You are on page 1of 34

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN ANEMIAGRAVIS +
HIPERKALEMI + CKD + HEPATITIS + DYSPNEA + VOMITTING

MAKALAH

oleh:
Sri Ariani NIM 142310101005

SARJANA ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
ASUHAN KEPERAWATAN TN. S
A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 1533XX
Umur : 27 tahun Pekerjaan : Buruh bangunan
Jenis : Laki-Laki Status Perkawinan : Belum menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 13 -01-2017
11.45 WIB
Pendidikan : SD Tanggal : 16 -01-2017
Pengkajian 10.00 WIB
Alamat : Sumberejo RT/RW 4/4 Sumber Informasi : keluarga, klien dan
Pondokrejo, Kecamatan rekam medik
Tempurejo – Jember

II. Riwayat Kesehatan


a. Diagnosa Medik: Anemiagravis + hiperkalemi + CKD + Hepatitis + dyspnea
+ Vomitting
b. Keluhan Utama:
Keluhan Saar MRS : Sesak nafas
Keluhan Saat Pengkajian: Nyeri pinggang tembus perut
c. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan bahwa mengalami nyeri perut sekitar 10 hari sebelum di
rawat di rumah sakit. Nyeri perut yang dialami klien disertai dengan adanya
nyeri dibagian pinggang kanan kiri. Kemudian klien mengalami sesak nafas
dan mual muntah selama 3 hari, akhirnya pada tanggal 13 Januari 2017
keluarga memeriksakan kesehatan klien ke Puskesmas Tempurejo, di
Puskesmas klien dipasang infus dan O2 nasal. Setelah itu klien langsung di
rujuk ke RSD dr. Soebandi untuk mendapatkan penangan lebih lanjut. Klien
tiba di IGD sekitar pukul 13.00 WIB, di IGD klien diberikan cairan infus D10
500 cc + insulin 10 µ 7 tpm, injeksi Ceftriaxone 1 g, Meylon 1, Ca glyconas 1
ampul, dan transfuse PRC 1 kolf. Saat pengkajian didapatkan data Hb klien
2,3 gr/dL sehingga diindakasikan untuk mendapatkan transfuse PRC 1 x/ hari,
saat pengkajian klien sudah diberikan transfuse kolf ke 4.
Data Subjektif;
16-01-2017
 Klien mengatakan kepalanya terasa sedikit pusing
 Klien mengatakan sesaknya sudah sedikit berkurang
 Klien mengatakan bahwa perutnya terasa sakit sampai tembus ke
pinggang ,nyeri terasa seperti ditusuk dan tajam, nyerinya terasa hilang
timbul, nyeri kembali kuat dirasakan saat klien bergerak, skala nyeri 4
 Klien mengatakan bahwa takut untuk bergerak karena saat bergerak terasa
sakit
d. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien menyangkal tidak pernah memiliki riwayat penyakit apapun
sebelumnya. Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit, pengalaman di
rawat di rumah sakit baru pertama kali di rasakan oleh klien saat ini. Klien
mengatakan tidak pernah mengalami pusing dan nyeri dibagian kepala
belakang. Klien mengatakan tidak pernah buang kecil lebih dari 5x saat
malam hari, klien mengatakan sering merasa haus namun saat bekerja saja
dan juga pola makan klien biasanya 3x perh hari. Biasanya klien hanya
mengkonsumsi obat-obatan yang dibelinya di warung saat kondisi
badannya terganggu.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan
maupun alat kesehatan seperti plester.
c.Imunisasi
Klien mengatakan mendapatkan imunisasi saat kecil dulu, namun tidak
tahu imunisasi apa.
d.Kebiasaan/pola hidup/life style
Klien merupakan seorang buruh bangunan biasanya klien bekerja di pagi
hari sampai sore hari. Klien memiliki kebiasaan untuk mengkonsumsin
minuman-minuman berenergi saat sedang bekerja. Kebiasaan meminum-
minuman berenergi ini sudah dilakukan klien sejak sekitar 5 tahunan. Klien
mengatakan suka untuk meminum minuman bernergi tersebut agar
menamabah stamina saat bekerja dan agar tidak mudah lelah. Klien
mengatakan biasanya jika haus saja minum air putih dan jarang sekali
untuk berolahraga saat di rumah.
e. Obat-obat yang digunakan:
Bodrex dan Rheumacyl
b. Riwayat penyakit keluarga:
Menurut klien tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan diabetes mellitus ataupun sesak nafas.

Genogram:

Tn.S

Keterangan:
: laki-laki : saudara kandung
: perempuan : klien
: garis perkawinan : cerai
: garis keturunan
: satu rumah
: meninggal

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit: klien merupakan seorang buruh bangunan yang selalu
berkerja di pagi sampai sore hari. Klien mengatakan sering mengkonsumsi
minuman berenergi setiap bekerja karena dirasa menambah kekuatan untuk
bekerja dan tidak lemas. Klien juga mengatakan bahwa merokok sejak usia 17
tahunan. Klien jarang sekali melakukan olahraga rutin setiap harinya.
Biasanya klien tidak pernah untuk memeriksakan kesehatannya ke rumah
sakit atau pelayanan kesehatan lainnya karena menurut klien jika tubuhnya
masih dapat melakukan aktivitas cukup untuk hanya diobati dengan obat
warung seperti bodrex dan rheumacyl saja
Saat sakit: Klien mengatakan saat di rawat di rumah sakit klien merasakan
perut dan pinggangnya terasa nyeri. Klien tidak terlalu banyak beraktivitas
dan tidak terlalu banyak bergerak untuk menghindari nyeri perut dan
pinggangya tidak semakin parah. Keluarga klien tampak menempelkan daun
kayu putih pada bagian perut klien. Menurut keluarga daun kayu putih ini
dipercaya dapat meredakan nyeri perut dan kembung. Klien dan beberapa
keluarga mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya saat ini. Klien
mengatakan perutnya hanya terasa sakit dan sampai ke pingganngya.
Interpretasi : Klien memiliki pola pemeliharaan kesehatan yang masih
kurang dibuktikan dari kebiasaan klien yang selalu meminum minuman
berenergi, iwayat merokok yang lama dan jarang sekali memeriksakans status
kesehatannya ke pelayanan kesehatan. Keluarga klien memiliki pola
pemeliharaan kesehatan tradisional seperti tentang terapi herbal yang
diberikan kepada klien.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)


