECCION se le realizará la FUA
TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD respectiva (001, 009, 005, 007 u
CODIGO RENAES DE LA IPRESS otros), debiendo marcar el ITEM
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION
5966 C.S. SAN FERNANDO extramural.

PUEDE IR HB Y MEDICAMENTOS EN
CODIGO DE LA OFERTA
INTRAMURAL AMBULATORIA X CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE CASO DE CURACION DE HERIDAS N° HOJA DE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

2 XXXXXX 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
0 5 0 2 2016 2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
2 7 0 2 2 0 1 6
10 : 15 ´060 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACION CONTRA REFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO.
EMERGENCIA CONULTA EXTERNA APOYO AL DX. SE PUEDE REGISTRAR
VACUNAS (REGISTRAR EL
2DO DX DE ACUERDO A LA
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNA(s) REGISTRADA(s)
VACUNAS N° DE DOSIS

COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST.
## SI APGAR
ES GESTANTE
1° 5°
SPR
ALTURA CONSEJERIA

DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 Visita domiciliaria regular(paciente continuador) OBLIGATORIO P D R Z74.2 P D R
2 Visita domiciliaria de emergencia CUALQUIERA DE LOS 2 P D R Z74.3 P D R
DIAGNOSTICOS
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R
6 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

ATENCION EN TOPICO
ANEXO 1
TODAS LAS EDADES Pueden incluir
NO TIENE TOPES
NUMERO DE FORMATO inmunizacionesINSTITUCION EDUCATIVA CODIGO
210 16 XXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO


CODIGO DE LA OFERTA

2 XXXXXX 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA PEREZ 2 SUBSIDIADO C/DNI SOLORZANO

- VACIO SIN DNI PRIMERO NOMBRE E OTROS NOMBRES
TEMPORAL
9 INDEPENDIENTE
JAIME R NRUS
ALBERTO
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
0 6 1 1 2 0 1 6
10 : 15 061 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA
X CITA HOSPITALIZACION
dependiendo SE REFIERE / CONTRARREFIERE A :

CRITERIO NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

COLOCAR Nº DE DOSIS
ADMINISTRADA
COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST.
APGAR 1° 5°
R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR SPR 1 DT ADULTO ( N° DOSIS ) VPH
ALTURA CONSEJERIA

PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 diagnosticos relacionados (heridas ,tapon de serumen,etc) P D R XXXXXX P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R
6 P D R P D R

PROFESIONAL DE
SALUD FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

3191 ERITROMICINA TAB 500 mg 90471
5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA Administración de
INY x 1 L inmunización 82947 GLUCOSA BASAL
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 90474 Administración de inmunización por vía intranasal u oral; una vacuna
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
3213 5986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL
90585 Vacuna viva del bacilo de Calmette-Guerin (BCG) para la tuberculosis, uso percutáneo
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 3515 SULFAMETOXAZOL +90649TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
Vacuna para Virus Papiloma (HPV)
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. MARCAR SI SE REALIZA INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
90657 Vacuna POT-UNG 1g/100g
de influenza, para(1%)
uso IM 82947 GLUCOSA BASAL
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 6232 TRAMADOL CLORHIDRATO90669 Vacuna paraINY neumococo,
50mg/ml Xheptavalente
2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx CODIGO PROCEDIMIENTOS/ 90675 Vacuna antirrábica,
INTERV. QUIRÚRGICAS IND uso IM (CRL)EJE Dx 80076 PERFIL HEPATICO
90676 Vacuna antirrábica, uso intradérmico
LO DE COLOR AMARILLO AUN
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 1 1 xxxx 13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
90681 Vacuna para rotavirus, atenuada dos dosis NO SE PUEDE REGISTRAR EN
APLICACIÓN SE COLOCAFISICOS
DE ACUERDO A 90701 Vacuna DPT, uso IM EL ARFSIS
97010 DE AGENTES FIRMA Y SELLO DEL D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar)
90707 Vacuna SPR, uso subcutáneo
LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1351 APLICACIÓNLA CANTIDAD DE VACUNAS
DE SELLANTES PROFESIONAL QUE REALIZA 99411 ESTIMULACION TEMPRANA90708 Vacuna SR, uso subcutáneo 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
D1225 APLICACIÓN FLÚORADMINISTRADAS
BARNIZ 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA
90711 Administración de vacuna contra sarampión 82947 GLUCOSA BASAL
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS 90712 Vacuna antipolio, uso oral 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL 90713 Vacuna antipolio, IPV, uso IM 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 90717 Vacuna contra la fiebre amarilla, uso IM 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
90723 Vacuna Pentavalente (DPT+ Hib + HvB)
90744 Vacuna para hepatitis B
99209 ATENCION EN NUTRICION 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 oPERFIL PRENATAL
90782 Inyección profiláctica, diagnóstica o terapéutica; subcutánea intramuscular
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 11975 IMPLANTES 90783 Inyección profiláctica, diagnóstica o terapéutica; intraarterial PARTO VAGINAL IND EJE DX
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN 90784 DE DIU 11370 (IND:
Inyección profiláctica, diagnóstica o terapéutica, intravenosa JERINGA
max.599)
ml, aguja 21 G x 1 1/2"
87115 BACILOSCOPIA BK 90784 INYECCION INTRAVENOSA94640 Nebulización con presión positiva intermitente (IND: max. 99) JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
11368
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90782 INYECCION SC O IM94664 Inhalaciones de aerosoles o vapores para la movilización del esputo,
11369 JERINGAbroncodilatación
20ml, AGUJA 21go inducción
x 1 1/2" del
CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR esputo con fines diagnósticos
99402 88141.01 IVAA 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
95070 Prueba de broncoprovocación
15850 Retiro de puntos bajo anestesia (que no sea anestesia local)
9940106 CONSEJERIA EN ITS MARCAR SI SE REALIZA 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
15878 Curación de heridas pequeñas, menor de 5 cms
9940107 CONSEJERIA EN TBC 97110 PROC. TERAPEUTICO PARA
97597DESARROLLAR FUERZA
Curación de heridas 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA D1110 PROFILAXIS DENTAL 94760 Oximetría no invasiva (IND: max. 99)
EN ADULTOS 5873 SODIO CLORURO INY x 1L
EN CASO DE UTILIZAR
9938601 EXAMEN DE MAMAS D9110 TECNICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA INSUMOS POR ESTRATEGIA 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" REGISTRAR LA
SE ENTREGO JERINGA POR ESTRATEGIA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
ASEGURADO x 31026 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g
APOYO AL DIAGNOSTICO
TOPE: 1 AL DIA
ANEXO 1


