TUGAS

INSISI ABDOMEN

Disusun oleh :

Topan Muhamad Nur

2013730184/ 30.06 1340 2013

Pembimbing :

dr. H. Awie Darwizar, Sp.OG, D. MAS

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
A. TEKNIK SEKSIO SESAREA
Semakin berkembangnya ilmu teknologi, munculnya berbagai hasil penelitian, membuat
adanya perbedaan dalam teknik seksio sesarea di setiap negara. Bahkan dapat dikatakan bahwa
setiap ahli obstetri pun memiliki teknik yang berbeda dalam melakukan seksio sesarea. Di
Amerika pun, hal yang sama terjadi. Seluruh ahli obstetri memiliki teknik yang berbeda-beda,
semuanya berdasarkan literatur dan dikembangkan berdasarkan pengalaman yang mereka
miliki. Untuk menyamakan persepsi dan mendapatkan peningkatan kualitas kesehatan yang
terbaik, maka Amerika Serikat memakai standar rekomendasi yang dikeluarkan oleh US
Preventive Services Task Force (USPSTF) untuk menyamakan persepsi rekomendasi yang
didapatkan dari berbagai hasil penelitian medis.

1. Insisi Dinding Abdomen / Laparotomi

Telah banyak dilakukan studi tentang jenis insisi pada dinding abdomen, secara umum, insisi
transversal lebih dianjurkan, dengan alasan dapat berkurangnya nyeri operasi dan unsur
kosmetik dibandingkan insisi vertikal.
Insisi Pfannensteil ataupun transversal pada 2 jari di atas simfisis, insisi Joel-Cohen,
dan teknik lain yang merupakan variasi dari Joel-Cohen, yaitu Misgav Ladach, adalah insisi
yang dianjurkan.
Telah banyak penelitian yang membandingkan ketiga teknik ini berdasarkan
keuntungan dan kerugiannya. Didapatkan sebelas penelitian yang membandingkan antara
teknik Joel-Cohen dan Pfannenstiel. Dari penelitian-

penelitian tersebut didapatkan beberapa poin penting diantaranya yaitu:

1. Dari lima penelitian, didapatkan perdarahan yang lebih sedikit pada 481 wanita yang
dilakukan seksio sesarea dengan teknik Joel-Cohen.
2. Dengan menggunakan teknik Joel-Cohen, didapatkan waktu operasi yang lebih
singkat.
3. Tidak didapatkan perbedaan angka kejadian infeksi antara teknik
Joel-Cohen dan Pfannenstiel.
4. Didapatkan angka kejadian hematom yang lebih tinggi pada luka operasi dengan
teknik Joel-Cohen.
5. Tidak didapatkan perbedaan waktu pada gerakan peristaltik usus, dan mobilisasi
 pasien.

6. Didapatkan angka kejadian demam yang lebih sedikit pada pasien pasca operasi
dengan teknik Joel-Cohen dibandingkan dengan Pfannenstiel.

7. Didapatkan nyeri post operasi yang lebih sedikit pada pasien yang dioperasi dengan
teknik Joel-Cohen.

Gambar. 1. Insisi dinding abdomen. A. Insisi Pfannenstiel, sayatan harus dibuat dalam mode
lengkung sekitar 2-3 cm di atas simfisis pubis. B. Joel-Cohen sayatan harus dibuat secara linear
sekitar 2-3 cm di atas sayatan Pfannenstiel. C. Insisi mediana, sayatan vertikal harus dibuat di garis
tengah dan membentang dari tepat di bawah umbilikus ke tepat di atas simfisis pubis dan dapat
dilanjutkan di sekitar umbilikus jika diperlukan.
Dikutip dari Glown

Mengenai panjang insisi pada kulit, belum ada penelitian khusus yang meneliti hal ini,
namun ada dua penelitian yang menganjurkan bahwa insisi pada operasi abdomen minimal 15 cm
untuk memastikan outcome yang baik bagi ibu dan anak.
Mengganti scalpel setelah scalpel pertama yang digunakan untuk insisi pada kulit telah diteliti,
mendapatkan hasil dimana tidak didapatkan perbedaan yang signifikan antara mengganti scalpel
setelah insisi pada kulit dengan tidak menggantinya. Angka kejadian infeksi pada kedua teknik ini
tidak didapatkan hasil yang bermakna.5
Teknik dalam membuka subkutis juga belum dilakukan penelitian khusus, namun
kebanyakan operator menggunakan scalpel seminimal mungkin, dimana mereka melakukan insisi
pada subkutis pada bagian medial, dan melakukan perluasan insisi secara tumpul untuk
menghindari perdarahan yang tidak perlu.
Penelitian mengenai insisi pada fasia juga belum dilakukan secara terpisah, namun para ahli
merekomendasikan insisi transversal dengan scalpel pada bagian medial dan diperluas secara
tajam dengan menggunakan gunting. Ada juga yang merekomendasikan perluasan insisi pada
fascia diperluas secara tumpul dengan menggunakan jari tangan, seperti pada teknik seksio sesarea
menurut Misgav-Ladach. Beberapa klinisi ada juga yang menganjurkan, apapun jenis insisi pada
kulit, namun insisi pada fasia sebaiknya dilakukan secara vertikal pada garis tengah fasia, tepat
pada rectus sheath, dan diperluas secara tajam dengan menggunakan gunting.

Telah didapatkan tiga penelitian yang membahas tentang pemotongan otot rektus dalam
membuka dinding abdomen yang melibatkan 313 wanita. Mereka terpilih secara acak untuk
dilakukannya insisi otot baik insisi Maylard atau Cherney dengan Pfannenstiel.