- Antropometeri
a. IMT : BB
TB2
60
1,582
: 24,03
Interpretasi :
Normal: 18,5 – 24,9
indeks massa tubuh klien dalam kategori normal
b. Sebelum sakit BB klien 60 kg, namun semenjak sakit hingga tanggal
pengkajian BB belum diukur kembali. Dalam perhitungan indeks
masa tubuh klien masih tergolong kaegori normal. Klien mengatakan
bahwa nafsu makan klien saat di rumah sakit baik namun klien
terganggu dengan perasaan mual yang dialaminya. Klien mengalami
mual dan muntah namun hanya keluar lendir saja sehingga
mengganggu intake nutrisi klien. Klien mengatakan hanya dapat
menghabiskan 3 sendok makan saja. Klien perlu diberikan motivasi
diet untuk pasien tentang kondisi sakit dan kebutuhan nutrisi yang
adekuat untuk mempertahankan kondisi tubuhnya.
- Biomedical sign :
Hemoglobin : 2,3 gr/dL
- Interpretasi :
Terjadi penurunan pada nilai Hb pasien
Clinical Sign : Anemis (+), sclera ikterik (+), bibir dan mukosa
kering, rambut tidak rontok dan berwarna hitam
Interpretasi : Terjadi penurunan nilai Hb pada pasien
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat MRS
1. Frekuensi makan 3 kali/hari yaitu pagi, 3 kali/hari, jam
siang dan malam, tapi menyesuaikan dengan
dengan waktu yang pembagian makanan
tidak teratur. dari RS
2 Porsi makan 1 piring/makan ¼ piring atau sekitar 3
sendok makan saja
3 Varian makanan Nasi putih, sayur,tempe, Sesuai diit makanan
tahu, daging yang diberikan di rumah
sakit (nasi, sayur-
sayuran, tempe,tahu dan
lainnya)
4 Nafsu makan Baik cukup baik
5 Cairan Minum 6 gelas air Air mineral ±800 ml,
putih /hari (1000 ml), ditambah cairan infus,
klien kurang D5 500 ml/hari.
membiasakan diri untuk
mengkonsusmsi air
sesuai dengan
kebutuhan tubuh
6 Lain-lain - .

3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat MRS
1 Frekuensi 2-3 kali/hari menggunakan DC
2 Jumlah 500-900 ml 400ml/6 jam
3 Warna Kuning jernih Kuning pekat
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - terpasang DC
8 Kemandirian Mandiri terpasang DC
9 Lain-lain - -

BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat MRS
1 Frekuensi 1x/hari 2x selama di rawat di RS
2 Jumlah - -
3 Konsistensi lembek lembek
4 Warna Kuning kcoklatan Kuning kecoklatan
5 Bau Bau khas feses Bau khas feses
6 Karakter - -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian Mandiri dibantu oleh keluarga
Lain-lain - -
Interpretasi: Pola BAK dan BAB klien normal
Balance cairan
No Jenis cairan Intake Output
1 Infus D5 7 tpm 500 cc
2 Obat Intravena Ceftraxone 1 gr = 10cc
Lasix 2 x 10mg = 4 cc
Meylon 2 x = 40 cc
Ca Gluk 2 x 50 mg = 10 cc

3 Water Metabolisme 5ml/kgBB=5x60= 300 cc

4 Diet Cairan 800 cc


5 Urin 1000 cc
6 Feses 100cc
7 IWL 15 ml/kgBB=15x60=900
cc
Total 1364 2000
Balnce cairan : input-output
: (infus+WM+Diet cairan+ Obat IV)-(urin+IWL+feses)
:1664-2000
: -336
Intepretasi: Balance cairan (-) 336 ml
4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum sakit
Aktivitas sehari-hari klien dilakukan secara mandiri tanpa ada halangan.
Biasanya klien melakukan aktivitas banyak saat bekerja dan jarang sekali
istrahat atau sekedar tidur siang.
Sesudah sakit
Klien takut untuk menggerakkan badannya karen nyeri perut dan pinggang yang dirasakan
semikin sakit saat beraktivitas ataupun mobilisasi

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)


Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas/keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang, RR 24
x/mnt, suara paru vesikuler, nafas dalam, tidak terdapat
pergerakan otot bantu pernafasan, vocal fremitus +/+.
Gerakan dada simenris +/+
Fungsi kardiovaskuler : Nadi: 60x/menit, TD: 135/100 mmHg, auskultasi
suara jantung regular S1 S2 Tunggal, tidak ada suara
jantung tambahan
Terapi oksigen : Terapi O2 nasal 3 lpm namun klien sering melepas
nasal canul saat dirasakan sesaknya berkurang
Interpretasi : Pola aktivitas sehari klien selama di rumah sakit untuk makan,
toileting dan berpakaian dibantu oleh keluarga. Klien terpasang DC sehingga
membatasi aktivitas klien disertai nyeri yang dirasakan saat klien beraktivitas
ataupu mobilisasi. Klien mengatakan selama dirumah sakit klien selalu di
seka oleh keluarga. Klien dalam berpindah di tempat juga dibantu oleh
keluarga.