CODIGO DE LA OFERTA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X X C.S MOYOPAMPA 3548

PUEDE SER REFERIDO
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
2 SUBSIDIADO C/DNI
PEREZ 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
SOLORZANO
9 INDEPENDIENTE
MARIA ANA
R NRUS
MASCULINO
FECHA DE PARTO
X X X X XXXX 2563
FEMENINO X

DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA. COD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 071 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA X N° Autorizacion
Monto S/.
N° Autorizacion
Monto S/.
TRANSLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
SI ES SE REFIERE / CONTRARREFIERE A : dependiendo

CODIGO RENAES DE LA IPRESS CONTRAREFERIDO NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE CRITERIO N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
XXXXXX C.S MOYOPAMPA 1526

COMPLETAS PARA LA
EDAD
EDAD GEST. # SIAPGAR
ES GESTANTE
1° 5°
SPR
ALTURA OBLIGATORIO CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER VACAM SR IPV OTRA VACUNA
UTERINA NUTRICIONAL
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH
CONTROL GRUPO DE
GEST. / PUERP. CASA IMC (kg/M2) 4.PRIVADO LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD
PUERP (N°) RIESGO HVB 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z01.7 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13.
OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg/ml x 2ml 3710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml REGISTRAR LOS EXAMENES
87177 DE PARASITOLOGICO
EXAMEN SERIADO
807 AMOXICILINA TAB 250 mg 3735 GEMFIBROZILO TAB 600mg
LABORATORIO INDICADOS
82947 GLUCOSA BASAL
725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg SI SE REGISTRA86899 HEMOGLOBINA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
ATORVASTATINA TAB 20 mg
OBLIGATORIAMENTE SE REGISTRA EL
903 3789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml RESULTADO
85018 HEMOGLOBINA (Hb)
FIRMA Y SELLO DE APODERADO 15778 CEPILLO ADULTO
LABORATORIO
Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
EDAD: 10 años a 120 años
SIN TOPES MEDICO Y OBSTETRA
ANEXO 1
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA LLEVA OBLIGATORIAMENTE
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA MEDICAMENTO/INSUMO CODIGO
210 16 XXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO


CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
R NRUS
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA DE PARTO 2563 80

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
2 7 0 2 2 0 1 7
10 : 15 260701 074 DE ALTA

ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
dependiendo CRITERIO SINDROME DE DESCARGA URETRAL Y/O URETRITIS N34.1
Apatir de los 11 años SINDROME DE FLUJO VAGINALVACUNAS
(VAGINITIS) N76.0
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS N° DE DOSIS
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) ## SINDROME
BCG DE DOLOR ABDOMINAL
INFLUENZABAJO (EPI) N73.9
ANTIAMARILICA
SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO
DPT N70.9
(SALPINGITIS Y OOFORITIS) ANTINEUMOC
PAROTID
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO JOVEN Y ADULTO
TAMBIEN:
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL ASA
SINDROME DE ULCERA GENITAL
ROTAVIRUS
A57.0
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR SINDROME DE BUBON INGUINAL
DT ADULTO ( N° DOSISA55.0) VPH
SPR
SIFILIS GESTANTE A51.0
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER VACAM SIFILIS PUERPERA IPV A52.0 OTRA VACUNA
SIFILIS RECIEN NACIDO A50.0
CONSEJERIA INTEGRAL SIFILIS LATENTE PENTAVAL A53.0 --------------------------
CANDIDIASIS B37.3
#
TRICONOMIASIS A59.0
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
VAGINOSIS BACTERIANA N76.1
8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
GONORREA A54.0
DIAGNOSTICOS
URETRITIS POR CLAMIDIA A56.0
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL NO ESPECIFICADA P X D R A64.X P D R
2 P D R P D R
EN CASO DE REALIZARSE TAMBIEN EXAMENES DE VIH Y SIFILIS, COLOCAR:
3 P D R P D R
*DESCARTE DE VIH (PRESUNTIVO) Z11.4
4 P D R P D R
*DESCARTE DE SIFILIS (PRESUNTIVO) Z11.3
5 P D R P D R
6 P D R P D R
NO SE PODRÁ REGISTRAR ESTOS EXAMENES DE TAMIZAJE COMO UNICA ACTIVIDAD
25647896 ROBERTO CARLOS GOMEZ BOLAÑOS
EN ESTA PRESTACIÓN. SIEMPRE DEBE DE IR COMO PRIMER DX. UN DX DE ITS.
25789
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

