PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 23 maret 2017

Jam : 10.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : ny. K
- Usia / tanggal lahir :51 tahun
- Jenis kelamin : perempuan
- Alamat : jl. A yani Km.19,5
- Suku / bangsa : banjar
- Status pernikahan : menikah
- Agama / keyakinan : islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Irt / Suami
- Diagnosa medik : CKD st 5
- No. medical record : 73-44-xx
- Tanggal masuk : 16 maret 2017

Penanggung jawab
- Nama : soraya
- Usia : 24 tahun
- Jenis kelamin : perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : karyawan swasta
- Hubungan dengan klien : anak

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat pengkajian pada tanggal 23 maret 2017 pasien mengatakan Pinggang
sebelah kiri sakit
P: nyeri tiba-tiba
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: pinggang belakang kiri
S: 6 nyeri sedang (0-10)
T: nyeri ± 2 menit

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh nyeri pinggang sejak 3 bln yang lalu semakin parah sejak 3
hari sebelm masuk rumah sakit, nyeri muncul kira2 setengah jam. Nyeri
muncul/ bertambah berat jika beraktifitas dan hilang setelah konsumsi obat
parasetamol. rasa sakit seperti ditusuk-tusuk,dir asakan di pinggang belakang
lalu menjalar ke atas.saat nyeri muncul pasien sampai tidak bisa berjalan,
kemudian dibawa kerumah sakit pada tanggal 16 maret 2017, sekarang sakit
pinggang sudah berkurang.
 2. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan biasanya pasien Cuma sering mengeluh sakit maag.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
beliau, tetapi ibu beliau memiliki riwayat penyakit DM

x
x
x

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan

= Meninggal
= Pasien
= Serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan pasien dengan keluarga, dokter, perawat dan orang lain baik. Pasien
mau berkomunikasi dan pasien kooperatif dengan tindakan pengobatan yang
diberikan. Pasien mengatakan membayar beban biaya rumah sakit dengan
menggunakan BPJS dan pasien mengatakan kalau penyakitnya saat ini adalah
cobaan dari Allah,
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien seorang islam. Pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya. Pasien
mengatakan pada saat sehat sering beribadah.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Pada saat pengkajian pasien tidak tampak tanda-tanda dari distres, penampilan
pasien baik, pasien tampak selalu tersenyum, saat ditanya pasien merespon
dengan baik pertanyaan perawat, pasien tampak bersih dan wangi, TB :152
Cm BB:47 Kg BBI : 20,3 (18,5-24,9) BB sebelum sakit 53 kg

2. Tanda-tanda vital
2.1 Suhu : 37,5 C
2.2 Nadi : 80x/ menit
2.3 Pernafasan : 16x/menit
2.4 Tekanan darah: 120/80 mmhg

3. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada sekret dan peradangan. Pasien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan dan tidak ada suara nafas tambahan.
Tidak ada pembesaran kelenjar atau tumor pada leher.
Pada pemeriksaan dada dengan tindakan IPPA:
3.1 Inspeksi:
Bentuk dada pasien normal, simetris,tidak tampak sesak napas.
3.2 Palpasi:
Pada pemeriksaan taktil premitus getaran teraba di kedua tangan
3.3 Perkusi
Suara perkusi sonor
3.4 Auskultasi
Tidak ada suara napas tambahan

4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva anemis, bibir kering
Tidak ada Tekanan vena jugularis:
Capillary retilling time kembali dengan 2 detik

5. Sistem pencernaan
Sklera tidak ikterus, mukosa bibir lembab, kebersihan mulut dan gigi bersih,
pasien dapat menelan makanannya,pasien mengatakan bila makan banyak
terasa mual.tidak terdapat hemoroid
Pemeriksaan abdomen dengan IPPA
5.1 Inspeksi:
Bentuk abdomen pasien normal, simetris,tidak tampak adanya benjolan
5.2 Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan
 5.3 Perkusi
Pada saat diperkusi terdengar timpani
5.4 Auskultasi
Bising usus normal 12 kali per menit