5. Pola tidur & istirahat


Keterangan Sebelum Saat Sakit
Durasi : 6 jam/hari 5-6 jam

Gangguan tidur : Tidak ada Klien mengatakan tidurnya terasa


terganggu akibat nyeri yang dialami.
Menurut kllien apabila perut dan
pinggangnya terasa nyeri membuat klien
Keadaan bangun Segar
susah untuk tertidur di malam hari
tidur :
lemas
Lain-lain :
Intepretasi: Pola tidur klien tidak teratur saat MRS biasanya saat sebelum
sakit klien tidur mulai pukul 23.00-05.00 saat di rumah sakit klien terkadang
tidu pukul 21.00 atau 22.00 dan terbagun tengah malam atau dini hari karena
nyerinya yg timbul tiba-tiba
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori
Fungsi Kognitif: Klien dapat diajak komunikasi, dapat mengerti pertanyaan
dari perawat saat mengkaji keluhan dari pasien
Fungsi Memori: Klien dapat mengingat dengan jelas mengenai riwayat yang
pernah dialaminya di masa lampau.
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan: klien mampu melihat dengan baik, tidak ada masalah penglihatan
Pendengaran: Klien berespon terhadap verbal
Perabaan: Klien berespon terhadap sentuhan Klien berespon menarik kakinya
saat bagian telapak kaki disentuh dengan ujung bulpoint
Penghidung/penciuman: klien mampu membedakan bau
Pengecap: klien mampu membedakan rasa
Interpretasi: Klien tidak memiliki gangguan pada sistem kohnitif dan memori
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : Klien merasa bahwa kondisi tubuhnya terasa berbeda dengan
sebelumnya dimana sebelum sakit klien dapat beraktivitas
dengan baik sedangkan saat ini klien merasa tubuhnya
terganggu seperti sesak nafas yang dialaminya, dan perasaan
mual muntah
Identitas diri : klien mampu menyebutkan siapa namanya dan siapa dia di
lingkungannya.
Harga diri : klien merasa tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini
karena seorang yang sakit sudah menjadi ujian dalam
kehidupan.
Ideal Diri : klien berharap agar dirinya dapat segera sembuh dan segera
berkumpul dengan keluargnya. Klien berharap bahwa dapat
kembali sehat dan bekerja kembali untuk menadapatkan
penghasilan
Peran Diri : Klien berperan sebagai seorang anak yang bekerja dalam
memenuhi kebutuhan di rumah.. Ibu klien sudah meninggal
dunia,di rumah klien hanya tinggal berdua dengan ayah klien
karena saudara-saudra kandung klien telah berkeluarga.
Namun saat ini klien tidak dapat bekerja karena harus di rawat
inap di rumah sakit.
Interpretasi : klien memiliki masalah pada peran diri

8. Pola seksualitas & reproduksi


Klien merupakan seorang lajang yang belum menikah. Klien belum memiliki
istri maupun anak.
Interpretasi :
Klien tidak memiliki permasalahan pola seksualitas.

9. Pola peran & hubungan


Pola Sebelum Saat sakit
Peran Peran klien di rumah adalah Klien tidak
sebagai anak, klien merupakan menjalankan status
seorang buruh bangunan dan perannya dalam
tidak memiliki pekerjaan lain keluarga.
Hubungan Terjalin hubungan yang baik Terjalin hubungan
antara klien dengan keluarga yang baik antara klien
lainnya dengan keluarga

narasi : Klien memiliki hubungan yang baik antara keponakan dan saudar-
saudaranya maupun keluarga lainnya. Hal ini terlihat dari beberapa anggota
keluarga yang selalu menemani klien di rumah sakit. Serta saat jam kunjung
sudara-saudara klien yang lain juga ikut datang membesuk klien.

10. Pola manajemen koping-stress


Klien mengatakan bahwa sakit yang klien alami menyebabkan klien takut
untuk untuk beraktivitas maupun menggerakkan badannya. Klien selalu
berpikir mengenai penyakitnya.
Intepretasi: Klien mengalami kecemasan terhadap penyakitnya
11. System nilai & keyakinan
Sebelum sakit Saat sakit
Klien mengatakan shalat saat berada Klien mengatakan tidak pernah shlat
di rumah saat berada di rumah sakit karena
kondisinya saat ini dirasa tidak
memungkinkan untuk shalat
Interpretasi : Klien memiliki permasalahan pada pola keyakinan spiritual.

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum:
komposmetis GCS: E4 V5 M6, keadaan umum cukup
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 135/100 mm/Hg
- Nadi : 92 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 36,6 C
Intepretasi : Pasien dalama keadaan compos mentis

Pengkajian Fisik (B1-B6)


