Pneumonias na infância

Definição: inflamação do parênquima dos pulmões.

A maioria dos casos são decorrentes de agentes infecciosos (virais ou
bacterianos), mas existem algumas causas não infecciosas: aspiração
de alimentos ou ácido gástrico, corpos estranhos, hidrocarbonetos e
substâncias lipóides, reações de hipersensibilidade e pneumonites
induzidas por drogas ou pela radiação.

A causa da pneumonia em um paciente individualmente é de

difícil determinação. Em 20 a 60% dos casos, o patógeno não é
identificado. O exame de escarro geralmente não reflete a causa da
infecção do trato respiratório inferior. É uma doença mais comum no
sexo masculino.
 O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o patógeno
mais comum, seguido por Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma
pneumoniae, sendo que esses últimos adquirem maior importância
em crianças mais velhas. O pneumococo é o principal agente nos
escolares.
 Os patógenos virais são a causa predominante em neonatos e
crianças com menos de 5 anos. Ao contrário da bronquiolite, na
qual o pico de incidência é durante o primeiro ano de vida, a
pneumonia viral ocorre com mais freqüência entre 2 e 3 anos de
idade. O vírus influenza e o VRS são os principais patógenos.
Outros: parainfluenza, adenovírus, rinovírus e metapneumovírus. O
VRS acomete neonatos e crianças mais novas, enquanto o influenza
causa doença em todos os grupos etários. Vírus ocorrem
isoladamente em cerca de 14-35% dos casos, sendo que em 40% dos
casos são infecções mistas (vírus+bactérias).
 A idade dos pacientes pode ajudar a identificar possíveis
patógenos. (VIDE página 1802 do Nelson)
 O status da imunização é relevante – crianças totalmente
imunizadas contra H. influenzae tipo b e S. pneumoniae apresentam
menor probabilidade de serem infectadas por esses patógenos.
 A mortalidade varia de acordo com o local de estudo (países
desenvolvidos ou em desenvolvimento).

• Patogênese:
- O menor calibre das vias aéreas em crianças mais novas as torna
particularmente susceptíveis a infecções graves.
- Pneumonia viral: resulta da disseminação da infecção ao longo das
vias aéreas, acompanhada pela lesão direta do epitélio respiratório. A
infecção viral também pode predispor a infecções bacterianas
secundárias por causar distúrbios aos mecanismos normais de defesa
do hospedeiro, alterando as secreções e modificando a flora
bacteriana.
- Pneumonia bacteriana: o processo patológico varia de acordo com o
agente.
* Pneumonia recorrente – é definida como 2 ou mais episódios em
um único ano, ou 3 ou mais episódios em qualquer tempo, com
desaparecimento radiográfico entre as ocorrências. Fatores
predisponentes a serem considerados: doença de base, trauma,
anestesia e aspiração.
* Pneumonia de resolução lenta – persistência de sintomas ou
anormalidades radiográficas além do tempo esperado após inicio do
tratamento. Esse tempo de evolução varia dependendo do organismo
envolvido, da extensão da doença e da presença de situações
complicadoras associadas. Diversos fatores devem ser considerados:
- Complicações;
- Resistência bacteriana;
- Etiologias não bacterianas (vírus, aspiração de corpo estranho ou
alimento);
- Obstrução brônquica por lesão endobrônquica, corpo estranho ou
tampão de muco;
- Doenças preexistentes como imunodeficiências e fibrose cística;
- Outras causas não infecciosas (bronquiolite obliterante, pneumonite
de hipersensibilidade, pneumonia eosinofílica, aspiração e
granulomatose de Wegener).

• Manifestações clínicas:
- As pneumonias virais e bacterianas geralmente são precedidas
por vários dias de sintomas de infecção do TRS, geralmente
rinite e tosse.
- Na pneumonia viral, a febre está comumente presente, porém as
temperaturas são mais baixas do que nas infecções bacterianas.
• Taquipneia – é importante saber o padrão de normalidade de
acordo com a faixa etária:
- < 2 meses – até 60 irpm (30-50).
- 2 a 12 meses - < 50 irpm ( 20-35).
- 1 -5 anos - < 40 irpm.
- > ou = 6 anos – 20 (em torno).
* Acima de 60 irpm é patológico em qualquer faixa etária.
• Maior esforço respiratório – retrações intercostais, subcostais
e supra-esternais; batimento das asas do nariz (dilatação nasal); uso
da musc. acessória.
• Estertores e sibilância.
• Cianose e fadiga respiratória (apneia)  2 grandes sinais de
gravidade.
Cianose indica desconforto respiratório grave.
Na presença de sinais de gravidade, não se usa a via oral para
alimentar a criança. Se o estado for muito grave, deve-se zerar a
dieta e promover hidratação venosa apenas.