6. Sistem indra
Mata tampak simetris kiri dan kanan, lingkar mata dan kantung mata tampak
hitam, fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Fungsi penciuman pasien baik, pasien mampu membedakan bau dan tidak ada
sekret.
Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan telinga cukup
bersih, fungsi pendengaran baik dan pasien dapat merespon setiap pertanyaan
perawat dengan baik.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi baik, mampu mengingt kejadian sebelum dan
sesudah masuk RS, perhatian baik dan bahasa daerah
- Kesadaran (eyes 4, motoric 6, verbal 5) nilai GCS: 15
- Bicara baik
b. Fungsi kranial (syaraf kranial I s/d XII) baik
c. Fungsi motorik : massa tidak ada, tonus baik
- Fungsi sensorik mampu mengidentifikasi suhu, nyeri, getaran posisi
- Refleks (ekstremitas atas, bawah, dan suferficial):baik,pasien dapat
kwc sendri
- Iritasi meningen ( tidak ada kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign):

8. Sistem musculoskeletal
Struktur ekstremitas atas bawah simetris, jumlah jari lengkap, dan terpasang
infus pada tangan kanan pasien.

9. Sistem integument
- Rambut : tampak bersih tidak ada ketombe, rambut diwarnai
- Kulit :tidak ada sianosis,lebam,kulit lembab, tidak ada ruam
erupsi,dan edem, kulit kembali dalam 2 detik:
- Kuku : warana kuku pink muda, tidak mudah patah, kuku bersih

10. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suhu tubuh normal, dan tidak ada kaku
leher.

11. Sistem perkemihan

Pasien BAK 2-3 kali sehari. Saat BAK nyeri berkurang,warna urine kuning
keruh,jumlah urine dri jam 09.00 s/d 14.00 wita : ± 375 cc,tidak terpasang
kateter.
 12. Sistem reproduksi
Pasien berjenis kelamin wanita , sudah menikah dan memiliki 3 orang anak,
tidak ada keluhan pada genetalia.
 Payudara tidak ada benjolan
 Haid pertama: saat usia kelas 2 smp
 Siklus haid: tidak haid lagi

13. Sistem immun

Pasien mengatakan memiliki alergi makan udang
Ada Riwayat transfuse dan reaksinya tidak ada

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan: kurang, ada mual
- Menu makan dalam 24 jam: bubur
- Frekuensi makan dalam 24 jam: 2-3x sehari
- Porsi sekali mkan ¼ dari porsi sebelum sakit

B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam: air putih
- Frekuensi minum: sering

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

- Tempat pembuangan: wc
- Frekuensi tidak teratur
- Konsistensi BAB lembek
- Tidak ada Kesulitan saat BAB
- Ada nyeri saat kencing

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

Pasien mengatakan susah tidur, saat malam pasien cm tidur 2 jam saja, saat
siang pasien cma tidur 1-2 jam, saat tidak bisa tidur pasien cma berbaring saja,
pasien mengatakan tidak bisa tidur karena bising,mata tampak cekung,pasien
tampak mengantuk

E. Kebutuhan Olahraga
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan olah raga selama di rumah sakit
dan jarang olah raga saat dirumah.

F. Rokok? alkohol dan obat-obatan

Pasien mengatakan tidak meroko, minum alkohol, minum kopi kadang-
kadang, setiap pagi minum air teh, bila sakit pasien Cuma minum obat
parasetamol atau obat maag.
 G. Personal Hygiene
- Mandi 1-2x sehari, mandi tanpa dibantu, tidak ada kesulitan saat mandi
- Cuci rambut: selama dirumah sakit 3x cuci rambut
- Gunting kuku: kuku pendek dan bersih
- Gosok gigi: 1-2x sehari

H. Aktivitas / mobilisasi fisik

Saat dirumah sakit pasien tidak menggunakan alat bantu saat beraktivitas,
pasien sering duduk ditempat tidur saat cape berbaring.

