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A aten��o b�sica (ou prim�ria, em alguns pa�ses) deveria ser respons�vel pela
resolu��o de 80% dos problemas de sa�de da popula��o, contudo apresenta em sua
realidade diversos problemas e formas de funcionamento que se distinguem em cada
regi�o, cada unidade de sa�de, onde operam diversos modelos de sistemas de sa�de
concomitantemente.
Existe um discurso ainda dominante de que a Aten��o B�sica seria superficial,
elementar, m�nimo. Isso contribui para a desvaloriza��o do trabalho na AB, e dos
profissionais do campo, como os da sa�de coletiva, familiar, comunit�ria.
"Entretanto, de outro lado, compreendemos que o atual modo de organiza��o do
processo de trabalho na ABS ainda �, em determinadas situa��es, como ainda acontece
no Brasil, um tanto confuso tanto para o usu�rio como para o restante do sistema, o
que n�o favorece a revers�o de semelhante entendimento" (p122pdf). O que
encontramos nas an�lises sobre AB � que, do contr�rio do que se pensa, a Aten��o
B�sica constitui uma organiza��o complexa de produ��o de sa�de. "Uma compara��o
entre 12 na��es industrializadas ocidentais diferentes indica que os pa�ses com uma
orienta��o mais forte para aten��o prim�ria, na verdade, possuem maior
probabilidade de ter melhores n�veis de sa�de e custos mais baixos" (p122pdf)
O texto traz ent�o alguns dados que corroboram a hip�tese acima, retirados de
estudos quantitativos e qualitativos que investigavam crit�rios de produ��o de
sa�de e qualidade de vida na Aten��o B�sica, versus outras modalidades de sa�de ou
mesmo entre as diferentes AB.
"� necess�rio observar que a autora focaliza bastante caracter�sticas referentes ao
profissional m�dico [...] 'O imperativo tecnol�gico do s�culo XX tem sido
respons�vel por uma tend�ncia � especializa��o e � inferioridade do generalista,
sendo este imperativo mais forte em alguns pa�ses do que em
outros.'(STARFIELD;2002, pg 32)"
"nos interessa [...] destacar que existe uma forte rela��o entre estes dois campos:
pol�ticas de sa�de e caracter�sticas das unidades de sa�de. S�o talvez campos
distingu�veis mas n�o separ�veis. Um campo geral das pol�ticas de sa�de (e at� das
pol�ticas p�blicas sociais), pr�ximo das caracter�sticas de sistema, e outro da
gest�o e das pr�ticas dos servi�os de sa�de, mais pr�ximo das caracter�sticas das
unidades de sa�de" ... "estamos reconhecendo que o resgate da defini��o ampliada de
ABS depende tamb�m, ou, talvez, principalmente, de pol�ticas p�blicas que
reformulem ou fortale�am as pr�ticas da aten��o b�sica orientadas para a sua
finalidade de fato." (p.126pdf)
Diretrizes organizacionais para que a ABS cumpra com seu papel:
-Acolhimento � demanda e busca ativa com avalia��o de vulnerabilidade
-Cl�nica ampliada e compartilhada: "Contr�rio ao que se costuma pensar h� grande
complexidade nas interven��es na rede b�sica. O complexo se define em termos de
n�mero de vari�veis envolvidas em um dado processo, nesse sentido � necess�rio
intervir sobre a dimens�o biol�gica ou org�nica de riscos ou doen�as, mas ser�
tamb�m necess�rio encarar os riscos subjetivos e sociais [...] A proximidade com as
redes familiares e sociais dos pacientes facilita essas interven��es"(p127pdf)
-Sa�de Coletiva: "ainda ser� necess�rio que a rede b�sica realize procedimentos de
cunho preventivo e de promo��o � sa�de no seu territ�rio. Busca ativa de doentes,
vacinas, educa��o, medidas para melhorar a qualidade de vida, projetos
intersetoriais."
- Participa��o na gest�o (co- gest�o): "Estes mecanismos devem aparecer tanto nas
a��es de co-gest�o dos servi�os de sa�de como nas pr�prias organiza��es locais de
moradores quanto na forma/metodologia de implanta��o dos servi�os em determinado
territ�rio."