1009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250 ug/dosis 200 d 4291 LACTULOSA SIFILIS
Tratamiento SOL 3,33G/5ml X 180ml 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
1012 Tratamiento
BECLOMETASONADESCARGA URETRAL AER 50 ug/dosis 200 d
DIPROPIONATO 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 80076 PERFIL HEPATICO
Gestante: PENIC. G BENZAT B 2.4 MILL. 3 FSCOS
18291 CIPROFLOXACINO 500MG 1
BENCILPENICILINA PROCAINICA C/TAB
DILUY. AMP 1000000 UI 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 80061 PERFIL LIPIDICO
Puerpera: PENIC. G BENZAT 2.4 MILL. 3 FSCOS
BENZATINA BENCILPENICILINA
1043 AZITROMICINA AMP 1200000
500 MG 2 TAB (o DOXICILINA 100 UIMG 14 TAB) 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON MARCAR SI SE REALIZA
Recien Nacido: PENIC. G SODICA 1 MILL. 3 FSCOS
BENZOATO DE BENCILO
1053 Tratamiento LOC 25 g/100 mL x 120 mL Latente: PENIC.
4582 MEBENDAZOL
G BENZAT 2.4 MILL. 3 FSCO
FCO 100mg/5ml x 30ml 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
ULCERA GENIT.
BETAMETASONA
1203 Penicilina G Benzatinica 2.4 1 fsco CRM 50 mg/100 g 4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART) 1 1 3
1255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml Tratamiento
4594 CANDIDIASIS
MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
Ciprofloxacino 500mg 1 TAB FIRMA Y SELLO DEL
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1,25gr (eq 500mg Calcio) CLOTRIMAZOL
4677 500MG. 1 TAB VAGINAL
METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
PROFESIONAL QUE ATENDIÓ
Tratamiento FLUJO VAGINAL
1532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg Tratamiento
4743 TRICONOMIASIS
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87177c TEST DE GRAHAM
METRONIDAZOL
1636 CEFALEXINA 500 MG 4 TAB o TAB 500 mg METRONIDAZOL
4752 METOCLOPRAMIDA 500MG. 4 TAB TAB 10 mg
CLORHIDRATO 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
CLOTRIMAZOL 500MG 1
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY.TAB VAGINALAMP 1 g 4794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
1841 CIPROFLOXACINO SOL OFT 3 mg/mL (0.3 %) x5ml 4805 METRONIDAZOL
Tratamiento VAGINOSIS BACTERIANA TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
1846 Tratamiento para SDAB o EPI
CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS
METRONIDAZOL 500MG. 4 TAB SOB 12.5mg 84478 TRIGLICERIDOS
MARCAR SI SE REALIZA
1958 CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA 500MG 1 CAP AMP 600 mg x 4 mL 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 84540 UREA EN ORINA
CLINDAMICINA 100MG 28 TAB
1964 DOXICICLINA TAB 300 mg 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 87087 UROCULTIVO
CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g x 25gr
Tratamiento GONORREA
1973 METRONIDAZOL 500MG 28 TAB 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 1 1 2
2003 CLONAZEPAN TAB 500 ug CIPROFLOXACINO 500MG
5167 ORFENADRINA CITRATO
. 1 TAB TAB 100mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IND EJE DX
FIRMA Y SELLO DEL
CLORANFENICOL
2055 Tratamiento TAB 500 mg 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
BUBON INGUINAL PROFESIONAL QUE ATENDIÓ
2128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL Tratamiento
5211 OXACILINA URETRITIS X CLAMIDIA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
DOXICILINA 100MG 42 TAB
2132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL AZITROMICINA
8140 500MG. 2 TAB o DOXICILINA
OXIGENO MEDICINAL LTS 100MG. 14 TAB 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 11975 IMPLANTES FIRMA Y SELLO DEL PARTO VAGINAL IND EJE DX
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA FIRMA Y SELLO DEL 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU PROFESIONAL QUE ATENDIÓ 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
87115 BACILOSCOPIA BK PROFESIONAL QUE ATENDIÓ 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90782 INYECCION SC O IM 1 1 1 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 1 IVAA
88141.01 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0
9940106 CONSEJERIA EN ITS 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA FIRMA Y SELLO DEL D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 5873 SODIO CLORURO INY x 1L
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA PROFESIONAL QUE ATENDIÓ D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES AMP 2 g/100mL(2 %)x20ml
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" 1 1 1
CODIGO OTROS MED. / PROC. / LAB. IND EJE DX OBSERVACIONES 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" 1 1 1
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" 1 1 1
CONTROL 5 - 9 AÑOS 11MESES 29 DIAS
5a - <6a: 1 ATEN
6a - <7a: 1 ATEN ANEXO 1
7a - <8a: 1 ATEN FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
8a - <9a: 1 ATENNUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA CODIGO
9a - <10a:2101 ATEN16 XXXXXXXXXXXX INIC. PRIM. SEC. SECCION TURNO

ESTABLECIMIENTO
SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
PEREZ 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran SOLORZANO
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 118 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO CORTESIADMINISTRATIVO.
SE COLOCA VACUNA
LA DOSIS
dependiendo CRITERIO PATOLOGICO: (poner al menos un dx) CORRESPONDIENTE
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS Trastorno mental no especificado F99X VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) BCG
Trastorno de ansiedad no especificado F419 INFLUENZA ANTIAMARILICA

Problemas relacionados al uso DPTde alcohol Z721 PAROTID ANTINEUMOC
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTOOtros síndromes de maltrato T748
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° 1 PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL
Problemas ASA del rol social Z735ROTAVIRUS
relacionados con el conflicto
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
EDAD GEST.
APGAR 1° 5°
R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI X ADULTO MAYOR
SPR
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

CUANDO ESTA EN SI SE MARCA: GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
BLANCO SIGNIFICA IMC (kg/M2) LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9.
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. ANEXARRIESGO HVB
"NO" # FICHA DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION

2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 E43X P
Desnutrición Proteico calórica Severa, D Especificada(Delgadez
No R severa) P D R
5 Z91.8 P
Historia personal de otros factores D
de riesgo, R clasificados en otra parte (Riesgo
no P de desnutrición).
D R
6 E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada
P D (Delgadez)
R P D R
7
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías
P (Sobrepeso)
D R P D R
8 P D R P D R
E344 Estatura alta Constitucional (Talla alta)
RESPONSABLE DE LA ATENCION # ESPECIALIDAD ENFERMERIA N° RNE EGRESADO
ENFERMERA /
MEDICO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :

ATENCION
MARCAR EL CPT
59400
CONSEJERIA
29448 EN CASO DE
TALLA M
16570 VACUNAS
TALLA 7 LAS
AGUJA DENTAL 30GX1
CONTROL 10 - 11 AÑOS 11 MESES 29 DIAS
10a - <11a: 1 ATEN
ANEXO 1
11a - <12: 1 ATEN

SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

PACIENTE REFERIDO
2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 260000 119 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO SIADMINISTRATIVO.
LA DOSIS
CODIGO RENAES DECRITERIO
dependiendo LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CORRESPONDIENTE
PATOLOGICO: (poner al menos un dx)
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS Trastorno mental no especificado F99X VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) ## TALLA ( cm ) ## P.A ( mmHg ) Episodio depresivo noBCGespecificado F329 INFLUENZA ANTIAMARILICA
Trastorno de ansiedad no DPTespecificado F419 PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° 1 PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL Violencia Física
ASA R456 ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
EDAD GEST.
APGAR 1° 5°
R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI x Problemas relacionados con habilidades sociales inadecuadas Z734
ADULTO MAYOR
SPR
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x VACAM
SR
IPV OTRA VACUNA