1. B1 Breathing
Inspeksi: kepatenan jalan nafas baik, klien mengatakan bahwa sesaknya sudah
sedikit berkurang, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan otot
diafragma, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, RR : 24 x/menit
reguler.
Palpasi: vokal fremitus teraba pada kedua lapang paru
Perkusi: suara ketukan sonor
Auskultasi: suara paru vesikuler pada kedua lapang paru
2. B2 Blood
Tidak terdapat sianosis, TD: 135/100 mmHg, HR: 92 x/menit, akral tangan
hangat, akral kaki hangat, CRT = 2 detik, tidak terdapat distensi vena
jugularis, konjungtiva anemis, jari-jari tampak pucat
3. B3 Brain
Kesadaran: compos mentis, GCS : 4E, 5V, 6M, tidak terdapat refleks
patologis, orientasi baik, pasien mengatakan sedikit pusing
4. B4 Bladder
Urin kuning pekat, menggunakan kateter urin dengan UP 400 cc/6 jam, tidak
terdapat distensi kandung kemih, kebersihan alat kelamin baik,
5. B5 Bowel
BB sebelum sakit 60 kg, BB setelah sakit belum pernah ditimbang, kebersihan
mulut minimal, klien mau untuk makan namun hanya 3sendok makan saja
karena mual dan muntah. Selama di rumah sakit klien BAB 2 x sedikit-sedikit
konsistensi lembek dan warna kuning kecoklatan. Abdomen tampak sedikit
keras, nyeri tekan pada semua 12ransp abdomen
Hipokondriak ka (+) Epigastrik (+) Hipokondriak kiri (+)
Lumbal kanan (+) Umbilikal(+) Lumbal kiri (+)
Ilium kanan (+) Hipogastrum(+) Ilium kiri (+)
6. B6 Bone
Mobilisasi di tempat tidur dibantu oleh keluarga, tidak ada deformitas,
terdapat kemerahan pada area cogsigeus
kekuatan otot D S
5555 5555
5555 5555
Pengkajian Fisik Head to Toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi)
1. Kepala
- Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut merata,
rambut berwarna hitam, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala bersih, tidak
ada lesi pada kulit kepala, wajah simetris.
- Palpasi: arteri temporalis teraba, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus
maksilaris dan sinus frontalis.
2. Mata
- Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, bulu mata hitam dan rata,
mata kana kiri simetris, terdapat tahi lalat disekitar mata sklera ikterik,
konjungtiva anemis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, pasien
tidak mengalami penurunan penglihatan saat melihat jauh, rangsang cahaya
positif.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata dan periorbita, tidak terdapat
massa pada daerah periorbita.
3. Telinga
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada serumen,
tidak terjadi penurunan fungsi pendengaran baik pada telinga kanan maupun
telinga kiri, dan tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada aurikel dan targus
4. Hidung
- Inspeksi: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada penumpukan sekret di hidung, septum
nasal tampak bersih tidak ada lesi.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak teraba massa, nostril
kembali saat ditekan.
5. Mulut
- Inspeksi: Mulut bersih, mukosa bibir lembab dan tidak sianosis, gigi bewarna
putih, lidah bersih, tidak ada stomatitis, terdapat gigi yang berlubang pada gigi
geraham, Tidak ada peradangan pada daerah tonsil, pasien mampu
menjulurkan lidah (saraf kranial XII normal), palatum normal.
5. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada jejas, tidak tampak
pembesaran kelenjar tiroid pada leher
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ditemukan distensi vena
jugularis, dan pulsasi nadi carotis berirama normal, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
- test ROM dan kekuatan otot: pasien mampu menundukkan kepala,
menengadah, menoleh kanan dan kiri, mengangkat pundak (saraf kranial XI
normal).
6. Dada
Inspeksi dada: tidak tampak lesi dan jejas pada dada, perkembangan dada
simetris kanan kiri, tidak tampak kelainan bentuk dada
a. Jantung
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba,
- Perkusi : Pekak pada ics 4 hingga 6 daerah sinistra sternum.
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
b. Paru-paru
- Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, ekspansi
paru simetris, tidak terjadi retraksi otot bantu pernapasan.
- Palpasi : vocal fremitus teraba pada kedua lapang paru, tidak terdapat
krepitasi
- Perkusi : sonor sampai batas ICS 5
-Auskultasi :Bunyi pernafasan vesikuler pada semua lapang paru dan tidak
terdapat suara paru tambahan pada kedua lapang paru.
7. Abdomen
- Inspeksi: Abdomen berbentuk cembung, sedikit keras (+) bersih, tidak ada
jejas, tampak keluarga menempelkan daun kayu putih di bagian
abdomen.
- Auskultasi: bising usus terdengar (+) 12 x/mnt
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada semua region abdomen dan nyerri
paling terasa di rasakan pada region hipokondriak kanan
epigastrik dan hipokondriak kiri, tidak teraba hepatomegali dan
splenomegali
- Perkusi : Didapatkan bunyi dullness pada setiap region abdomen.
8. Urogenital : terpasang kateter urin hari ke -3, UP 600/6jam , warna urin
kuning pekat
9. Ekstremitas
a. Ekstrimitas atas
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas,
pergerakan ekstrimitas terbatas. Terpasang infus pada tangan kanan hari
ke 3, kuku tanpak kotor, tidak ada kelainan bentuk jari, kuku tampak
puca, clubbing finger (-)
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan, akral
hangat kering dan pucat, CRT = 2 dtk
b. Ekstremitas bawah
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak
terdapat edema pada ektremitas, kuku jari kaki terlihat kotor dan tampak
bekas kutu air.
- Palpasi: tidak terdapat edema, pitting edema (-), tidak terdapat nyeri
tekan pada ekstremitas, akral hangat
Interpretasi: Pengkajian ektremitas Tn.S hanya terganggu karena pemasangan
infus
10. Kulit dan kuku
- Inspeksi: Kulit warna sawo matang, tidak ada jejas, tidak ada benjolan,
tidak terdapat kelaianan pada bentuk tulang, kuku sedikit panjang, kotor,
tidak terdapat clubbing finger, tidak ada lesi pada kulit, tidak tampak kulit
bersisik maupun kering, kuku tampak pucat
- Palpasi : turgor kulit lembab(<3 detik), CRT = 2 detik, kulit kuku pucat
11. Keadaan lokal
Tidak terdapat luka terbuka pada tubuh klien, keadaan umum cukup pasien
mengalami sesak nafas yang sudah berkurang dan nyeri perut tembus
punggung, Compos Mentis GCS E4V5M6
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
No. Terapi Dosis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Obat Rute
1 D5 500 ml Terapi cairan Hiperglikemia (keadaan Reaksi yang dapat IV
pengganti selama kadar glukosa darah yang ditimbulkan yaitu
tinggi), diabetes Hiperglikemia, iritasi lokal,
dehidrasi dan syok insipidus, sindroma anuria, oligouria (sekresi
malabsorpsi glukosa- kemih yang berkurang
galaktosa, anuria (tidak dibandingkan dengan
dibentuknya kemih oleh masukan cairan), kolaps
ginjal), perdarahan sirkulatori, tromboflebitis,
intrakranial dan udema, hipokalemia,
intraspinal hipomagnesia, hipofosfatemia
2. Ceftriaxone 1x1g Infeksi berat yang Hipersensitif terhadap Reaksi obat ini dapat IV
disebabkan oleh ceftriaxone atau menyebababkan gangguan
pencernaa seperti diare, mual,
gram positif maupun sefalosporin muntah, pusing, dan
gram negative gangguan fungsi hati
yangresisten atau sementara seperti
kebal terhadap peninngkatan SGOT SGPT
antibiotika
3. Lasix 2x10mg Edema yang Pasien dengan Lasix merupakan senyawa IV
disebabkan penyakit gangguan defisiensi 16ranspor dengan senyawa
jantung, gagal ginjal kalium, saluretik yang kuat
akut. glomerolunefritis akut, Efeknya terutama
insufisiensi ginjal akut, menghambat reabsorbsi ion
wanita hamil dan Na oleh sel pars asenden
pasien yang ansa Henle Selain efeknya
hipersensitif terhadap sebagai penghambat
furosemida. 16ransport ion Na, lasix
Anuria. menurunkan resistensi
Ibu menyusui. vaskuler intra renal dan
menaikkan aliran darah
girtjal.
4 Meylon 2x1 Asidosis metabolic Alkalosis dan insufiensi Obat ini dapat IV
seperti ketoasidosis, ginjal menyebabkan
asidosis hypernatremia dan
hiperkloremik, dan osmolaritas dapat terjadi,
asidosis laktat,
hypokalemia, koreksi
serangan jantung,
manajemen karacunan
asidosis menyebabkan
atau overdosis seperti gerakan kalium dalam sel-
salsilat, methanol,dan sel yang menyebabkan
etilena glikol dalam hypokalemia, hipercapnia
hubugannya dengan amv terjadi, administrasi
langkah-langkah lain bikarbonay dapa
menngakibatkan
peningkatan pesat dalam
PCO2 yang dapatmenyebar
melintasi selaput sel
memburuknya asidosis
intraseluler.Alkalosis,
tetani dan carpopedal
kejang dapat terjadi.
Koreksi dari asiodis
metabolic dapat
menyebabkan tetani
sebagai akibat dari
penurunan konsentrasi
kalsium terionisasi
5 Ca Gluko 2x50mg
6 Amlodipin 1-0-0 Mengatasi Amlodipine tidak boleh Amlodipine diabsorpsi Oral
hipertensi dan diberikan pada pasien secara bertahap dalam
serangan angina yang hipersensitif pemberian per oral.
terhadap amlodipine Konsentrasi puncak dalam
dan golongan plasma dicapai dalam
dihydropirydine waktu 6-12 jam.
lainnya. Bioavailabilitas amlodipine
sekitar 64-90% dan tidak
dipengaruhi makanan.
Ikatan dengan protein
plasma sekitar 93%.
Waktu paruh amlodipine
sekitar 30-50 jam dan
kadar mantap dalam
plasma dicapai selelah 7-8
hari.

