UNIVERSIDAD DE IXTLAHUACA CUI, A.C.

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INCORPORADA A LA U. A. E. Mex

Entrevista:
Fecha: ____________.
Objetivo: Conocer el desarrollo integral, familiar y educativo del niño.

I. Datos Generales:
1.- Datos del niño:
Nombre completo: _______________________________________. Edad:
__________.
Fecha de nacimiento: ___/___/____ . Género: _______________.
2.- Domicilio particular de la familia: ______________________________________
_____________. Teléfono: ____________________.
3.- Personas que viven con el niño:
a) madre_______. b) padre_________. c) ambos________. d) otros:_______.
Si no viven el padre y la madre con el niño, especifique la causa:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
4.- Datos del padre:
Nombre: ____________________________________ . Lugar de nacimiento:
______________. Edad: _______. Profesión/estudios: _____________. Situación
laboral: __________________.
Ingresos mensuales aproximadamente: __________________.
5.-Dato de la madre:
Nombre: ____________________________________ . Lugar de nacimiento:
______________. Edad: _______. Profesión/estudios: _____________.
Ingresos mensuales aproximadamente: __________________.

II. Antecedentes del problema:

A. Descripción del problema:
1.- Cual es el problema que el niño tiene actualmente?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

2.- ¿Cómo fue detectado? ____________________________________.

Edad) _____________.

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B. Estado general del niño:

1.- ¿Se le han realizado estudios al niño?
No ________.
Si _________.
Especifique:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
2.- ¿Actualmente presenta el niño algún problema físico? (Pie plano, sobrepeso,
problemas motrices)
no___
Si___ Especifique: _______________________.
Utiliza zapatos ortopédicos: _______________.

C. Antecedentes familiares:
1.- ¿Existe algún caso semejante al del niño en la familia?
a) por parte de la madre ___________________________.
b) por parte del padre _____________________________.
2.- ¿Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc., en la
familia?
a) por parte de la madre ___________________________.
b) por parte del padre _____________________________.
3.- ¿Existen ante cedentes de drogadicción o alcoholismo en la familia?
a) por parte de la madre ___________________________.
b) por parte del padre _____________________________.
4.- ¿Edad a la que comenzó a caminar?______________.
5.- ¿Edad en la que empezó a decir sus primeras palabras? __________.
6.- ¿Cómo es su lenguaje actual? no habla ( ) Palabras sueltas ( ) frases cortas ( )
oraciones completas ( )
7.- ¿Cómo es su pronunciación?
Poco clara ( ) muy clara ( ) tartamudea ( )
En que situaciones
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
8.- ¿Cómo es su control de esfínteres?
Vasical ( ) Anal ( ) Nocturno ( )

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D. Condiciones del embarazo:

1.- ¿Se planeó el nacimiento del niño?
Si ____.
No____.
2.- ¿Qué número de embarazo fue? __________.
3.- ¿Tubo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo?
Si _____. ¿Cuántas? ______. Causas: ________________________________.
No _____.
E. Condiciones del parto:
Edad de la madre al momento de la concepción: ________.
Edad del padre al momento del nacimiento del niño: _________.
2.- El parto fue:
a) a término ____________.
b) prematuro ___________. Causas: _____________________________.
c) después de termino ___________. Causas: _______________________________.
3.- Duración y tipo de parto:
a) Cesárea ( ) Natural ( ) Uso de fórceps ( ) Test de Apgar ( )
b) Estado de la madre durante la gestación:
Sano ( ) hemorragias ( ) estados infecciosos ( ) retención de
líquidos ( )
otros:_______________________________________________________________.
c) Semanas de gestación: ____________.
d) Tiempo de labor de parto: __________.
e) Lugar donde se realizó:________________________________________________.
4.- ¿Tuvo alguna dificultad durante el parto? Si ( ) no ( )
¿Cual?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
¿Lloro y respiro inmediatamente? __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
5.- ¿Cuál fue su talla del bebe? ________ y Peso: ________
6.- Participación del padre en el parto: Si ( ) No ( )
7.- Sentimiento al ver por primera vez al neonato:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

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III. Desarrollo General del Niño:

1.- Aproximadamente a que edad el niño:
Comenzó a caminar: ______________________________________________.
a) Empezó a decir sus primeras palabras: ______________________________.
b) Como es su lenguaje actual: no habla ( ) Palabras sueltas ( ) frases cortas( )
oraciones completas ( )
c) Como es su pronunciación: Poco clara ( ) muy clara ( ) tartamudea ( )
d) En que situaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
2.- ¿Cuál es el grado de autosuficiencia del niño al:
Desvestirse: ___________
Vestirse: _____________
Comer: ______________
Bañarse: ____________
3.- ¿El niño alguna ves a accidentado o enfermado?
a) no _________
b) golpes en la cabeza _____ edad _____. ¿Con pérdida de del conocimiento y/o vómito
posterior? __________________
c) enfermedad __________. Especifique:_____________________________________.
Edad: ________.

IV. Estado de salud:

1.- El niño se encuentra:
a) Sano: (si) (no) cual: ________________________________________________.
b) Toma algún medicamento_______
Cual: ________________________________________________________________.
c) Presenta algún tipo de alergia: (si) (no)
¿A qué?: ______________________________________________________________.
d) Ha presentado alguna enfermedad grave: (si) (no)
Cual: _________________________________________________________________.
2.- Los hábitos del niño son:
a) Horas que duerme diariamente: __________
b) Tipo de sueño: Tranquilo ( ) inquieto ( ) llora ( ) grita ( )
habla ( )
c) Usa chupón: (Si) (No) acepta las comidas con agrado: (si) (no)
d) Vomita su alimento: (Si) (No) e) Come por si solo: (Si) (No)
f) Cuantas veces se alimenta al día:
_____________________________________________________________________.

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d) Que come frecuentemente:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

V. Antecedentes escolares:
1.- ¿El niño asiste actualmente al jardín de niños? (Si) (No) Nivel: ___________
Desde que edad: ______
2.- ¿Cómo reacciona ante personas desconocidas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
a) A que juega habitualmente y con quien:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

VI. Relaciones familiares:

a) Describa brevemente la relación con el padre:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
b) Describa brevemente la relación con el madre:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
c) Que persona se encarga de cuidar al niño (a) la mayor parte del tiempo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
d) Ha tenido dificultades en la educación de su hijo?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

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Observaciones Generales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

Nombre y firma de los entrevistadores:

_________________________________ _________________

_________________________________ _________________

_________________________________ _________________

_________________________________ _________________

Elaborado por:

Bañuelos Aguilera Erika Aime 1460623

Fabián Silverio Mario Itzen 1460658

Galicia Pérez Alexander 1460662

Rincón Silva Ana Cecilia 1460728

Bibliografía
Molina, A. (21 de Febrero de 2012). Análisis comparativo de la entrevista diagnostica
estructurada y la entrevista funcional en la evaluación infantil. Recuperado el 21 de
Agosto de 2016, de CPTI:
http://www.cpti.com.mx/instrumentos/(HISTORIA%20CL%C3%8DNICA).pdf

Silvia Macotela, M. R. (1992). Inventario De Habilidades Básicas. México: Trillas.

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