CUANDO ESTA EN
#
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST.
IMC (kg/M2)
ANEXAR FICHA GRUPO DE
PUERP (N°) BLANCO SIGNIFICA
/ PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
"NO"
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R P D R
3 D R P P D R
4 P D R
E43X Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada(Delgadez severa) P D R
5 P
Z91.8 Historia personal de otros D
factores deRriesgo, no clasificados en otra parte
P (Riesgo
D de desnutrición).
R
6 E440 P
Desnutrición Proteico calórica DModerada
R (Delgadez) P D R
P de Calorías
D R (Sobrepeso) P D R
8
P D R P D R
E344 Estatura alta Constitucional (Talla alta)
99999999 ROBERTO CARLOS GOMEZ BOLAÑOS ########
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERA /

4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
MEDICO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO :

ATENCION
MARCAR EL CPT
59400
CONSEJERIA
29448 EN CASO DE
TALLA M
16570 VACUNAS
TALLA 7 LAS
AGUJA DENTAL 30GX1
ATENCION PRECONCEPCIONAL
DE 18 A 45 AÑOS Se considera AÑO :
ANEXO 1 TOPE Año calendario
LA 1º A LA FECHA DE CONSULTA
LA 2º A LOS 3 MESES DE LA 1º CONSULTA FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA DIA :1 , MES:1 ,AÑO: 3
LA 3º A LOS 6 MESESNUMERO
ANTES DEL EMBARAZO
DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA
PROCEDIMIENTO APOYO DX, CODIGO
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.

MED , INS
SECCION TURNO

CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO


R NRUS
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 221601 902 DE ALTA

Monto S/. Monto S/. PATOLOGICO: (poner al menos un dx) EN CASO DE VACUNA,
REGISTRAR EL Nº DE
REFERIDO
EMERGENCIA CONULTA EXTERNA
CONTRA REFERIDO
Trastorno de ansiedad
APOYO AL DX.
no especificado F419
FALLECIDO DOSIS
CORTE ADMINISTRATIVO.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A Otros

: síndromes de maltrato T748
Violencia Física R456 NO se marca procedimiento de
dependiendo DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
Problemas relacionados con el conflicto del rol social Z735 N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
inmunizaciíon en el reverso
ADULTO MAYOR APO RUBEOLA ANTITETANICA 1
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
( 2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
X TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
SI SE REALIZA
PENTAVAL --------------------------
ANEXAR
GRUPO DE FICHA GRUPO DE RIESGO HVB 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJO SEXUALES 3.HSH 4.PRIVADO
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE GEST.
/ PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
# RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA PROCREACION P X D R Z31.6 P D R
2 P D R P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

259 ALBENDAZOL
IND: MAX:60
SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 3595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82465 COLESTEROL
269 ALBENDAZOL TAB 200 mg EJE : MAX 60 3703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82565 CREATININA
909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug / ml 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 1 ##
2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg IND 1 EJE 120036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 88141 TOMA PAPANICOLAU
99401 Consejería integral
Consejeria Nutricional/Evaluación de estado nutricional por
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL antropometría 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL (total)
3182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL99401.01 Consejería 5873 en SODIO CLORURO
Inmunizaciones INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
3191 ERITROMICINA TAB 500 mg 5598 en
99401.04 Consejería SOLUCION POLIELECTROLITICA
Salud sexual reproductiva INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
99401.05 Consejería en Hepatitis
LO DE COLOR AMARILLO SON
99401.06 Consejería PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS EN
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 3515 en ITS
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml
99401.07 Consejería en TBC
6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%)
LA PRESTACION PERO AUN NO SE
82947 GLUCOSA BASAL
99401.08 Consejeria en control vectorial
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 6232 en
99401.13 Consejería TRAMADOL CLORHIDRATO
Cancer cervix INY 50mg/ml X 2ml PUEDE REGISTRAR EN EL
85031 ARFSIS COMPLETO
HEMOGRAMA
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx Consejería
99401.15 CODIGOen PROCEDIMIENTOS/
Cancer mama INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx 80076 PERFIL HEPATICO
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 13302 en
99401.18 Consejería EXTRACIÓN DE sociales
Habilidades PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) 99401.19 consejería
65206 en EXTRAC.
salud mental
CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 85018 DosajeD7180
de hemoglobina
EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 85014/8501399411
HematocritoESTIMULACION TEMPRANA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
88141 Papanicolaou
8814101 IVAA
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL
86703 ELISA o96101
prueba PRUEBAS
rápida paraPSICOLOGICAS
HIV-1 y HIV-2 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255paraEXAMEN
Teste de ELISA VIH BUCAL 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782
86702 Detección FISIOTERAPIAdeDENTAL
semicuantitativa anticuerpos para HIV-2 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) HIV-2, anticuerpos
10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis)
99209 ATENCION EN NUTRICION 86592 Prueba de sífilis cualitativa
90780 INFUSION INTRAVENOSA(VDRL, RPR) 80055 PERFIL PRENATAL
ATENCION EN SALUD MENTAL Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR, ART) PARTO VAGINAL
99207 11975 IMPLANTES IND EJE DX
99404 Consejería especial (VIH/Salud mental)
Consejería en medicina preventiva y/o intervenciones para la reducción
87115 BACILOSCOPIA BK de factores de90784
riesgo,INYECCION INTRAVENOSA
provisto a una persona (procedimiento separado); 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 9078260 INYECCION
aproximadamente minutos SC O IM 11369 JERINGA 20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL SI EL PROCEDIMIENTO NO INGRESA EN EL ARFSIS, REGISTRARLO
94640 NEBULIZACION con presion positiva interm EN 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
9940106 CONSEJERIA EN ITS OBSERVACIONES 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18
ATENCION ADULTO MAYOR Se considera AÑO a partir
TOPE de:
60 años a más DIA :1 , MES:2 AÑO: 4 ANEXO 1 Edad cumplida (mes de
NO LLEVA MED/INS nacimiento)

SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
- 3 CARNET DE EXTRANJERIA PEREZ