7 Curcuma 2x1 Anoreksia, icterus, dan N/A Membantu memelihara fungsi Oral
amenore hati,memperbaiki nafsu
makan dan melancarka buang
air besar
8 Aminefron 3x1 Pengobatan kelainan Pasien dengan riwayat Dapat menimbulkan oral
Ceftriaxone ginjal kronik hipersensitivitas terhadap hiperkalsemia
bersamaan dengan diet komponen dari produk
1x1gr tinggi kalori rendah ini, hiperkalsemia
Aminefron protein dalamretensi
3x1 yang terkompensasi
atau yang
dekompensasi
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
Laboratorium
No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 13-01- 16-01- 17-01-
2017 2017 2017
1 Hematologi
Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dl 2,3 8,5
Leukosit 4,5-11,0 x gr/dl 10
9
10
Hematokrit 41-53 gr/dl 34
gr/dl
Trombosit 453 x x 81
9
10

2. Elektrolit 5,53
Calsium 2,15-2,57 mmol/L 2,03 1,80 1,80
Natrium 135-155 mmol/L 130
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 5,53
Chlorida 90-110 mmol/L 97,6

3. Serologi
Imunolagi
Hbs-Ag negatip negatip
Kualitatip
Anti HCV negatip negatip
4. Urin Lengkap
Warna Kuning kuning
pH jerni keruh
BJ 4,8-7,5 6,0
Protein 1,015- 1,025
1,025 Positip 2
Glukosa Negatip ~ 7mg/dL
Positip
Urobilin Normal 1~50mg/d
Bilirubin L
Nitrit Normal Normal
Keton Negatip Negatip
Lekosut Makros Negatip Negatip
Blood Makros Negatip Negatip
Eritrosit Negatip Negatip
Lekosit Negatip Positip 2
Epitel 0-2 5-10
Squamous 0-2 2-5
Epitel Renal 2-5 0-2
Kristal Negatip Negatip
Silinder Negatip
Bakteri Negatip
Yeast Negatip Negatip
Tricomonast Negatip
Lain-lain Negatip Negatip
Negatip