I. Rekreasi
Pasien dirumah sering melakukan pkerjaan rumah, bila bosan dirumah pasien
ketempat tetangga atau keluarga

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
Selasa,21 maret 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 7,5 12.50-16.70 g/dl
Lekosit 14,4 4.65-10.3 ribu/ul
Eritrosit 2,84 4.10-6.00 juta/ul
Hematokrit 23,3 42.00-52.00 vol %
Trombosit 554 150-356 ribu/ul
RDW-CV 175 12.1-14.0 %
mcv 82,2 75,0-96,0 fI
MCH 26,4 28.0-32,0 pg
MCHC 32,2 33,0-37,0 %
EOSINOFIL% 0,4 1,0-3,0 %
Gran % 70,2 50,0-70,0 %
Limfosit % 13,0 25,0-40,0 %
Gran # 10,08 2,50-7,00 Ribu/ul
Ureum 92 10-50 Mg/dl
Kreatinin 5,1 0,6-1,2 mg/dL
 IX. Therapy saat ini
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara
Obat Kontraindikasi Pemberian
cepteriazone cepteriakzone antibiotik Infeksi bakteri 2x1 iv
Asam folat Asam folat Vitamin B Kekurangan 3x1 oral
sel darah
merah
omeprazole omeprazole antisekresi Penyakit asam 1x40 iv
lambung mg
metoclopramid metoclopramid antiemetik Mencegah 3x10 mg iv
serta kp/
meredakan muntah
mual dan
muntah

X. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 23/3/2017 DS: Agen injuri Nyeri
Jam.14.00 Px mengatakan biologis pinggang
wita “nyeri pinggang kiri
sebelah kiri”
P: nyeri tiba-tiba
Q: nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R: pinggang
belakang kiri
S: 6 nyeri sedang (0-
10)
T: nyeri ± 2 menit

DO:
-px tampak meringis
Ttv :
Suhu : 37 C
Nadi :80x/ menit
Pernafasan:16x/menit
Tekanan darah:
120/80 mmhg
 2. 23/32017 DS: pasien Lingkungan istirahat
Jam. 14.00 mengatakan “saya (kegaduhan) tidur
wita tidak bisa tidur”
“suara bising
membuat tidak bisa
tidur”

DO:
-pasien tampak
mengantuk
-tampak kantung
mata
-Pasien tampak
menguap

3. 23/3/2017 Ds : px mengatakan “ Penurunan Ketidak

Jam 14.00 kepala saya pusing” konsentrasi efektifan
wita HB dalam perfusi
Do: darah jaringan
Konjingtifa anemis perifer
Ttv :
Suhu : 37,5 C
Nadi : 80x/ menit
Pernafasan:
16x/menit
Tekanan darah:
120/80 mmhg
HB : 7,5g/dl
Lekosit :14,4 ribu/dl

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen injuri biologis
2. Istirahat tidur b/d lingkungan (kegaduhan)
3. Ketidakefektifan pefusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi HB
darah
XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N No Diagnosa Nursing Nursing Rasional
o Diagnos Outcome Intervention
a
Keperaw
atan
1. 00132 Nyeri akut Setelah 1. Kaji 1. Mengetahui
b/d agen dilakukan karakteristi tingkat
injuri tindakan k nyeri, karakteristik
biologis keperawa skala nyeri nyeri
tan nyeri
berkurang
dalam 2.Observasi 2.Derajat nyeri
waktu 3 x tanda- dapat
24 jam tanda vital mempengaruhi
dengan tanda-tanda
kriteria vital
hasil :
1. Skala 3.Ajarkan 3.
nyeri 0 menajemen Meringankan
2. Pasien nyeri : atau
tidak relaksasi, mengurangi
mengel napas nyeri sampai
uh nyeri dalam, pada tingkat
3. Pasien distraksi, kenyamanan.
tidak
menunj 4.Berikan 4.Posisi yang
ukkan posisi nyaman dapat
ekspresi nyaman mengurangi
nyeri rasa nyeri
4. Pasien
tampak 5. Pemberian 5.Menggunaka
nyaman. analgesik n agens
farmakologis
untuk
mengurangi
atau
menghilangka
n nyeri
2 00198 Istirahat tidur
Setelah 1.Identifikasi 1. Membantu
b/d dilakukan faktor yang pasien untuk
lingkungan tindakan mempenga beradaptasi
(kegaduhan) keperawa ruhi dengan
tan masalah persepsi
Pasien tidur stressor,
mengatak lingkungan
an sudah dan perubahan
dapat
tidur 2.Manajeme 2.Memanipula
dalam n si lingkungan
waktu 1x Lingkunga sekitar untuk
24 jam n: meningkatkan
dengan Kenyaman kenyaman
kriteria an
hasil : kebersihan
1.Pasien dan wangi
mengat ruangan
akan
jumlah 3.Peningkata 3.Memfasilitas
tidur n tidur i siklus tidur
sedikitn dan terjaga
ya 5 yang teratur
jam per
24 jam
2.
Perasaa
n segar
setelah
tidur.
3.Kantun
g mata
tak
tampak
hitam
3. Ketidakefekti Setelah 1. Kaji 1. Untuk
fan perfusi dilakuakn tanda- mendetek
jaringan tindakkan tanda si adanya
perifer b/d keperawa vital perbahan
penurunan tan sistem
konsentrasi selama tubuh
HB 3x24jam
dihasilka 2. Pantau 2. Untuk
n: HB mengetah
-HB di ui jumlah
batas sel darah
normal merah
ditupasien
-Ttv 3. Pantau 3. Untuk
dalam ureum mengetah
batas dan ui
normal kretinin seberapa
banyak
-Tingkat penumpu
kesadaran kan sisa
baik metabolis
me ginjal
-
Membran 4. Kolabor 4. Untuk
mukosa asi mengatasi
lembab dalam /
pemberi mencegah
an terjadinya
antibioti infeksi
k
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 14.00 00132 1. Mengkaji karakteristik 1. karakteristik
nyeri nyeri pasien :
P: nyeri tiba-tiba
Q: nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R: pinggang
belakang kiri
S: 6 nyeri sedang
(0-10)
T: nyeri ± 2 menit

2. Hasil TTV
14. Suhu : 37
C
15. Nadi :
80x/ menit
16. Pernafasan:
2.Mengobservasi tanda- 16x/menit
tanda vital 17. Tekanan
darah: 120/80
mmhg

3. Pasien
memahami dan
mau mengikuti
manajemen nyeri
yang diajarkan

3.Mengajarkan 4.Posisi pasien

menajemen nyeri : sedang duduk
relaksasi, distraksi, (fowler)
mengatur posisi

5.Pasien mau
minum obat yang
diberikan.
4.Memberikan posisi
nyaman

5. Memberikan obat
analgesik

2. 14.00 00198 1.Mengidentifika si 1. Pasien

 faktor yang mengatakan sulit
mempengaruhi tidur karena
masalah tidur bising dan
gadung dari
pasien lain.

2. Pasien dan
2. Manajemen keluarga
Lingkungan : memahami dan
Kenyamanan, tempat mau mengikuti
tidur yang rapi dan yang dikatakan
bersih, ruangan yang perawat
wangi

3. Pasien dapat
tidur

3. Peningkatan tidur
3. 14.00 00204 1. mengkaji tanda- Hasil ttv:
tanda vital TD : 120/80
Suhu : 37 C
Nadi : 80x/menit
RR : 16x/menit

Hasil HB:
7,5 g/dl
2. memantau HB
Hasil ureum dan
kreatinin :
3. memantau ureum Ureum :92 mg/dl
dan kretinin Kreatinin : 5,1
mg/dl

Memberikan
antibiotik :
Cepteriazone per
iv (2x1)
4. berKolaborasi
dalam pemberian
antibiotik

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

N Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
o Evalu Diagno Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya (P)
 asi sa (S) (O) (A)
NAND
A
1. 16.00 00132 Pasien P: nyeri Masalah Intervensi
mengatak tiba-tiba teratasi dilanjutkan.
an lebih Q: nyeri sebagian 1. Kaji
nyaman seperti karakteristik
saat tertusuk nyeri, skala
melakuk- -tusuk nyeri
an teknik R:
relaksasi pinggan 2.Observasi
g tanda-tanda
belakan vital
g kiri
S: 5 3.Ajarkan
nyeri menajemen
sedang nyeri : relaksasi,
(0-10) napas dalam,
T: nyeri distraksi,
± 2
menit 4.Berikan posisi
nyaman
TD :
120/90 5. Pemberian
mmHg analgesik
R : 26
N : 91
x/menit
T : 36,6
C

Pasien
tampak
duduk
2. 16.00 00198 Pasien Pasien Masalah Intervensi
mengatak terlihat belum dilanjutkan.
an masih mengant teratasi 1.Identifikasi
sulit uk faktor yang
untuk mempengaruhi
tidur masalah tidur

2.Manajemen
Lingkungan:
Kenyamanan
kebersihan dan
wangi ruangan

3. Peningkatan
tidur
3. 16.00 00204 Pasien Pasien Masalah Intervensi
mengatak tampak belum 1. Mengkaji
an “ lemah teratasi tanda- tanda
kepala dan vital
saya hanya 2. Memantau
pusing “ berbarin kadar HB
g 3. Memantau
dtempat kadar ureum
tidur dan kreatinin
- 4. Berkolaboras
konjungt i dalam
iva pemebrian
anemis antibiotik

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP

Hari/tanggal : Jumat,24 maret 2017

No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif Masalah Selanjutnya (P)
 NANDA (O) (A)
1 09.00 00132 Pasien P: nyeri Masalah Intervensi
mengatakan tiba-tiba teratasi dilanjutkan.
nyeri Q: nyeri sebagian 1. Kaji
berkurang seperti karakteristik
saat tertusuk- nyeri, skala
melakuk-an tusuk nyeri
teknik R: 2.Observasi
rrlaksasi pinggang tanda-tanda
dan posisi belakang vital
duduk kiri 3.Ajarkan
(fowler) S: 3 menajemen
nyeri nyeri :
ringan relaksasi,
(0-10) napas dalam,
T: nyeri distraksi,
± 2 4.Berikan posisi
menit nyaman
5. Pemberian
TD : analgesik
120/80
mmHg
R : 24
N : 88
x/menit
T : 37,2
C

Pasien
tampak
duduk

2 09.00 00198 Pasien Pasien Masalah Intervensi

mengatakan terlihat teratasi dilanjutkan.
dapat tidur lebih sebagian 1.Identifikasi
lebih cepat segar faktor yang
namun mempengaruhi
masih masalah tidur
 sering
terbangun 2.Manajemen
karena Lingkungan:
suara ribut Kenyamanan
kebersihan dan
wangi ruangan

3.Peningkatan
tidur
3. 09.00 00204 Pasien Pasien Masalah Intervensi :
mengatakan tidak teratasi 1. Mengkaji
pusing tampak sebagian tanda- tanda
berkurang lemas vital

2. Memantau
kadar HB

3. Memantau
kadar
ureum dan
kreatinin

4.
Berkolabora
si dalam
pemebrian
antibiotik

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/tanggal : sabtu, 25 maret 2017
N Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan para
o evaluas diagnos Subjektif(S) Objektif masalah selanjutnya (P) f
 i a (O) (A)
NAND
A
1. 14.00 00132 Pasien P: nyeri Masala Intervensi
mengataka tiba-tiba h dilanjutkan.
n kadang Q: nyeri teratasi 1. Kaji karakteristik
kadang seperti sebagia nyeri, skala nyeri
masih tertusuk- n 2.Observasi tanda-
terasa nyeri tusuk tanda vital
R: 3.Ajarkan
pinggang menajemen nyeri
belakang : relaksasi, napas
kiri dalam, distraksi,
S: 2 4.Berikan posisi
nyeri nyaman
ringan 5. Pemberian
(0-10) analgesik
T: nyeri
± 2
menit

TD :
120/80
mmHg
R : 22
N : 78
x/menit
T : 36,2
C
Pasien
tampak
duduk
2. 14.00 00198 Pasien Pasien Masala Intervensi
mengataka tampak h dilanjutkan.
n dapat lebih teratasi 1.Identifikasi faktor
tidur lebih segar, sebagia yang
nyenyak kantung n mempengaruhi
mata masalah tidur
pasien
tidak 2.Manajemen
terlihat a Lingkungan:
Kenyamanan
kebersihan dan
wangi ruangan

3.Peningkatan tidur
3. 14.00 00204 Pasien Pasien Masala Intervensi :
mengataka tampak h 1. Mengkaji
n pusing tidak teratasi tanda- tanda
sudah lemas sebagia vital
berkurang Ttv: n
TD: 2. Memantau
120/80 kadar HB
mmhg
RR: 3. Memantau
16x/meni kadar ureum
t dan kreatinin
Nadi :
82x/meni 4. Berkolaborasi
t dalam
Suhu : pemebrian
36,5 C antibiotik
HB : 9,8
g/dl
Ureum :
63 mg/dl
Kreatinin
:3,3
mg/dl
 Banjarmasin, 25 MARET 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klink

(.................................................) (...................................................)