2 SUBSIDIADO C/DNI
SOLORZANO
- VACIO SIN DNI 3 SUBSIDIADO C/Carnet De Extran
9 INDEPENDIENTE
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 9 2 0 1 6
10 : 15 220000 903 DE ALTA


ATENCION DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
dependiendo
DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
SPR
x
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
( 2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
X TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PENTAVAL --------------------------

CONTROL
PUERP (N°)
/ PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
# GRUPO DE
RIESGO HVB
4.PRIVADO LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD
8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X R Z00.0 P D R
2 P D R P D R
OTROS DIAGNOSTICOS:
3 P D R P D R
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez )
4 E660 P
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) D R P D R
5 E669 Obesidad, No especificada P D R P D R
99999999 ROBERTO CARLOS GOMEZ BOLAÑOS #######

MEDICO (o 3.cualquier
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO personal
CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7.TRABAJADOR SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGIA MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
especializado y/o capacitado)
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :


1532 IND 1 EJE 1
CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 87177c TEST DE GRAHAM
LO DE4743
COLORMETOCLOPRAMIDA
AMARILLO SON CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL
84152 Antígeno Prostático PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS EN
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY.Específico (PSA)
AMP 1 g 4794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
86703 ELISA
CIPROFLOXACINO o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2
SOL OFT 3 mg/mL (0.3 %) x5ml
1841 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
1846
87086 Examen Urocultivo / Urocultivo con recuento de colonias
CIPROFLOXACINO TAB 500mg PUEDES0001
REGISTRAR EN EL ARFSIS
87087 Urocultivo y antibiograma
1958 CLINDAMICINA
93000 Electrocardiograma AMP 600 mg x 4 mL 4982 NAPROXENO TAB 500 mg 84540 UREA EN ORINA
1964 CLINDAMICINA
99401 Consejería integral TAB 300 mg 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 87087 UROCULTIVO
1973 99401.04PROPIONATO
CLOBETASOL Consejería en(0.05%)
Salud sexual reproductiva
CREM 50mg/100g x 25gr 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
2003 99401.05 Consejería en Hepatitis
CLONAZEPAN TAB 500 ug 5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IND EJE DX
2055 99401.06
CLORANFENICOL Consejería en ITS TAB 500 mg 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
99401.07 Consejería en TBC
99401.08 Consejeria en control vectorial
2132 CLORFENAMINA MALEATO
99401.13 Consejería en Cancer cervix JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 8140 OXIGENO MEDICINAL LTS 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
2149 CLORFENAMINA MALEATO
99401.14Consejería en Cancer gástrico TAB 4 mg 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76775 ECOGRAFIA RENAL
2319 CLOTRIMAZOL
99401.15 Consejería en Cancer mamaPOT-CRM 1 g/100 g x 20 g 5281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
2354 99401.16 Consejería en cancer próstataOVU 500 mg
CLOTRIMAZOL 5309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70250 RX CRANEO F Y P (2p)
2654 99401.17
DEXAMETASONA Consejería en cancer pulmon TAB 500 ug 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
99401.18 Consejería
DEXAMETASONA FOSFATO en Habilidades sociales
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL
2642 5551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73620 RX DE PIE (2 placas)
99401.19 consejería en salud mental CRITERIO 1: SE REGISTRA ENABDOMEN
ESTE FUA, Y
2724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 5586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 74000 RX SIMPLE DE
99401.20 consejería en VIH
2752 DIAZEPAM
99402 Consejería en Planificación Familiar AMP 5 mg/mL x 2 mL 5588 PREDNISONA TAB 20 mg SE ENVIA A LABORATORIO
71020 PARA
RX TORAX frontal y lateral
2755 DIAZEPAM
99403 Consejería Nutricional TAB 5 mg 5590 PREDNISONA TAB 50 mg RESULTADOS Y SELLO
73060 EN(2ELplacas)
RX BRAZO FUA.
2788 DICLOFENACO SODICO BK
87115 Baciloscopia INY 25 mg/ml x 3ml 5658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL CRITERIO 2: LOS RX
73560 EXAMENES
DE RODILLA(2DEplacas)
2830 88141.01 IVAA
DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5661 RANITIDINA TAB 300 mg LABORATORIO SERAN INDICADOS PAP EN UNA IND EJE DX
2836 99386.01 Examen
DICLOXACILINA (como de sal mamas
sodica) TAB 500 mg 5731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 16570 YGUANTES QUIRURGICO TALLA 7
99386.02 Tacto rectal
FICHA APARTE ENVIARLO A
3018 DOXICICLINA TAB 100 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 25122DONDE
ESPECULO
85018 Dosaje de hemoglobina LABORATORIO SEVAGINAL
REALIZARÁDESCARTABLE
EN MEDIANO
82947 Glucosa cuantitativa en sangre / Glucosa basal UNA FUA 071.
2891 DIMENHIDRINATO
82947b Glucosa TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 88141 TOMA PAPANICOLAU
3078 ENALAPRIL
82948 Glucosa (tira reactiva) TAB 10mg 2922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3097 EPINEFRINA (COMO
80061 Perfil CLORH. O TARTRATO)
lipídico AMP 1 mg x 1 mL 26368 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) LABORATORIO-ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(>= 18 AÑOS) IND EJE Dx RES
3139 83719 VLDLMALEATO
ERGOMETRINA Colesterol AMP 200 ug/mL x 1 mL 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL (total)
3182 83718 HDL colesterol
ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 5873 SODIO CLORURO INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
83721 LDL colesterol
82465 Colesterol Total
3213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO
84478 Triglicéridos INY 20 mg/ml 5986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS IND EJE Dx RES
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO
85007 Hemograma TAB 10mg 3515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST.
85027 Hemograma completo INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
18102 81005 Examen+ completo
ETINILESTRADIOL LEVONORGEST. de orina BLIS 30ug+150ug 6232 TRAMADOL CLORHIDRATO INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
CODIGO 81000 Examen de orina
PROCEDIMIENTOS/ con tira
INTERV. reactiva
QUIRÚRGICAS IND EJE Dx CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx 80076 PERFIL HEPATICO
84540 Nitrógeno uréico,
ADMINISTRACION DE INMUNIZACION en orina (Urea en orina)
90471 13302 EXTRACIÓN DE PUNTOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
82565 Creatinina en sangre
82540 Creatina
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
87040 Hemocultivo / Hemocultivo y antibiograma D7180 EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar) LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZNO INGRESA EN EL ARFSIS, REGISTRARLO EN
SI EL PROCEDIMIENTO 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 1 1 1 82947 GLUCOSA BASAL
FIRMA Y SELLO DEL
PERSONAL QUE BRINDA LA
ATENCION
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL SELLO Y FIRMA DEL 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
PROFESIONAL QUE REALIZA LA
CONSEJERIA
MARCAR SIEMPRE Y
CUANDO SE REALICE
ATENCION JOVEN Y ADULTO
Se considera AÑO a partir
18 - 59 años TOPE de:
ANEXO 1 DIA :1 , MES:2 AÑO: 4 Edad cumplida (mes de
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA nacimiento)
NUMERO DE FORMATO
NO LLEVA MED/INS