3 Faal Ginjal
Kreatinin Serum 0,6-1,3 mg/dL 28,7
BUN 6-20 mg/dL 216
Urea 12-43 mg/dL 463
Asam urat 3,4-7 mg/dL 13,1

4 LFG 4,09
Hasil:
Riwayat jatuh= tidk 0
Diagnosis sekunder= iya15
Alat bantu= tirah baring0
Terpasang infus= ya 20
Gaya berjalan=tirah baring0
Status mental= sadar akan kemampuan diri sendiri0
Total= 35 (Risiko sedang)
VII.Foto Rontgen
Hasil Foto Thorax 14 Januari 2017
Kesan: Kardiomegali

Hasil EKG

13 Januari 2017
Kesan: Aritmia

Jember, 16 Januari 2017


Pengambil Data,
Analisis Masalah
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS peningkatan urea, BUN, Risiko ketidak
1. Pasien mengatakan kepalanya dan elektrolit terganggu seimbangan
terasa sedikit pusing elektrolit

gangguan penyaringan
DO
2. Hemoglobin : 8.5
3. Clinical Sign : Anemis (+), sclera Menurunnya nya kerja
ikterik (+), bibir dan mukosa ginjal
kering, rambut tidak rontok dan
berwarna hitam
4. Balance cairan (-) 336 ml CKD
5. Hasil pemeriksaan faal ginjal
:Kreatinin Serum meningkat, BUN
meningkat, dan urea meningkat
6. Elektrolit: Calsium 1,8 (rendah)
Kalium 5,53 (meningkat)

2 DS Cardiac output meningkat Penurunan


1. pasien mengatakan sedikit pusing curah jantung

Peningkatan kerja jantung


DO
1. TD: 135/100 mmHg
2. Pekak pada ics 4 hingga 6 daerah perubahan preload
sinistra sternum
3. Hasil EKG : aritmia
CKD
4 DS Rasa tidak nyaman: nyeri Nyeri akut
1. Pasien mengeluh nyeri pinggang
tembus perut saat pengkajian
2. Pasienn mengatakan bahwa takut Obstruksi
untuk bergerak karena saat
bergerak terasa sakit
Kerusakan nefron
DO
Nyeri tekan pada: CKD
Hipokondriak ka (+) Epigastrik (+)
Hipokondriak kiri (+)
Lumbal kanan (+) Umbilikal(+)
Lumbal kiri (+)
Ilium kanan (+)
Hipogastrum(+) Ilium kiri (+)

4 DS Rasa mual Mual


pasien mengatakan mual
DO
1. Porsi makan dirunah : 1 piring Urea, BUN dan Kreatini
Porsi makan RS : ¼ piring atau dalam darahmeningkat
sekitar 3 sendok makan saja

Kerusakan fungsi ginjal

Infeksi, obstruksi, atau


terlalu tingginya kerja
ginjal
5 DS Aktivitas sebagian dibantu Intoleransi
Klien terpasang DC sehingga aktivitas
membatasi aktivitas klien disertai nyeri
yang dirasakan saat klien beraktivitas Penurunkan kerja jantung
ataupu mobilisasi. Klien mengatakan dan ginjal
selama dirumah sakit klien selalu di
seka oleh keluarga. Klien dalam
berpindah di tempat juga dibantu oleh Tirah baring
keluarga.

DO Terpasang alat penunjang


Terpasang kateter DC

6 DS Hambatan religiusitas Hambatan


Klien mengatakan tidak pernah shlat religiositas
saat berada di rumah sakit karena
kondisinya saat ini dirasa tidak Tidak ada dukungan
memungkinkan untuk shalat spiritual
DO
Pasien terlihat tidak melakukan Hambatan untuk beribadah
melakukan aktifitas sholat, dzikir, atau
mengaji
Pergerakan pasien terbatas

B. Diagnosa (NANDA)
1. Risiko ketidak seimbangan elektrolit bd. Faktor risiko disfungsi ginjal ditandai dengan
DS dan DO.
2. Penurunan curah jantung bd. Penurunan preload ditandai dengan DS dan DO.
3. Nyeri akut bd. Agen cedera biologi ditandai dengan DS dan DO.
4. Mual bd. Gangguan biokimia ditandai dengan DS dan DO.
5. Intoleransi aktivitas bd. tirah baring ditandai dengan DS dan DO.
6. Hambatan religiositas bd. Sakit/ penyakit ditandai dengan DS dan DO
B. Perencanaan (NOC dan NIC)
No. Dx NOC NIC
1 Tujuan Fluid management
Setelah dilakukan perawatan x24 a. Pertahankan catatan intake dan output
jam, diharapkan masalah risiko yang akurat
ketidak seimbangan elektrolit pasien b. Monitor status hidrasi (kelembaban
teratasi membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
NOC c. Monitor vital sign
a. Fluid balance d. Monitor masukan makanan / cairan dan
b. Hydration hitung intake kalori harian
c. Nutritional Status : Food and e. Kolaborasikan pemberian cairan IV
Fluid f. Monitor status nutrisi
d. Intake g. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
h. Dorong masukan oral
Kriteria Hasil : i. Dorong keluarga untuk membantu pasien
a. Mempertahankan urine output makan
sesuai dengan usia dan BB, BJ j. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
urine normal, HT normal k. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh berlebih muncul memburuk
dalam batas normal l. Atur kemungkinan tranfusi
c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, m. Persiapan untuk tranfusi
d. Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
2 Tujuan Cardiac care
Setelah dilakukan perawatan 2x24
jam, diharapkan masalah penurunan a.
CO pasien teratasi b. Monitor adanya perubahan tekanan darah
NOC c. Atur periode latihan dan istirahat untuk
a. Cardiac Pump effectiveness menghindari kelelahan
b. Circulation Status d. Monitor toleransi aktivitas pasien
c. Vital Sign Status e. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
Kriteria Hasil : f. Kolaborasi pemberian obat
a. Tanda Vital dalam rentang Vital sign monitoring
normal (Tekanan darah, Nadi,
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
respirasi)
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
b. Dapat mentoleransi aktivitas,
c. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
tidak ada kelelahan
bandingkan
c. Tidak ada edema paru, perifer,
d. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan tidak ada asites
dan setelah aktivitas
d. Tidak ada penurunan kesadaran
e. Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
3 Tujuan Paint management
Setelah dilakukan perawatan 1x24
jam, diharapkan masalah nyeri akut a. Lakukan pengkajian nyeri secara
pasien teratasi komprehensif termasuk lokasi,
NOC karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
a. Pain Level, dan faktor presipitasi
b. Pain control b. Observasi reaksi nonverbal dan
c. Comfort level ketidaknyamanan
Kriteria hasil c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu untuk mengetahui pengalaman nyeri
penyebab nyeri, mampu pasien
menggunakan tehnik d. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
nonfarmakologi untuk dan menemukan dukungan
mengurangi nyeri, mencari e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
bantuan) f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
b. Melaporkan bahwa nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
berkurang dengan menggunakan personal)
manajemen nyeri g. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
c. Mampu mengenali nyeri (skala, menentukan intervensi
intensitas, frekuensi dan tanda h. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
nyeri) i. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
d. Menyatakan rasa nyaman setelah j. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
nyeri berkurang k. Tingkatkan istirahat