 Pneumonia bacteriana: inicio súbito (com historia previa de

infecção de vias aéreas superiores) de calafrios acompanhados por
febre alta, tosse seca e dor torácica. Sonolência com períodos
intermitentes de inquietação; taquipneia; ansiedade e
ocasionalmente, delírio.
Cianose perioral também pode ser observada.
Posição antálgica – varias crianças imobilizam o lado afetado, se
deitando de lado com os joelhos flexionados em direção ao tórax.

- Os achados físicos dependem do estágio da pneumonia. No início –

diminuição dos sons respiratórios, estertores dispersos e roncos (são
comumente ouvidos sobre o campo pulmonar afetado). Com a
evolução, observa-se um som maciço à percussão e diminuição
acentuada dos sons respiratórios.
- Distensão abdominal – dilatação gástrica causada pelo ar deglutido
ou íleo.
- Dor abdominal – comum em pneumonia no lobo inferior.
- Rigidez de nuca – acometimento do lobo superior direito.
- Algumas crianças com pneumonia bacteriana podem apresentar
distúrbios gastrointestinais associados (vômitos, anorexia, diarreia e
distensão abdominal secundária a um íleo paralítico).
- A rápida progressão dos sintomas é característica nos casos mais
graves da pneumonia bacteriana.

• Diagnóstico:
- Raio-X de tórax – confirma diagnóstico e pode indicar
complicações***. No entanto, a aparência radiológica não é
diagnóstica, e outras características clinicas devem ser consideradas.
Pneumonia viral – hiperinsuflação, com infiltrados intersticiais
bilaterais e congestão peribrônquica.
Pneumonia bacteriana – consolidação lobar confluente geralmente é
observada na pneumonia pneumocócica.
*** A mais frequente complicação é o derrame pleural
parapneumônico.
- Hemograma completo – avalia o status hemodinâmico do doente.
A contagem de leucócitos periféricos pode ser útil na diferenciação
entre as pneumonias bacterianas (15.000 – 40.000/mm³, com
contagem elevada de leucócitos) e virais (dificilmente fica acima de
20.000/ mm³, com predominância de linfócitos).
Eosinofilia no sangue periférico é indicativo de pneumonia atípica,
por Mycoplasma ou Clamydia, por exemplo.
 Diagnóstico definitivo de uma infecção viral – isolamento do vírus
ou detecção de antígenos ou genomas virais nas secreções do trato
respiratório. Culturas, reagentes confiáveis de DNA ou RNA para a
detecção rápida, e técnicas sorológicas (ferramenta epidemiológica).
 Diagnóstico definitivo de uma infecção bacteriana – isolamento de
um organismo do sangue, liquido pleural ou pulmão.
- Cultura do escarro é pouco valiosa.
- Hemoculturas são positivas em apenas 10% das crianças com
pneumonia pneumocócica.
- PCR, soroconversão (teste de IgG), evidências sorológicas (titulo de
antiestreptolisina O –ASO – pneumonia estreptocócica do grupo A).

• Tratamento:
 Baseia-se, principalmente, na causa presuntiva e na aparência
clinica da criança.
- Sem necessidade de hospitalização – amoxicilina. Idade escolar,
suspeita de pneumonia atípica – macrolídeo, como a azitromicina.
Adolescentes – fluoroquinolona respiratória (pneumonias atípicas).
- Hospitalização – cefuroxime parenteral ou ceftriaxona. Por
estafilococos (pneumatoceles, empiema) – vancomicina ou
clindamicina devem ser incluídas.

 Resposta ao tratamento –
♦ Geralmente pacientes com pneumonia bacteriana adquirida na
comunidade não complicada, respondem à terapia com melhora nos
sintomas clínicos dentro de 48-96 horas do inicio dos ATBs.
- Uma radiografia de tórax repetida é o 1 passo na determinação da
razão para a demora na resposta do tto.
• Complicações:
- Geralmente, resultam de disseminação direta da infecção dentro da
cavidade torácica (derrame pleural, empiema e pericardite) ou
bacteremia e disseminação hematogênica (meningite, artrite séptica
e osteomielite).
- S. aureus, S. pneumoniae e S. pyogenes são as causas mais comuns
de empiema e derrames parapneumônicos.
>>> Observação: Pneumonias afebris
• Mycoplasma homini ***
• Clamydia tracomatis ***
• Coqueluche
• Agente da pneumocistose • Citomegalovírus • Vírus sincicial
respiratório *** São os principais agentes em lactentes.

RESUMO: Bruna Souza