SOLICITADOS
CODIGO DE LA OFERTA

2 45236589 210 2 45236589 COD. ASEGURADO
- VACIO SIN DNI
9 INDEPENDIENTE
MARIA R NRUS JUANA
2563

DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
HOSPITALIZACION
1 2 0 1 2 0 1 7
10 : 15 220000 904 DE ALTA

Monto S/. Monto S/.
REFERIDO

CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL
X ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI / NO
SPR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
( 2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
X TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PENTAVAL --------------------------

CONTROL
PUERP (N°)
/ PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
# GRUPO DE
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X R Z00.0 P D R
2 P D R P D R
OTROS DIAGNOSTICOS:
3 P D R P D R
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez )
4 P D R P D R
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)
5 E669 Obesidad, No especificada P D R P D R

MEDICO (o cualquier personal

especializado y/o capacitado) FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :


909 ATROPINA SULFATO AMP IND
500 ug1 /EJE
ml 1 3952 HIDROCORTISONA INY 100 mg x 2ml 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
LO DE COLOR AMARILLO SON
947 AZITROMICINA 84152
TAB 500mg Antígeno Prostático Específico (PSA)
4034 IBUPROFENO
PROCEDIMIENTOS
TAB 400 mg
ACEPTADOS EN 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT)
1009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 86703 ELISA o200
250 ug/dosis pruebad rápida para HIV-1 y HIV-2
4291 LACTULOSA
SOL 3,33G/5ml X 180ml 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
87086 Examen Urocultivo / Urocultivo con recuento de colonias PUEDE REGISTRAR EN EL
1012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mLARFSIS 80076 PERFIL HEPATICO
87087 Urocultivo y antibiograma
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 93000
1000000 UI
Electrocardiograma 4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 80061 PERFIL LIPIDICO
1043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 99401
1200000 UI
Consejería integral 4511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml x 60ml 81025 PREGNOSTICON
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 99401.01
1200000 Consejería
UI en Inmunizaciones 4514 LORATADINA TAB 10 mg 86140 PROTEINA C REACTIVA
1053 BENZOATO DE BENCILO LOC 99401.02
25 g/100 mLConsejería
x 120 mL en Lactancia Materna4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
1203 BETAMETASONA CRM 99401.03
50 mg/100Consejería
g en signos de alarma del MEBENDAZOL
4585 embarazp, parto y puerperio TAB 100mg 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
1255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva
87,33 mg/5mlx120ml 4594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
99401.05 Consejería en Hepatitis
99401.06 Consejería en ITS
1522 CAPTOPRIL TAB 99401.07
25 mg Consejería en TBC 4696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 81099 SEDIMENTO URINARIO
1532 CARBAMAZEPINA TAB 99401.08
200 mg Consejeria en control vectorial 4743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 87177c TEST DE GRAHAM
1636 CEFALEXINA TAB 99401.13
500 mg Consejería en Cancer cervix4752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. 99401.14Consejería
AMP 1 g en Cancer gástrico
1841 CIPROFLOXACINO SOL OFT 99401.15 Consejería
3 mg/mL (0.3 %) x5ml en Cancer mama4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
99401.16 Consejería en cancer próstata
99401.17 Consejería en cancer pulmon
1958 CLINDAMICINA AMP 99401.18
600 mg x 4Consejería
mL 4982 NAPROXENO
en Habilidades sociales TAB 500 mg 84540 UREA EN ORINA
1964 CLINDAMICINA TAB 99401.19
300 mg consejería en salud mental 5103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 87087 UROCULTIVO
1973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 99401.20
50mg/100g x 25gr en VIH
consejería 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
2003 CLONAZEPAN TAB 99403
500 ugConsejería Nutricional 5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMÁGENES IND EJE DX
2055 CLORANFENICOL 87115
TAB 500 mg Baciloscopia BK 5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30 mg/mL x 2ml 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
CLORFENAMINA MALEATO 88141.01 IVAA
AMP 10 mg/mL x 1 mL
2128 5211 OXACILINA AMP 1 g 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
99386.01 Examen de mamas
99386.02 Tacto rectal
2149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 80061
4 mg Perfil lipídico 5253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76775 ECOGRAFIA RENAL
2319 CLOTRIMAZOL POT-CRM83719
1 g/100VLDL
g x 20 g
Colesterol 5281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
2354 CLOTRIMAZOL OVU 83718
500 mgHDL colesterol 5309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 70250 RX CRANEO F Y P (2p)
2654 DEXAMETASONA 83721
TAB 500 ug LDL colesterol 5335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
2642 DEXAMETASONA FOSFATO 82465 Colesterol
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL Total 5551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73620 RX DE PIE (2 placas)
84478 Triglicéridos
82947 Glucosa cuantitativa en sangre / Glucosa basal
2752 DIAZEPAM AMP 82947b
5 mg/mLGlucosa
x 2 mL 5588 PREDNISONA TAB 20 mg 71020 RX TORAX frontal y lateral
2755 DIAZEPAM TAB 82948
5 mg Glucosa (tira reactiva) 5590 PREDNISONA TAB 50 mg 73060 RX BRAZO (2 placas)
2788 DICLOFENACO SODICO INY 81005
25 mg/ml x 3mlcompleto de orina
Examen 5658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
2830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 81000
250 mg/5 mL xde60orina
Examen mL con tira reactiva 5661 RANITIDINA TAB 300 mg PAP IND EJE DX
2836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 84540
500 mgNitrogeno Ureico, en orina 5731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
3018 DOXICICLINA TAB 82565
100 mgCreatinina en sangre 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
82540 Creatina
88141 Papanicolaou
85027 Hemograma completo
3078 ENALAPRIL TAB 85018
10mg Dosaje de hemoglobina 2922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 ml 31386 LAMINILLA PORTAOBJETO 25 mm X 75 mm
3097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 84155
1 mg xProteinas
1 mL totales 26368 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) LABORATORIO-ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(>= 18 AÑOS) IND EJE Dx RES
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 77057 Mamografia
200 ug/mL x 1 mL de tamizaje 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL (total)
3182 ERITROMICINA 86592 Prueba
SUS 250 mg/5 mL x 60 mLde sífilis cualitativa (VDRL, RPR)
5873 SODIO CLORURO INY x 1 L 84478 TRIGLICERIDOS
ERITROMICINA TAB 500 mgPrueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR, ART)
3191 5598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L 82947 GLUCOSA BASAL
76805 Ecografía obstétrica
76830 Ecografía transvaginal (no obstétrica)
3215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 81025
10mg Pregnosticon (diagnóstico de embarazo) 3515 SULFAMETOXAZOL
all in + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 82565 CREATININA
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 84702
5mg+25mg/0.5ml
Hormona Gonadotropina coriónica 6111cuantitativa
TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS SIIND
EL PROCEDIMIENTO
EJE NO INGRESA
Dx EN EL ARFSIS,
CODIGO REGISTRARLO EN
PROCEDIMIENTOS/ OBSERVACIONES
INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx 80076 PERFIL HEPATICO
D1225 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 1 1 1 82947 GLUCOSA BASAL
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL FIRMA Y SELLO DEL 85018 HEMOGLOBINA (HB)
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL
PERSONAL QUE BRINDA LA 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
ATENCION 86592 RPR/VRDL (prueba de sífilis)
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL SELLO Y FIRMA DEL 11975 IMPLANTES PARTO VAGINAL IND EJE DX
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA PROFESIONAL QUE REALIZA LA
59400 58300 INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CONSEJERIA
MARCAR SIEMPRE Y
CUANDO SE REALICE
CONSULTA EXTERNA NUTRICIONISTA O PSICOLOGO
sin topes TODAS LAS ANEXO 1
NO LLEVA MED/INS
EDADES
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA SÓLO CODIGO
210 16 999999999 SECCION PROCEDIMIENTO/APOYO