Analgetic administrations
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
e. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
f. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
g. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
h. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
i. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala
4 Tujuan Nausea Management
1. Lakukan pengkajian lengkap rasa mual
Setelah dilakukan perawatan 2x24 termasuk frekuensi, durasi, tingkat mual,
jam, diharapkan masalah nyeri akut dan faktor yang menyebabkan pasien
pasien teratasi mual.

NOC 2. Evaluasi efek mual terhadap nafsu makan


a. Nausea and Vomiting Control pasien, aktivitas sehari-hari, dan pola
b. Nausea &vomiting severity tidur pasien

3. Ajnurkan makan sedikit tapi sering dan


Kriteria hasil dalam keadaan hangat

a. Pasien dapat menghindari faktor 4. Anjurkan pasien mengurangi jumlah


penyebab nausea dengan baik makanan yang bisa menimbulkan mual.

b. Pasien mengatakan tidak mual 5. Berikan istirahat dan tidur yang adekuat
untuk mengurangi mual
c. Pasien mengatakan tidak
muntah 6. Kolaborasi pemberian antiemetik

d. Tidak ada peningkatan sekresi


saliva

5 Tujuan Activity therapy


Setelah dilakukan perawatan 4 x24
jam, diharapkan masalah bersihan a. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi
jalan nafas pasien teratasi medik dalam merencanakan program
NOC terapi yang tepat
Energy conservation b. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Activity tolerance c. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
Self Care : ADLs yang sesuai dengan kemampuan fisik,
Kriteria hasil psikologi dan social
d. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
1. Berpartisipasi dalam aktivitas yang disukai
fisik tanpa disertai peningkatan e. Bantu pasien/keluarga untuk
tekanan darah, nadi dan RR mengidentifikasi kekurangan dalam
2. Mampu melakukan aktivitas beraktivitas
sehari-hari (ADLs) secara f. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
mandiri beraktivitas
3. Tanda-tanda vital normal g. Bantu pasien untuk mengembangkan
4. Mampu berpindah: dengan atau motivasi diri dan penguatan
tanpa bantuan alat h. Monitor respon fisik, emosi, social dan
Status respirasi : pertukaran gas dan spiritual
ventilasi adekuat
6 Tujuan a. Gunakan komunikasi terapeutik untuk
Setelah dilakukan perawatan 2x24 BHSP
jam, diharapkan masalah b. Kaji adanya hambatan dalam praktik
keterhambatan religiositas pasien keagamaan
teratasi c. Tentukan apakah pasien ingin melakukan
NOC praktik keagamaan
d. Kolaborasi dengan rohaniawan
Kriteria Hasil:
1. Mampu menjalan ibadah dengan
keterbasan
2. Kemampuan untuk berdoa,
berdzikir, dan sholat meningkat
3. Mampu memahami kondisi tubuh
dan toleransi dari tuhan

C. Implementasi
Waktu Dx implementasi Paraf
16-01-17 1 Mandiri AR
10.30 saat pengkajian klien sudah diberikan transfuse kolf ke 4 dan
WIB Hb 8,3 sehingga tranfusi dihentikan

Kolaborasi : pemberian D5 500 ml


Aminefron 3x1
16-01-17 2 Mandiri: AR
10.40 a. Catat nadi 92, RR 24 x/mnt, TD 130/100 mmhg, dan
WIB suhu 36,7 , CRT= 2, dan akral hangat dan merah, EKG=
aritmia
b. Monitor balance cairan -336
Kolaborasi: pemberian Lasix 2x10mg
Meylon 2x1
Ca gluko 2x50mg
Amlodipin 1-0-0

16-01-17 3 Mandiri : anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat AR


10.45 Ajarkan keluarga untuk melakukan kompres hangat
WIB
Kolaborasi pemberian : Ceftriaxone 1x1gr

16-01-17 4 Mandiri :tanyakan makanan kesukaan atau yang ingin AR


11.00 dimakan oleh pasien dan sampaikan diit dari pasien
WIB
Kolaborasi pemberian: Curcuma 2x1
Kolaborasi dengan ahli gizi makanan
yang sesuai dengan diit

16-01-17 5 Mandiri melakukan miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam AR
10.00 Ajarkan keluarga untuk membantu aktivitas yang
WIB tidak mempu dilakukan oleh pasien