Gambar 2. Insisi Maylard, dilakukan dengan memotong otot rectus abdominis . Lebih sering
dipakai pada operasi ginekologi yang membutuhkan akses yang luas pada kavum abdomen.
Dikutip dari Schorge20

Dari hasil penelitian tidak didapatkan perbedaan dalam morbiditas pascaoperasi, kesulitan
dalam melahirkan janin, komplikasi pascaoperasi, dan skor nyeri pascaoperasi. Satu penelitian
menunjukkan hasil bahwa kekuatan otot abdomen yang dilakukan insisi, dibandingkan yang tidak
dilakukan insisi, memiliki kekuatan yang sama. Namun para klinisi tidak menganjurkan untuk
dilakukan insisi pada otot rectus jika tidak ada indikasi yang mendesak.
Gambar 3. Insisi Cherney, pada teknik ini tendon dari otot-otot rektus dilakukan transeksi 1 sampai
2 cm di atas insersi tendon ke simfisis pubis. Otot-otot ini kemudian diangkat ke arah cephalad
untuk memberi akses yang leluasa ke peritoneum
Dikutip dari Schorge

Membuka peritoneum juga tidak dilakukan penelitian secara khusus, Mimpi buruk bagi
ahli obstetri pada ssat membuka peritoneum adalah terpotongnya bladder atau usus pada saat
ini. Peritoneum biasanya dibuka secara hati-hati secara tajam atau tumpul, dan diperluas
secara tumpul, jauh di atas bladder, sehingga dapat mencegah cedera pada organ tersebut.

2. Insisi Uterus

Pada tahun 80-90 an, membuka plica vesicouterina untuk membuat bladder flap adalah hal
yang wajib dilakukan, dengan tujuan untuk mencegah terjadinya cedera pada bladder. Namun
sekarang, setelah banyak penelitian yang dilakukan untuk mengetahui kerugian dan
keuntungan dari pembuatan bladder flap, maka hal ini sudah mulai ditinggalkan.
Hoglagschwandtner dan kawan-kawan dalam penelitiannya terhadap 102 wanita
membandingkan membuat bladder flap dengan insisi langsung 1 cm di atas lekukan bladder.
Dari hasil penelitiannya didapatkan bahwa pembuatan bladder flap berhubungan dengan waktu
insisi yang lebih lama untuk melahirkan bayi (P <.001), durasi operasi yang lebih lama (P = .004),
dan penurunan hemoglobin yang cukup signifikan (1 vs 0,5g/dL, P = 009). Pembuatan bladder
flap juga berhubungan dengan mikrohematuria pascaoperasi (47% vs 21%; P < .01) dan kebutuhan
obat analgetik yang lebih banyak (55% vs 26%; P = .006) pada dua hari pascaoperasi. Namun
sayangnya belum dilakukan peneltian spesifik mengenai efek jangka panjang dari pembuatan
bladder flap ini (misalnya perlengketan, fungsi bladder, dan fertilitas). Dari hasil ini, maka lebih
direkomendasikan untuk tidak membuat bladder flap sebelum melakukan insisi pada uterus.
Sampai sekarang insisi pada uterus yang sangat dianjurkan adalah insisi transversal. Belum
ada penelitian terbaru yang mengkhususkan tentang insisi pada uterus.

Dikenal beberapa jenis insisi pada uterus. Masing-masing jenis ini memiliki keuntungan dan
kerugian tersendiri:

1. Low transverse incision: insisi yang paling sering digunakan, memiliki beberapa keuntungan,
diantaranya adalah risiko untuk mencederai arteri uterina jauh lebih sedikit, dan operator
memiliki akses yang lebih luas dalam melahirkan janin.

2. J incision: jarang digunakan, dengan insisi ini operator memiliki akses yang lebih leluasa
dalam melahirkan janin, terutama pada janin dengan letak lintang. Kelemahannya adalah
penyembuhan miometrium pada insisi ini kurang baik, sehingga jarang digunakan, dan juga
besarnya risiko bagi janin untuk terluka akibat terkena insisi scalpel

4. T incision: Insisi ini biasanya merupakan insisi yang bersifat darurat, berawal dari low
transverse incision , namun kemudian operator menemui kendala dalam melahirkan bayi (letak
lintang, presentasi bokong, anak kembar) sehingga dilakukan insisi ini. Kelemahannya adalah
insisi ini memiliki tingkat penyembuhan yang paling buruk setelah classic incision. Low
vertical incision: insisi ini, meskipun memiliki tingkat kesembuhan yang lebih baik
dibandingkan insisi klasik, namun tidak banyak digunakan karena risiko untuk meluas sampai
ke bladder cukup tinggi.

5. Double J atau “Trap door” incision: ini adalah alternatif “insisi darurat” yang lebih dianjurkan
jika operator menemui kesulitan dalam melahirkan janin dengan low vertical incision. Insisi
ini dianggap lebih aman daripada T incision pada kasus persalinan pervaginam pada bekas SC.
Namun kelemahan insisi ini adalah besarnya risiko bagi janin untuk terluka akibat terkena
insisi scalpel.
6. Classic incision: Insisi ini adalah inisi yang memberikan operator ruang yang lebih leluasa
dalam melahirkan janin. Namun memiliki banyak kelemahan, seperti perdarahan intraoperatif
yang lebih banyak, durasi operasi yang lebih lama, risiko ruptur uteri yang tinggi. Insisi ini
dianjurkan jika ibu tidak berencana memiliki anak lagi.

Gambar 4. Macam-macam insisi pada uterus