INIC. PRIM. SEC.
TURNO DX.
5947
CODIGO DE LA OFERTA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X
2 26272851 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

TERESA 9 INDEPENDIENTE
R NRUS
2563

DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
10 : 15 220000 906 DE ALTA
1 6 0 9 2 0 1 5
ATENCION DIRECTA X N° Autorizacion
Monto S/.
N° Autorizacion
Monto S/.
TRANSLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO

CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM)
# CRED N° PAB ( cm) # EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SI / NO
EDAD GEST.
# APGAR 1° 5°
SPR
ALTURA
UTERINA SR
PARTO Corte Tardio de Cordon ( ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE SALUD PAT.
VERTICAL 2 a 3 min) SECUELA AL NACER MENTAL NOR. HVB
#
PUERP (N°)
cuadros a
PUERP. CASA MAT.
IMC (kg/M2)
RIESGO HVB
LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO
DEPENDIENTES
marcar en DIAGNOSTICOS
digitación INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA (DELGADEZ) P X R E44.0 P D R
2 RETARDO DE DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICA P X R E45X P D R
3 P D R P D R
4 P D R P D R
5 P D R P D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L LO DE TOMA
88141 COLOR AMARILLO SON
PAPANICOLAU
3078 ENALAPRIL TAB 10mg 2922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 ml PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS
31386 LAMINILLA PORTAOBJETO EN X 75 mm
25 mm
3097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 26368 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) LALABORATORIO-ENFERMEDADES
PRESTACION PERO AUN NO SE
NO TRANSMISIBLES(>= 18 AÑOS) IND EJE Dx RES
PROFESIONAL NUTRICIONISTA PUEDE REGISTRAR(total)
EN EL ARFSIS
3139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 5889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%) x20 mL 82465 COLESTEROL
IND 1 EJE 1
99209 Atención en Nutrición
99403 Consejería Nutricional
99404 Consejería especial (VIH/Salud mental)
3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
99344 Visita familiar integral POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 6232 85014
TRAMADOL CLORHIDRATO
Hematocrito INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND
CODIGO85018 EJE Dx 80076 PERFIL HEPATICO
Dosaje de Hemoglobina
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION EXTRACIÓN DE PUNTOS
13302 85027 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
Hemograma Completo
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) EXTRAC.Test
65206 87172 CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL
de Graham 84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS EXT. QUIRUR. DENTALES (impactada, 3ra molar)
D7180 87177 Exame de Parásitos y huevos por frotis directo (3 muestras) LABORATORIO - GESTANTE IND EJE Dx RES
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99411 87180
ESTIMULACION TEMPRANA
Parasitologico - sedimentación en copa 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
D1204 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, INC PROFILAXIS DENTAL 96101 SI PRUEBAS PSICOLOGICAS NO INGRESA EN EL ARFSIS, REGISTRARLO EN
EL PROCEDIMIENTO 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 OBSERVACIONES
EXAMEN BUCAL 85018 HEMOGLOBINA (HB)
99209 ATENCION EN NUTRICION 1 1 1 90780 INFUSION INTRAVENOSA 80055 PERFIL PRENATAL
CONSULTA EXTERNA NUTRICIONISTA O PSICOLOGO
sin topes ANEXO 1
TODAS LASUNICO DE ATENCION - FUA
FORMATO NO LLEVA MED/INS
SÓLO
210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.
SECCION
PROCEDIMIENTO/APOYO DX.
TURNO
5947
CODIGO DE LA OFERTA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X
2 26272851 210 2 45236589 COD. ASEGURADO