"A capacidade de a rede b�sica resolver 80% dos problemas de sa�de depender� tanto
de investimentos, quanto da
ado��o de um modelo organizacional adequado e que permita o cumprimento dessas
quatro fun��es."(p129pdf)
Modelo organizacional para a ABS: os autores acreditam que as seguintes diretrizes
devem ordenar a ABS:
-Trabalho em equipe interdisciplinar: No Brasil, o
Minist�rio da Sa�de, a partir de 1994, apoiando-se em experi�ncias municipais,
adotou um desenho para a composi��o b�sica dessa Equipe com base na l�gica da Sa�de
da Fam�lia: m�dico, enfermeiro, dentista, t�cnicos ou auxiliares de enfermagem e
odontologia, todos com forma��o e fun��o de generalistas, e os agentes de sa�de,
uma nova profiss�o, em que trabalhadores recrutados na comunidade fazem liga��o da
equipe com fam�lia e com a comunidade (Brasil/MS; 2006)"(p129pdf)
-Apoio matricial: "Recentemente o Minist�rio da Sa�de aprovou o N�cleo de Apoio �
Sa�de da Fam�lia, que busca ordenar e criar mecanismo de co-financiamento para esse
estilo de amplia��o do atendimento na ABS."
-Responsabilidade Sanit�ria por um Territ�rio e Constru��o de V�nculo entre Equipe
e Usu�rios: "A constru��o de v�nculo depende desse desenho organizacional e tamb�m
da liga��o longitudinal � horizontal ao longo do tempo � entre Equipe e
usu�rios."(p130pdf)
-Abordagem do Sujeito, da Fam�lia e do seu Contexto, a busca da amplia��o do
cuidado em ABS
-Reformula��o do saber e da pr�tica tradicional em sa�de: "Para isso � fundamental
forma��o Paid�ia, a institui��o de programas de educa��o permanente, com cursos e
discuss�o de casos, de consensos cl�nicos, que tornem poss�vel esse trajeto."
(id.ibid.)
-Articular a ABS em uma rede de servi�os de sa�de que assegure apoio e amplie a
capacidade de resolver problemas de sa�de
Desde 1994, com a cria��o do Programa Sa�de da Fam�lia, depois denominado ESF,
passa-se a investir financeiramente em um modelo espec�fico de organiza��o da AB.
"Com isso, a ESF, ainda que se tenha inspirado em modelos de pa�ses como Cuba,
diferencia-se de outras experi�ncias internacionais em fun��o de incorporar o
trabalho em equipe multidisciplinar, destacando a fun��o do agente comunit�rio de
sa�de" (p132pdf)
"Apesar da franca expans�o da ESF em algumas regi�es do pa�s, � importante
reconhecer que estamos longe de dispor de uma rede de aten��o b�sica com ampla
cobertura e com efic�cia adequada. Apesar de a ESF figurar como prioridade no
discurso oficial, quando se examina as a��es concretas desenvolvidas para honrar
essa suposta prioridade, verifica-se que h� financiamento insuficiente, aus�ncia de
pol�tica de pessoal e de um projeto consistente para forma��o de especialistas."
(p133pdf) e al�m disso, "a ESF n�o se prop�e a reorganizar redes de aten��o b�sica
existentes antes da vig�ncia daquele programa. Esta realidade � bastante freq�ente
nas regi�es sul e sudeste do pa�s." (p133pdf)
Em 2006 foi aprovada a portaria 648, revisando as diretrizes e normas para a
organiza��o do PSF. "A Portaria 648 traz fundamentalmente a reafirma��o da ESF como
modelo de aten��o b�sica para todo o pa�s e como ordenadora das redes de aten��o �
sa�de."