16-01-17 6 Mandiri tuntun pasien untuk berdzikir, berdoa, dan sholat AR


13.15 ditempat tidur (jika perawat islam)
WIB
Kolaborasi dengan ustad atau kiyai

D. Evaluasi
Waktu Dx EVALUASI Paraf
16-01-17 1 S AR
10.00 1. Pasien mengatakan kepalanya terasa sedikit pusing
WIB

O
1. Hemoglobin : 8.5
2. Clinical Sign : Anemis (+), sclera ikterik (+), bibir dan
mukosa kering, rambut tidak rontok dan berwarna hitam
3. Balance cairan (-) 336 ml
4. Hasil pemeriksaan faal ginjal :Kreatinin Serum meningkat,
BUN meningkat, dan urea meningkat
5. Elektrolit: Calsium 1,8 (rendah)
6. Kalium 5,53 (meningkat)
A
Masalah risiko ketidak seimbangan elektrolit belum teratasi
lanjutkan intervensi
P
Lanjutkan intervensi
I
Perikas TTV (TD 135/100, N 92, RR 22, Clinical Sign :
Anemis (+), sclera ikterik (+), bibir dan mukosa kering) dan
kolaborasi pemberian: D5 500 ml; Aminefron; Aminefron 3x1
E
13.45 S: pasien mengatakan masih sedikit pusing
WIB O: TD 135/100 mmHg, N 92, RR 22, Clinical Sign :
Anemis (+), sclera ikterik (+), bibir dan mukosa kering)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

16-01-17 2 S AR
10.00 Pasien mengatakan sedikit pusing
WIB
DO
O
TD: 135/100 mmHg
Pekak pada ics 4 hingga 6 daerah sinistra sternum
Hasil EKG : aritmia
A
Masalah penurun CO belum teratasi lanjutkan intervensi
P
Lanjutkan intervensi
I
Mencatat TTV: nadi 92, RR 24 x/mnt, TD 130/100 mmhg, dan
suhu 36,7 , CRT= 2, dan akral hangat dan merah, EKG=
aritmia
Balance cairan -336

Kolaborasi: pemberian Lasix 2x10mg


Meylon 2x1
Ca gluko 2x50mg
Amlodipin 1-0-0

E
13.45
S: pasien mengatakan masih sedikit pusing
WIB
O: TD: 135/100 mmHg
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

16-01-17 3 S AR
10.00 Pasien mengeluh nyeri pinggang tembus perut saat pengkajian
WIB Pasienn mengatakan bahwa takut untuk bergerak karena saat
bergerak terasa sakit
O
Nyeri tekan pada semua lapang perut
A
Masalah nyeri belum teratasi lanjutkan intervensi
P
Lanjutkan intervensi
I
Anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat
Ajarkan keluarga untuk melakukan kompres hangat
Kolaborasi pemberian : Ceftriaxone 1x1gr
E
S: pasien mengatakan masih nyeri
O: Nyeri tekan pada semua lapang perut, dan meringis
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
16-01-17 4 S AR
10.00 pasien mengatakan mual
WIB O
Porsi makan dirunah : 1 piring
Porsi makan RS : ¼ piring atau sekitar 3 sendok makan saja
A
Masalah mual teratasi lanjutkan intervensi
P
Lanjutkan intervensi
I
Tanyakan makanan kesukaan atau yang ingin dimakan oleh
pasien dan sampaikan diit dari pasien
Kolaborasi pemberian: Curcuma 2x1
Kolaborasi dengan ahli gizi makanan
yang sesuai dengan diit
E
13.45 S: pasien mengatakan malsih mual
WIB O: Porsi makan dirunah : Porsi makan RS : ¼ piring atau
sekitar 3 sendok makan saja

A: masalah belum teratasi


P: lanjutkan intervensi
16-01-17 5 S AR
10.00 Klien terpasang DC sehingga membatasi aktivitas klien
WIB disertai nyeri yang dirasakan saat klien beraktivitas ataupu
mobilisasi. Klien mengatakan selama dirumah sakit klien
selalu di seka oleh keluarga. Klien dalam berpindah di tempat
juga dibantu oleh keluarga.
O
Terpasang kateter DC
A
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi lanjutkan
intervensi
P
Lanjutkan intervensi
I
Melakukan miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam
Ajarkan keluarga untuk membantu aktivitas yang
tidak mempu dilakukan oleh pasien
13.45 E
WIB S: pasien mengatakan masih takut untuk beraktivitas
sendiri
O: aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan terpasang
kateter DC
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

16-01-17 6 S AR
10.00 Klien mengatakan tidak pernah shlat saat berada di rumah
WIB sakit karena kondisinya saat ini dirasa tidak memungkinkan
untuk shalat
O
Pasien terlihat tidak melakukan melakukan aktifitas sholat,
dzikir, atau mengaji
A
Masalah penurun CO belum teratasi lanjutkan intervensi
P
Lanjutkan intervensi
I
Tuntun pasien untuk berdzikir, berdoa, dan sholat ditempat
tidur (jika perawat islam)
Kolaborasi dengan ustad atau kiyai

E
13.45 S: pasien mengatakan berdzikir dan berdoa
WIB O: pasien tampak berdzikir
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Heardman, t. H., 2015. NANDA International Inc. Nursing Diagnoses; Definitions and
Classification 2015-2017.. Edisi 10. Terjemahan oleh B. A. keliat et al. NANDA
International Inc. Diagnosis Keperawatan: Deinisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta:
EGC.
Moorhead, S., M. Johnson., M. L. Mass., dan E. Swanson. 2013. Nusing Outcome Classification
(NOC). Edisi 5. Missouri: ELSEVIER mosby.

Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochterman, dan C. M. Wagner.2013. Nusing


Interventions Classification (NiC). Edisi 6. Missouri: ELSEVIER mosby.