No Identitas Umur Diagnosis IGD VK Nifas

1 Ny. Caesih 35 G4P3A0 Parturien Jam 20.40 WIB PB G4P3A0 Jam 04.00 WIB Jam 13.00
(14-06-2015) tahun aterm kala II Fase grav 39-40 minggu datang S : mulas-mulas S : nyeri dibagian jahitan
laten dengan ke IGD Kebidanan dengan O : KU : baik, O : KU : baik, composmentis
riwayat SC dan kala I fase laten dengan post composmentis TD : 120/80 mmHg N: 80
suspek abses SC 4 tahun yang lalu dan ada TD : 120/90 mmHg, x/menit RR: 22 x/menit S:
bartholini abses kelenjar bartholini. N: 81x/menit, 36,1○C
Mulas mulas dirasakan sejak RR:21x/menit, S: ASI +/+
pukul 05.00 WIB , belum 36○C Abdomen : lembut datar,
disertai air ketuban, gerak PD : v/v tidak ada defans muskular (-) PP/PS
janin (+), riwayat KB suntik kelainan portio -/- TFU 2 jari dibawah
3 bulan, riwayat imunisasi lunak Ø 3-4 cm, pusat, BAB/BAK -/+
1x, riwayat persalinan yang ketuban (+) H1 KB (-)
lalu A1 dan A2 lahir spontan A : G4P3A0 Parturien A : P4A0 partus maturus
dibantu bidan sedangkan A3 aterm kala II Fase spontan
SC. BBL terbesar 4 kg, usia laten dengan riwayat
anak terbesar 17 tahun SC dan suspek abses P : - Cefadroxil 2 x 500 mg
sedangkan usia anak terkecil bartholini - Asam Mefenamat
4 tahun. Riwayat alergi (-), 3x500 mg
riwayat penyakit (-). HPHT P : observasi - ASI on demand
07-09-14. HPL 14-06-15. - Mobilisasi bertahap
S : mulas-mulas Jam 08.45 WIB - Vulva higiene
O : Keadaan Umum : baik, S : mulas mulas, sering - Observasi keadaan
composmentis mengedan dan umum, tanda vital dan
TD = 120/80 mmHg ingin BAB. perdarahan
N=84x/menit O : KU : baik,
RR=20x/menit S=36,1◦C composmentis Tgl : 16-06- 2015
Kepala : Normosefal, CA -/- PD : v/v tidak ada S : keluhan (-)
, SI -/- kelainan, Ø O : keluhan utama : baik,
Leher : tidak ada lengkap composmentis
pembesaran KGB ketuban (-), HIII
Thoraks : Normothoraks
Cor : BJ I-II reguler, His : 4 x 101/45” TD : 120/80 mmHg N:
murmur (-), gallop (-) DJJ :140x/menit 82x/menit RR : 20 x/menit
Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi A : G4P3A0 Parturien Suhu : 36,1○C
(-), wheezing (-) aterm kala II ASI +/+
Abdomen : cembung, BU Fase laten Abdomen : lembut datar, DM
(+) normal dengan riwayat (-), PP/PS -/-, TFU 2 jari
Leopold 1 = Presentasi SC dan suspek dibawah pusat, perdarahan
bokong, TFU 31 cm abses bartholini pervaginam (-), BAB (-),
II = Punggung kiri,
P : memimpin BAK (+)
bagian kecil persalinan KB (-)
teraba di
Jam 09.00 WIB A : P4A0 partus maturus
kanan Bayi lahir spontan dan spontan
III = Presentasi
segera menangis. A/S
kepala 9/9. IMD (+) P : - Cefadroxil 2x 500 mg
IV = Sudah masuk - Mengecek - Asam Mefenamat 3 x
PAP fundus : tidak 500 mg
PD : v/v, tidak ada kelainan, ada janin ke 2 - ASI on demand, boleh
portio lunak, Ø 1cm, - Manajemen pulang
ketuban (+), hodge 1 aktif kala III
His : 1 x 101 / 10’’ DJJ : - Melakukan PTT
125x/menit (Peregangan
A : G4P3A0 Parturien aterm Tali Pusat
kala II Fase laten dengan Terkendali)
riwayat SC dan suspek abses - Masase fundus
bartholini uteri segera
setelah plasenta
P : - IVFD RL % lahir
- Cek lab darah rutin Jam 09.15 WIB
- Observasi djj, ttv, Plasenta lahir :
KU dan kemajuan melakukan masase
persalinan fundus uteri
- Injeksi ceftriakson - TFU : 1 jari
2x1 gr dibawah pusat,
pengeluaran
darah + 150 cc
- Mengecek
laserasi :
robekan
perineum
derajat I
- Dilakukan
anestesi
menggunakan
lidocain
kemudian
dilakukan
penjahitan luka

Kala IV
09.30 WIB TD : 120/80
mmHg, Nadi :
82x/menit, Suhu :
36,1○C , TFU : 2 jari
dibawah pusat,
Kontraksi uterus : baik,
Kandung Kemih :
kosong, Perdarahan : 10
cc

09.45 WIB TD : 120/80

mmHg, Nadi :
89x/menit, Suhu :
36,3○C , TFU : 2 jari
dibawah pusat,
Kontraksi uterus : baik,
Kandung Kemih :
kosong, Perdarahan : 10
cc

10.00 WIB TD : 120/80

mmHg, Nadi :
80x/menit, Suhu :
36,3○C , TFU : 2 jari
dibawah pusat,
Kontraksi uterus : baik,
Kandung Kemih :
kosong, Perdarahan : 7
cc

10.15 WIB TD : 120/80

mmHg, Nadi :
83x/menit, Suhu :
36,2○C , TFU : 2 jari
dibawah pusat,
Kontraksi uterus : baik,
Kandung Kemih :
kosong, Perdarahan :
5cc

10.30 WIB TD : 120/80

mmHg, Nadi :
80x/menit, suhu : 36,2
C, TFU : 2 Jaari
dibawah pusat,
kontraksi uterus : baik,
kandung kemih :
kosong, perdarahan : 5
cc

11.00 WIB TD : 120/80

mmHg, Nadi :
80x/menit, suhu : 36,2
C, TFU : 2 Jaari
dibawah pusat,
kontraksi uterus : baik,
kandung kemih :
kosong, perdarahan : 5
cc