A Pol�tica Nacional de Aten��o B�sica (MS, 648/2006) tem as seguintes defini��es:
quando implantada a ESF no territ�rio, que esta seja hegem�nica e substitua o
modelo tradicional de aten��o b�sica; que as equipes tenham a fam�lia e a
comunidade como unidades privilegiadas; que haja um planejamento situacional para o
enfrentamento dos problemas de sa�de de modo pactuado com a comunidade em quest�o e
que seja promotora de cidadania; define responsabilidades de cada esfera de
governo: cabe ao munic�pio inserir a ESF como organizadora do sistema local de
sa�de, garantindo as condi��es de trabalho, compreendidas como infra-estrutura
f�sica, materiais, insumos, equipamentos, acompanhamento e capacita��o das ESF,
devendo-se cumprir 40h/semana. Ao governo estadual cabe viabilizar, na Comiss�o
Bipartite, as normatiza��es e as diretrizes que assegurem o cumprimento dos
princ�pios gerais, acompanhando, avaliando e monitorando atrav�s de assessoria
t�cnica, de modo a proporcionar o desenvolvimento da ESF seja no credenciamento ou
no descredenciamento das equipes, no fluxo de informa��es e nos recursos,
intermediando o munic�pio e o MS. Ao governo federal atribui-se que viabilize,
atrav�s da CIT, as normatiza��es e as diretrizes da ESF com porte financeiro e de
articula��o entre as demais esferas para a qualifica��o das equipes das ESF. Em
suma, define, para as tr�s esferas federativas, a cria��o de metas e de mecanismos
de acompanhamento das ESF expressos em planos de sa�de; infra-estrutura e recursos
necess�rios; cadastramento das unidades que prestam servi�os b�sicos de sa�de;
processo de trabalho das equipes de aten��o b�sica; atribui��es dos membros das
equipes de aten��o b�sica; processo de educa��o permanente. (p134pdf)
A ABS realmente existente
Em tese ter�amos quase 70 milh�es de brasileiros vinculados a distintos programas
na ABS. No entanto, a qualidade e a capacidade resolutiva desses servi�os s�o muito
desiguais. Temos desde cidades com baixa cobertura, at� outras que alcan�aram
setenta por cento de fam�lias vinculadas � ABS"(p135pdf)
No brasil a adscri��o � exclusivamente territorial, e isso prejudica a organiza��o
de ESF pois n�o existe o manejo de equipe quando ocorre transfer�ncias negativas.
"O v�nculo entre equipe de sa�de e usu�rio � secundarizado pela inexist�ncia de
direito de escolha do usu�rio em rela��o a sua equipe" (p136pdf)
O texto urge alguns pontos cr�ticos da ABS brasileira ->
"�Persist�ncia tanto de Unidades B�sicas de Sa�de (ou melhor denominadas Postos de
Sa�de) que poder�amos dizer serem um misto miniaturizado de CDC americano com
tecnologias program�ticas e de promo��o � sa�de, quanto de servi�os de pronto
atendimento e unidades de emerg�ncia, caracterizando uma esp�cie de aten��o
prim�ria degradada para os pobres.
�Lenta implanta��o de um ESF com dificuldades estruturais e pol�ticas cujo
enfrentamento n�o se vislumbra no horizonte imediato. O discurso oficial �
acr�tico, a Estrat�gia de Sa�de da Fam�lia estaria completa quanto a concep��o e
desenho. Os problemas seriam decorrentes da falta de ESF" [...] "Enquanto se vive,
no concreto, impasses em rela��o a real implanta��o da Aten��o B�sica no pa�s, h�
um discurso fechado das autoridades federais que parecem ignorar o pa�s real"
(p137pdf)
"Diante deste quadro complexo na ABS brasileira o objetivo deste livro � investigar
as dificuldades cl�nico-gerenciais mais importantes para a qualifica��o da aten��o
b�sica no Brasil, A partir desta investiga��o contribuir para a constru��o de
propostas de forma��o e co-gest�o de profissionais capazes de fazer uma cl�nica
mais ampliada" (p139pdf)
CONTINUAR REVIS�O!!!
"A utiliza��o do planejamento nas organiza��es de sa�de tem sido mais freq�ente na
elabora��o de planos diretores do que como instrumento de contratualiza��o entre
gestores e gerentes de servi�o [...] Por outro lado, a utiliza��o de instrumentos
para contrata��o de compromissos, denominado contrato de metas ou de gest�o, tem
sido utilizado ainda menos que o planejamento, e quase sempre na �rea hospitalar
[...] Apontamos neste cap�tulo, duas quest�es que consideramos relevantes em
rela��o ao uso do planejamento: 1) como elemento que contribui para organizar a
a��o de coletivos, podendo e
devendo ser incorporado ao trabalho nas unidades b�sicas de sa�de; e 2) para
instrumentalizar processos de forma��o de compromissos, ou contrata��es entre os
gestores e as unidades de sa�de, entre os coordenadores das unidades de aten��o
b�sica e mesmo dentro de uma equipe de sa�de, como mecanismo de atribuir-se
responsabilidades no processo de divis�o de trabalho" (p195pdf).
O conceito de coletivo (ou grupo) dos autores se aproxima bastante de Pichon-
Rivi�re, na medida em que a forma��o destes deve seguir uma finalidade operativa,
por�m tamb�m abarca a constru��o de uma hist�ria grupal. "Neste sentido, o
planejamento e o contrato de gest�o fazem parte do elenco de atividades
relacionadas ao desenvolvimento de pessoal, � educa��o permanente e a busca do
efeito Paid�ia (ampliar a capacidade de compreens�o e interven��o)" (p196pdf)
Os pressupostos te�ricos vem de diversas vertentes sobre planejamento estrat�gico,
incluindo pensamentos de Onocko, Gast�o, Matus, Testa... "Todos estes autores
elaboram cr�ticas ao planejamento normativo e seu determinismo e ao fato de
posicionar o planejador externamente ao objeto do pr�prio planejamento. Apesar das
diferen�as, n�o vemos contradi��o no uso de alguns conceitos do planejamento
estrat�gico situacional, como quem executa planeja, ou da an�lise situacional e
ainda da implica��o dos sujeitos/atores com o planejamento." (p196pdf)
"O planejamento, entendido nessa perspectiva e tomado como instrumento da gest�o,
pressup�e um sistema de tomada de decis�es, de distribui��o de poder institucional
com base na descentraliza��o e na participa��o, no compartilhamento" (p197pdf)
"temos utilizado, a partir das experi�ncias junto ao Departamento de Medicina
Preventiva e Social da FCM/Unicamp, uma metodologia acess�vel, mas que n�o
prescinde de uma vis�o complexa sobre a gest�o e a aten��o em sa�de." (p198pdf)
Passos para a constru��o do planejamento
1- An�lise da situa��o inicial e elei��o de prioridades para a interven��o: Todos
os m�todos de planejamento prop�em uma an�lise inicial da realidade, um ponto de
partida, denominada diagn�stico, momento explicativo /an�lise situacional, produ��o
de texto ou narrativa, n�o parcial, n�o completa ou totalizadora. Dispositivos como
roteiros, registros de reuni�o, tabelas com indicadores epidemiol�gicos s�o �teis
nessa fase. "O referencial para a escolha dos indicadores e o ju�zo sobre eles � o
que se pretende como papel do servi�o de sa�de no SUS e na sociedade (exemplo:
n�mero de pacientes da clientela adscrita a uma equipe de sa�de da fam�lia com
hipertens�o descontrolada que procuram a UBS a cada semana ou
m�s)" (p199pdf)
2- Definir os Objetivos e Metas a serem buscados com o planejamento... Os objetivos
devem ser desej�veis e real�sticos, para que o processo n�o reforce experi�ncias
anteriores com planejamento consideradas negativas, observadas em algumas
organiza��es de sa�de, quando o planejamento limitou-se a um ritual moment�neo, sem
valor de uso para nenhum dos grupos envolvidos. Este tamb�m � o momento para que o
grupo realize uma auto-an�lise, considerando o envolvimento os profissionais, seus
saberes, seus valores perante a profiss�o, conflitos intra-equipe, capacidade de
lidar com os mesmos, possibilidades do trabalho em equipe, prazeres e frustra��es,
etc. Lembramos ainda que os indicadores subsidiam a defini��o e o acompanhamento
dos objetivos e metas.Abaixo, modelo de formata��o dos objetivos,metas e
indicadores. (p200pdf)
3. O Projeto de A��o ou Plano Operativo
No plano operativo s�o necess�rios v�rios tipos de recursos, como os saberes
espec�ficos, a capacidade de organiza��o e negocia��o com outros sujeitos, recursos
financeiros, cota de poder, elencados por Matus.