E TEMPORAL
TERESA 9 INDEPENDIENTE
R NRUS
2563

DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
10 : 15 220000 906 DE ALTA
1 6 0 9 2 0 1 7
ATENCION DIRECTA X N° Autorizacion
Monto S/.
N° Autorizacion
Monto S/.
TRANSLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION

CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB ( cm) EVALUACION INTEGRAL ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SI / NO
EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR SPR DT ADULTO ( N° DOSIS ) VPH
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA SR
PARTO Corte Tardio de Cordon ( ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE SALUD PAT.
CONSEJERIA INTEGRAL
HVB PENTAVAL --------------------------
VERTICAL 2 a 3 min) SECUELA AL NACER MENTAL NOR.
IMC (kg/M2) LIBERTAD 5.FF.AA 6.POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTE DE SALUD 8.POLITRANSFUNDIDO 9. DROGO
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO INGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES P X R Z13.3 P D R
2 TRANSTORNO EMOCIONAL EN LA NIÑEZ, NO ESPECIFICADO COLOCAR DX P X R F93.9 P D R
3 RELACIONADOS A LA P D R P D R
4 SALUD MENTAL P D R P D R
5 P D R P D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO :

3234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 82947 GLUCOSA BASAL LO DE COLOR AMARILLO SON
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 6232 TRAMADOL CLORHIDRATO INY 50mg/ml X 2ml 85031 HEMOGRAMA PROCEDIMIENTOS
COMPLETO ACEPTADOS EN
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx 80076 LA PRESTACION PERO AUN NO SE
PERFIL HEPATICO
PUEDE REGISTRAR EN EL ARFSIS
APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ PROFESIONAL PSICOLOGO
IND 1 EJE 1
D1205 APL. TOP DE FLÚOR ADULTO, SIN PROFILAXIS DENTAL 99255 EXAMEN BUCAL 8501890806
HEMOGLOBINA
Psicoterapia(HB)
Individual
D1203 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, CON PROFILAXIS (GEL NEUTRO) 97782 FISIOTERAPIA DENTAL 8670190846.01
VIH (HIV-1 anticuerpos)
Psicoterapia familiar(psicologo)
D1201 APL.TOP DE FLÚOR NIÑO, SIN PROFILAXIS (GEL ACIDUL 1.23%) 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos 8659290849 Psicoterapia
RPR/VRDL (pruebadedegrupo
sífilis)multifamiliar (10 familias)
99209 ATENCION EN NUTRICION 90780 INFUSION INTRAVENOSA 96101 Pruebas
80055 PERFIL PRENATAL psicológicas
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 1 1 1 11975 IMPLANTES 96110 PruebasPARTOde desarrollo
VAGINALlimitadas IND EJE DX
96111 Pruebas de desarrollo prolongado
96118 Pruebas neuropsicológicas (ej. batería neurosicológica
87115 BACILOSCOPIA BK 90784 INYECCION INTRAVENOSA 11368Halstead-Reitan,
JERINGA 10 ml,Escalas
aguja 21
deGMemoria
x 1 1/2" de Weschler y Prueba
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90782 INYECCION SC O IM 11369deJERINGA
cartas de20ml, AGUJA 21g x 1 1/2"
Wisconsin)
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 88141.01 IVAA 1201899207 Atención
SUTURA CATGUTen salud mental
CROMICO 2/0
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 94640 NEBULIZACION con presion positiva interm 1092999344 Visita
EQUIPO DEfamiliar integral
VENOCLISIS
9940106 CONSEJERIA EN ITS 59409 PARTO VAGINAL solamente 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nºmental)
99404 Consejería Especial (VIH/Salud 18
90861 Terapia de relajación
90863 Psicoterapia grupal psicodinámica
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS PARA TTO 5873 90846.03
SODIO CLORURO INY x 1L
Terapia de Pareja (psicólogo)
15852 DEBRIDAMIENTO CURACION QXQUEMADURA c/anest 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 5253 SI EL
OXITOCINA AMP 10 UI
PROCEDIMIENTO NOx INGRESA
1 Ml EN EL ARFSIS,
TJ001 DESTARTRAJE 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 5335 REGISTRARLO
PARACETAMOL EN OBSERVACIONES
TAB 500 mg

Fuas en General A Octubre 2017

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Fuas en General A Octubre 2017

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CONTROL DE CRED DE O DIAS A 4 AÑOS CON 11 MESES Y 29 DIAS .

TOPE: 0-4 años

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA EN CASO DE SER PACIENTE

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR

COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

EDAD GEST. R.N PREMATURO TAP / EEDP o TEPSI X ADULTO MAYOR

PARTO Corte Tardio de Cordon CUANDO ESTA ENCONGENITA /

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P X R Z00.1 P D R

7 E660 Obesidad debida a exceso

25647896 ROBERTO CARLOS GOMEZ BOLAÑOS 25789

ELABORADO POR : UNIDAD FUNCIONAL DE SEGUROS Y MICROREDES RED LEM

TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA EN CASO DE SER PACIENTE

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /

EDAD GEST. R.N PREMATURO

PARTO Corte Tardio de Cordon ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE SALUD PAT.

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P X R Z00.1 P D R

7 E660 Obesidad debida a exceso

25647896 ROBERTO CARLOS GOMEZ BOLAÑOS 25789

ELABORADO POR : UNIDAD FUNCIONAL DE SEGUROS Y MICROREDES RED LEM

TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC.

CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION

5966 C.S. SAN FERNANDO

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 2015 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR

COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO DPT

PARTO Corte Tardio de Cordon ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE SALUD PAT.

1 CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA DIETA (normal) P x R Z71.3 P D R

2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS (patologico) P x R Z72.4 P D R

99999999 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 99999

TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

5966 C.S. SAN FERNANDO

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

PEREZ 2 SUBSIDIADO C/DNI SOLORZANO

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 2014 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR

999999999 ABCDEFGHIGKLLMNOPQRS 99999

TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

210 16 999999999 INIC. PRIM. SEC. SECCION

5966 C.S. SAN FERNANDO

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

PEREZ 2 SUBSIDIADO C/DNI SOLORZANO

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 5 2014 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

DIA MES AÑO DE INGRESO

COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR