PROPOSAL RISET

HIBAH PUBLIKASI INTERNASIONAL TERINDEKS UNTUK

TUGAS AKHIR MAHASISWA UI

Pengaruh metilasi DNA gen PGR terhadap ekspresi mRNA PGR-A dan
PGR-B pada jaringan endometriosis

Tim Pengusul

Dr. rer. Nat. Dra. ASMARINAH, MS

Dr. dr. R. MUHARAM, SPOG(K)
RIRIN RAHMALA FEBRI, SKM, M.Biomed
dr. DARMAWI

Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia
Tahun 2017
 LEMBAR PENGESAHAN
HIBAH PUBLIKASI INTERNASIONAL TERINDEKS UNTUK TUGAS AKHIR
MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA (PITTA)

Judul Riset : Pengaruh metilasi DNA gen PGR terhadap ekspresi mRNA
PGR-A dan PGR-B pada jaringan endometriosis
Nama Rumpun Ilmu : Biomedik
Periset Utama :
a. Nama Lengkap : Dr. rer. nat. Dra. Asmarinah, MS
b. NIP/NUP/NIDN : 0021116502
c. Jabatan Fungsional : Staf Pengajar
d. Fakultas : Kedokteran
e. Program Studi : Magister Ilmu Biomedik
f. Nomor HP : 081381472194
g. Alamat surel (e-mail) : asmarinah.si@gmail.com
Anggota Peneliti (1) Anggota Peneliti (2)
a.Nama : Dr. dr. R Muharam, SpOG(K) a. Nama: Ririn Rahmala Febri, SKM, M.Biomed
b.NIDN : 0315046704 b. Unit Kerja: Indonesian Reproductive
c.Fakultas : Kedokteran Medicine Research and training center

Biaya yang diusulkan : Rp. 90.000.000,-

Depok, 17 Februari 2017
Mengetahui,
Wakil Dekan I Periset Utama

Prof. dr. Pratiwi P. Sudarmono, PhD, SpMK(K) Dr. rer. nat. Dra. Asmarinah, MS
NIP. 195207311978022001 NIP. 196511211991032001

Menyetujui.
Dekan Fakultas Kedokteran

Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM(K)

NIP: 196102061987032005
 Daftar Mahasiswa yang diusulkan dalam proposal hibah PITTA

No Nama Mhs Tema Tanda

/NPM/(S1,S2,S3) Riset Tangan
Darmawi Ekspresi mRNA gen PGR A dan B pada
1 1506805420 jaringan eutopic endometrium dan peritoneum
S2 pasien endometriosis
Analisis metilasi DNA gen PGR pada
2 peritoneum endometriosis
S1
Analisis metilasi DNA gen PGR pada eutopik
3 endometrium pasien endometriosis
S1

Depok, 17 Februari 2017

Mengetahui,
Wakil Dekan I Periset Utama

Prof. dr. Pratiwi P. Sudarmono, PhD, SpMK(K) Dr. rer. nat. Dra. Asmarinah, MS
NIP. 195207311978022001 NIP. 196511211991032001
Deskripsi riset untuk setiap mahasiswa yang terlibat

Nama Mahasiswa : Darmawi

NPM : 1506805420
Program Studi : Magister Ilmu Biomedik FK UI

Judul
Ekspresi mRNA gen PGR A dan B pada jaringan eutopik endometrium dan peritoneum
pasien endometriosis

Latar Belakang
Endometriosis adalah kondisi kronis yang ditandai dengan pertumbuhan jaringan hormonal-
responsive endometrium di luar kavitas uterus.1 Endometriosis memiliki patogenesis yang
multi-faktor dengan beberapa teori dan teori implantasi retrogade menstruation yang paling
diterima.2 Beberapa penelitian menyatakan bahwa prevalensi endometriosis sekitar 11% pada
wanita usia reproduksi dan terjadi pada 50% wanita dengan nyeri pelvis dan atau infertility.3
Faktor yang menyebabkan terjadi infertilitas pada pasien endometriosis salah satunya karena
resistensi progesteron yang menggangu reseptivitas endometrium dan mempengaruhi
implantasi.4 Defenisi resistensi progesteron adalah keadaan dimana terjadi gangguan ekspresi
gen-gen progesteron-dependent pada eutopik endometrium pasien endometriosis. Resistensi
progesteron menyebabkan penurunan respon jaringan target terhadap aktivitas biologis
progesteron dan sering dikaitkan dengan rendahnya kadar reseptor hormon tersebut,
progesterone receptor (PGR).5 Walaupun begitu, mekanisme fungsional yang mendasari
penurunan fertilitas pasien endometriosis masih belum dipahami secara keseluruhan.4

Tujuan Riset
Menganalisis perbedaan ekspresi mRNA pada jaringan eutopik endometrium, endometriosis
peritoneum dan endometrium pasien normal

Kebaruan
Penelitian terakhir menyatakan bahwa ditemukan perubahan ekspresi gen PGR-A dan B
menggunakan metode imunohistokimia jaringan euopik endometrium pada pasien
endometriosis (16 sampel) dibandingkan dengan kontrol (10 sampel).6 Pada penelitian kami
kali ini melihat ekspresi gen setingkat mRNA protein PGR A dan B baik pada jaringan euopik
endometrium pasien endometriosis peritoneum (20 sampel) dibandingkan dengan ectopic
endometriosis peritoneum (20 sampel) maupun pada jaringan euopik endometrium pasien
endometriosis (20 sampel) dibandingkan dengan eutopic endometrium pasien sehat
(20sampel).

Metodologi
Pemeriksaan ekspresi mRNA dilakukan dengan RT-PCR pada masing-masing sampel
jaringan endometriosis peritoneum dan eutopic endometriumnya serta jaringan endometrium
sehat.

Luaran Publikasi
6th Asian Conference on Endometriosis, September 2017, Shiraz, Iran

Pustaka
1. Taylor R, Lebovic DI. Endometriosis. In: Stauss JF, Barbieri RL, editors. Yen & Jaffe’s
Reproductive endocrinology. 7th ed. Philadelpia: Elsevier Saunders; 2014. p.565-84.
2. Gupta S, Harlev A, Agarwal A, Pandithurai E. Theories on endometriosis. In: Gupta S,
Harlev A, Agarwal A, editors. Endometriosis A comprehensive update. New York:
Springer; 2015. p.17-20.
3. Buck Louis GM, Hediger ML, Peterson CM, Croughan M, Sundaram R, Standford J, et al.
Incidence of endometriosis by study population and diagnostic method: the ENDO study.
Fertil Steril. 2011; 96: p.360-5.
4. Altmae S, Aghajanova J. What do we know about endometrial receptivity in women with
endometriosis? A molecular prespective. Reprod Biomed Online. 2015; 31. p.581-583.
5. Brosens I, Brosens JJ, Benagiano G. The eutopic endometrium in endometriosis: are the
changes of clinical significance?. Reprod Biomed online. 2012; 24. p.496-502.
6. Wolfler MM, Kuppers M, Rath W, Buck VU, Meinhold-Heerlein I, Classen-Linke I.
Altered expression of progesterone receptor isoforms A and B in human eutopic
endometrium in endometriosis patients. Annals of Anatomy. 2016; 206. p.1-6.
Deskripsi riset untuk setiap mahasiswa yang terlibat

Nama Mahasiswa : Mahasiswa S1 I

NPM :
Program Studi : S1 Kedokteran FK UI

Judul
Analisis Metilasi DNA Gen Progesterone Receptor (PGR) pada Peritonium Endometriosis

Latar Belakang
Endometriosis merupakan suatu gangguan kompleks yang disebabkan oleh interaksi
beberapa faktor seperti genetik, imunologi dan epigenetik.1 Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa adanya keterlibatan epigenetik, terutama metilasi DNA pada sejumlah
gen, dalam perkembangan penyakit endometriosis, salah satunya gen PGR.2 Resistensi
progesteron banyak ditemukan pada endometriosis yang diakibatkan oleh rendahnya kadar
PGR pada jaringan tersebut.3 Wu et al, menunjukkan bahwa PGRB mengalami
hipermetilasi pada daerah promoter di cell line endometriosis yang bisa menyebabkan
penurunan ekspresi dari PGR.4 Resistensi progesteron mengakibatkan penurunan respon
jaringan target terhadap bioavailabilitas progesteron yang terlihat pada wanita dengan
endometriosis dan dicurigai memberikan kontribusi pada patogenesis penyakit ini.5

Tujuan Riset
Menganalisis perbedaan derajat metilasi DNA pada promoter gen PGR di peritoneum
endometriosis dan kontrol.

Kebaruan

Metodologi
Pemeriksaan metilasi DNA dilakukan dengan metode methylated-specific PCR (MSP).

Luaran Publikasi
2nd International Conference and Exhibition IMERI
Pustaka
1. Aznourova YB, Zhumataev MB, Roberts TK, Aliper AM, AA Z. Molecular aspect of
development and regulation endometriosis. Reproductive and endocrinology. 2014:12.
2. Guo SW. Epigenetics of endometriosis. Mol Hum Reprod. 2009; 15: 587-607.
3. Bulun SE, Cheng YH, Yin P, Imir G, Utsunomiya H, Attar E, Innes J, Kim JJ. P:
Progesterone resistance in endometriosis: Link to failure to metabolize estradiol. Mol
Cell Endocrinol. 2006; 248:94–103.
4. Wu Y, Starzinski-Powitz A, Guo S-W. Prolonged stimulation with tumor necrosis
faktor-alpha induced partial methylation at PR-B promoter in immortalized epithelial-
like endometriotic cells. Fertil Steril. 2008; 90:234–7.
5. Bulun SE. Progesterone resistance and endometrial disease. Preface. Semin Reprod
Med. 2010; 28:3.
Deskripsi riset untuk setiap mahasiswa yang terlibat

Nama Mahasiswa : Mahasiswa S1 II

NPM :
Program Studi : S1 FK UI

Judul
Analisis Metilasi DNA Gen Progesterone Receptor (PGR) pada Eutopik Endometriosis

Latar Belakang
Endometriosis adalah suatu kelainan ginekologis kronis yang dimanifestasikan dengan adanya
jaringan mirip endometrium dan stromal yang tumbuh serta berkembang pada daerah
peritoneum pelvik dan ekstra uterus.1 Etiologi dan patofisiologi endometrisis belum
sepenuhnya dipahami, namun dari beberapa laporan dijelaskan bahwa endometriosis
merupakan penyakit dengan etiologi multifaktorial yang kompleks dimana faktor hormonal,
genetik dan modifikasi lingkungan terlibat dalam perkembangan endometriosis.2 Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa adanya keterlibatan epigenetik, terutama metilasi DNA pada
sejumlah gen, dalam perkembangan penyakit endometriosis, salah satunya gen PGR. 3
Resistensi progesteron banyak ditemukan pada endometriosis yang diakibatkan oleh
rendahnya kadar PGR pada jaringan tersebut.4 Wu et al, menunjukkan bahwa PGRB
mengalami hipermetilasi pada daerah promoter di cell line endometriosis yang bisa
menyebabkan penurunan ekspresi dari PGR.5 Resistensi progesteron mengakibatkan
penurunan respon jaringan target terhadap bioavailabilitas progesteron yang terlihat pada
wanita dengan endometriosis dan dicurigai memberikan kontribusi pada patogenesis penyakit
ini.6

Tujuan Riset
Menganalisis perbedaan derajat metilasi DNA pada promoter gen PGR di eutopik
endometriosis dan kontrol.

Kebaruan

Metodologi
Pemeriksaan metilasi DNA dilakukan dengan metode methylated-specific PCR (MSP).
Luaran Publikasi
2nd International Conference and Exhibition IMERI

Pustaka
1. Aznourova YB, Zhumataev MB, Roberts TK, Aliper AM, AA Z. Molecular aspect of
development and regulation endometriosis. Reproductive and endocrinology. 2014:12.
2. Figtree GA, Noonan JE, Bhindi R, PC. Estrogen receptor polymorphism: significant
human physiology, disease and therapy. Recent Patents. 2009; 3: 164-71.
3. Guo SW. Epigenetics of endometriosis. Mol Hum Reprod. 2009; 15: 587-607.
4. Bulun SE, Cheng YH, Yin P, Imir G, Utsunomiya H, Attar E, Innes J, Kim JJ. P:
Progesterone resistance in endometriosis: Link to failure to metabolize estradiol. Mol
Cell Endocrinol. 2006; 248:94–103.
5. Wu Y, Starzinski-Powitz A, Guo S-W. Prolonged stimulation with tumor necrosis faktor-
alpha induced partial methylation at PR-B promoter in immortalized epithelial-like
endometriotic cells. Fertil Steril. 2008; 90:234–7.
6. Bulun SE. Progesterone resistance and endometrial disease. Preface. Semin Reprod Med.
2010; 28:3.
Rencana Anggaran Belanja (RAB)

No Deskripsi Persentase Jumlah

(%) (rupiah)
1 Belanja Bahan Habis Pakai atau Komponen- komponen 46.000.000
Penunjang Riset 20—60%
2 Biaya Seminar & Publikasi 20—80% 40.000.000
3 Biaya operasional lainnya 0—20% 4.000.000
Total

Rincian RAB Hibah PITTA

1. Belanja Bahan Habis Pakai (20—60%)
Deskripsi Justifikasi Kuantitas Harga Biaya (Rp)
Pemakaian Satuan (Rp)
Sarung tangan Melindungi tangan 4 box 35.000 120.000
Masker Melindungi wajah 4 box 25.000 80.000
Etanol 70% Pelarut 1 liter 450.000 400.000
Eppendorf 1,5 mL Wadah reaksi 2 box 700.000 1.400.000
Eppendorf 2 mL Wadah amplifikasi 2 box 700.000 1.400.000
Tube PCR 200 µL Wadah amplifikasi 2 box 700.000 1.400.000
Blue tipp Mengambil larutan 2 kantong 200.000 400.000
Yellow tipp Mengambil larutan 2 kantong 200.000 400.000
White tipp Mengambil larutan 10 200.000 2.000.000
kantong
Plastik tahan panas Wadah autoklaf 3 kantong 100.000 300.000
Tissue Pembersih 4 box 35.000 140.000
Promega Mengisolasi DNA 1 kit 2.200.000 2.200.000
Epitect Konversi Bisulfit 1 kit 6.000.000 6.000.000
Master Mix MSP Qiagen Amplifikasi DNA 1 kit 6.000.000 6.000.000
Primer metilasi PGR Amplikasi daerah 2 kit 200.000 400.000
maetilasi PGR
Primer unmetilasi Amplikasi daerah 2 kit 200.000 400.000
unmetilasi PGR
Agarose Elektroforesis 1 botol 2.500.000 2.500.000
DNA Marker 100 bp Penanda elektroforesis 1 botol 2.750.000 2.750.000
Qiagen RNA isolation kit Mengisolasi RNA 1 kit 8.000.000 8.000.000
Trancriptase cDNA Sintesis cDNA 1 kit 4.500.000 4.500.000
Toyobo
Rt SYBR green Larutan untuk 2 kit 1.000.000 2.000.000
amplifikasi cDNA
Primer PGR A Amplifikasi cDNA 2 kit 200.000 400.000
Primer PGR B Amplifikasi cDNA 2 kit 200.000 400.000
ACTB Internal kontrol 2 kit 200.000 400.000

SUB TOTAL (Rp) 43.990.000

2. Biaya Seminar dan Publikasi (20—80%)
Deskripsi Justifikasi Kuantitas Harga Biaya (Rp)
Pemakaian Satuan
(Rp)
Biaya Registrasi Pendaftaran konferensi 2 kali 3.500.000 7.000.000
Biaya Publikasi Publikasi proceeding 3 kali 5.000.000 15.000.000
konferensi internasional
Biaya Transportasi Perjalanan konferensi 2 kali 10.000.0000 20.000.000
internasional

SUB TOTAL (Rp) 40.000.000

3. Biaya operasional lain (0—20%)

Deskripsi Justifikasi Kuantitas Harga Biaya (Rp)
Pemakaian Satuan
(Rp)
ATK Kertas, Tinta Printer 1 Kali 1.000.000 1.000.000
dan Alat tulis
Pencetakan Laporan Fotokopi dan Jilid 1.500.000
Operasional Pengolahan data 1 kali 1.000.000 1.500.000
pendukung riset

SUB TOTAL (Rp) 4.000.000

Total 89.990.000
Anggaran (Rp)
CV Periset Utama
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Dr. rer. nat. Dra. Asmarinah, MS
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Jabatan Fungsional Lektor
4 NIP/NUP 196511211991032001
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 21 November 1965
6 E-mail Asmarinah.si@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081381472194
8 Fakultas/Prodi Kedokteran

B. Publikasi Ilmiah ( 3 Tahun Terakhir )

Bentuk (Jurnal, Volume/
No. Judul Prosiding, Book Nomor/
Chapter, dll) Tahun
1 Enhancing diagnostic acuracy of aMCI in the elderly: Int J Azheomers 2014:912586
combination of olfactory test, pupillary response test, Dis
BDNF plasma level and APOE genotype
2 Expression of Bcl-2 family genes and complexes Int J Oncol Oct; 45(4):1489-
involved in the mitochondrial transport in prostate 96
cancer cells / 2014

C. Lain-lain (Pengalaman riset, Pertemuan ilmiah, Penghargaan, dsb)

Waktu dan
No. Deskripsi Tahun Tempat

1 Evaluation of sperm chromatin maturity and epigenetic- 2014-2015 FK UI

mediated subfertility in man; and its correlation to zygote
development in IVF (in vitro fertilization) program
2 International meeting of IFFS (International Federation of 2015 Yokohaa, Japan
Fertility Societies): Assesment of sperm chromatin maturity
and integrity and its correlation to zygote development in
couples undergoing Intracytoplasmic Sperm Injection
(ICSI) program

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan hibah
PITTA.
Depok, 17 Februari 2017
Pengusul,

Dr. rer. nat. Dra. Asmarinah, MS

CV Periset Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Dr. dr. R Muharam, SpOG(K)
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Jabatan Fungsional Asisten Ahli
4 NIP/NUP 196704151997071002
5 Tempat dan Tanggal Lahir Cimahi, 15 April 1967
6 E-mail rmuharam@yahoo.com
7 Nomor Telepon/HP 08161188027
8 Fakultas/Prodi Kedokteran

B. Publikasi Ilmiah ( 3 Tahun Terakhir )

Bentuk (Jurnal, Volume/
No. Judul Prosiding, Book Nomor/
Chapter, dll) Tahun

1 A study of BMI and menstrual cycle in Book of Abstract, the 5th April 2014
adolescents, Jakarta, Indonesia. Congress of the Asia
Pacific Initiative on
Reproduction,
2 Body Mass Index (BMI) as a predictive factor for Book of Abstract, the 5th April 2014
menarche in Indonesian female students. Congress of the Asia
Pacific Initiative on
Reproduction,
3 Correlation between levels of high-density Book of Abstract, the 5th April 2014
lipoprotein level in serum and follicular fluid with Congress of the Asia
oocyte quality in PCOS patients undergoing IVF Pacific Initiative on
Reproduction,
4 Correlation between obesity, dysmenorrhea and Book of Abstract, the 5th April 2014
premenstrual syndrome among indonesian Congress of the Asia
adolescence. Pacific Initiative on
Reproduction,

5 Does sperm quality affect blastocyst formation in Book of Abstract, the 5th April 2014
IVF ? Congress of the Asia
Pacific Initiative on
Reproduction,

6 Female factors associated with blastocyst Book of Abstract, the 5th April 2014
formation in women undergoing IVF. Congress of the Asia
Pacific Initiative on
Reproduction,
7 Frozen embryo cycle HAD Comparable outcome Book of Abstract, the 5th April 2014
with fresh cycle in IVF. Congress of the Asia
Pacific Initiative on
Reproduction,
8 Post-menopausal women : the tip of an iceberg Majalah Obstetri & Vol. 2, No.1
Ginekologi Indonesia. Januari 2014
 9 Pentoxifylline as a therapy for thin endometrial Indonesian Journal of Vol.3, No.3
lining in infertility Obstetrics and July 2015
Gynecology
10 PPARγ expression in eutopic and ectopic Indonesian Journal of Vol.3, No.4
endometrium of reproductive age women with Obstetrics and Oktober 2015
endometriosis Gynecology

11 A preliminary communication: Ongoing study on Journal of Endometriosis Vol.8, N0.3

HOXA10 methylation profile of endometriosis and Pelvic Pain Disorder 2016
patients with infertility
Comparison of time lapse embryo morphokinetics ASPIRE Conference April 2016
12 monitoring and pronuclear morphology Proceedings
assessment to determine embryo quality in
endometriosis patients.
13 Effect of daidzein 120 mg, calcium Asian Journal of Vol. 9
glycerophosphate 500 mg, vitamin D3 140 IU Pharmaceutical and Desember 2016
supplementation to menopausal symptoms and Clinical Research.
quality of life in non equol producer women
14 Depression and its link to other symptoms in Abstracts for 15th World 2016
menopausal transition Congress on Menopause

C. Lain-lain (Pengalaman riset, Pertemuan ilmiah, Penghargaan, dsb)

Waktu dan
No. Deskripsi Tahun Tempat

1 Pengaruh Leptin Serum Terhadap Gejolak Panas pada Agustus RSCM, Jakarta
Wanita Perimenopause dan Menopause di Rumah Sakit 2014
Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo Jakarta
2 Audit klinis rancangan panduan praktik klinis (PPK) kasus 2016 RSCM, Jakarta
prolapsus organ panggul, kanker serviks dan endometriosis
dalam menilai kendali mutu dan kendali biaya di RSCM
3
Dst

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan hibah
PITTA.
Depok, 17 Februari 2017
Pengusul,

Dr. dr. R Muharam, SpOG(K)

CV Periset Anggota 2

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 E-mail
5 Nomor Telepon/HP
6 Unit Kerja
Ririn Rahmala Febri, SKM, M.Biomed
Perempuan
Payakumbuh, 20 Februari 1990
ririnrahmalafebri@gmail.com
081213065155
Indonesian Reproductive Medicine Research and
training center

B. Publikasi Ilmiah ( 3 Tahun Terakhir )

Bentuk (Jurnal, Prosiding, Volume/
No. Judul
Book Chapter, dll) Nomor/Tahun
1
2
3
Dst

C. Lain-lain (Pengalaman riset, Pertemuan ilmiah, Penghargaan, dsb)

Waktu
No Deskrips Tahun dan
. i Tempat
1 Profil Metilasi Gen HOXA10 pada Endometriosis 2015 FK UI
2 Hipermetilasi Promotor Gen dan Ekspresi mRNA Reseptor 2015-2016 FK UI
Progesteron A dan B pada Jaringan Endometriosis
3 Polimorfisme rs10895068 dan rs1042838 Gen Reseptor 2016 FK UI
Progesteron pada Jaringan Endometriosis
4 Metilasi Gen HOXA11 pada endometriosis 2016 FK UI

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan hibah
PITTA.

Depok, 17 Februari 2017

Pengusul,

Ririn Rahmala Febri, SKM, M.Biomed

 PERNYATAAN PERISET UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. rer. nat. Dra. Asmarinah, MS
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 21 November 1965
NIP : 196511211991032001
Unit Kerja : Fakultas Kedokteran

Dengan ini menyatakan sejujurnya bahwa proposal penelitian saya dengan judul:
Pengaruh metilasi DNA gen PGR terhadap ekspresi mRNA PGR-A dan PGR-B pada
jaringan endometriosis

yang diusulkan dalam skema Hibah Publikasi Internasional Terindeks Untuk Tugas
Akhir Mahasiswa UI bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/instansi
lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Universitas Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di : Jakarta
Pada Tanggal : 17 Februari 2017
Mengetahui,
Wakil Dekan I Yang Membuat Pernyataan,

Prof. dr. Pratiwi P. Sudarmono, PhD, SpMK(K) Dr. rer. nat. Dra. Asmarinah, MS
NIP. 195207311978022001 NIP. 196511211991032001
 PERNYATAAN KESEDIAAN IKUT SERTA DALAM RISET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. dr. R Muharam, SpOG(K)
Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi, 15 April 1967
NIP : 196704151997071002
Unit Kerja : Fakultas Kedokteran
Alamat : Jl. Salemba Raya No.6 Jakarta Pusat

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai periset anggota dan meluangkan
waktu untuk berkontribusi dalam riset yang diusulkan oleh Dr. rer. nat. Dra. Asmarinah,
MS dengan judul Pengaruh metilasi DNA gen PGR terhadap ekspresi mRNA PGR-A
dan PGR-B pada jaringan endometriosis. Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak
memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas, maka saya bersedia diberhentikan
keikutsertaannya dari riset tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun.

Dibuat di: Jakarta

Pada Tanggal: 17 Februari 2017
Yang membuat pernyataan

Dr. dr. R Muharam, SpOG(K)

NIP. 196704151997071002
 PERNYATAAN KESEDIAAN IKUT SERTA DALAM RISET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ririn Rahmala Febri, S.KM, M.Biomed
Tempat/Tanggal Lahir : Payakumbuh, 20 Februari 1990
Alamat : Jln. Cakalang 3 No. 22 RT/RW 8/8 Kelurahan Jati, Kecamatan
Pulogadung, Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai periset anggota dan meluangkan
waktu untuk berkontribusi dalam riset yang diusulkan oleh Dr. rer. nat. Dra. Asmarinah,
MS dengan judul Pengaruh metilasi DNA gen PGR terhadap ekspresi mRNA PGR-A
dan PGR-B pada jaringan endometriosis. Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak
memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas, maka saya bersedia diberhentikan
keikutsertaannya dari riset tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun.

Dibuat di: Jakarta

Pada Tanggal: 17 Februari 2017
Yang membuat pernyataan

Ririn Rahmala Febri, S.KM, M.Biomed

 SURAT KETERANGAN PEMBIMBING/PROMOTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Dr. rer. nat. Dra. Asmarinah, MS
NIP/NUP : 196511211991032001
Fakultas : Kedokteran
Departemen/Program Studi : Magister Ilmu Biomedik

adalah benar sebagai Pembimbing/Promotor dari mahasiswa berikut:

No Nama Mahasiswa NPM Jenjang Pendidikan

1 Darmawi 1506805420 S2

Demikianlah keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk pengajuan Hibah

Publikasi Terindeks Internasional Untuk Tugas Akhir Mahasiswa UI tahun 2017.

Dibuat di: Jakarta

Pada tanggal: 17 Februari 2017
Ketua Departemen/Program Studi

Dr. rer. physiol. dr. Septelia Inawati Wanandi

NIP. 196209091988112001
 PERNYATAAN KESEDIAAN IKUT SERTA DALAM RISET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Darmawi
Tempat/Tanggal Lahir : Duri, 20 September 1987
NPM : 1506805420
Alamat : Perum Puspom M20, Jln. Raya Ceger, Kel. Ceger, Kec. Cipayung,
Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta.

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai periset anggota dan meluangkan
waktu untuk berkontribusi dalam riset yang diusulkan oleh Dr. rer. nat. Dra. Asmarinah,
MS dengan judul Pengaruh metilasi DNA gen PGR terhadap ekspresi mRNA PGR-A
dan PGR-B pada jaringan endometriosis. Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak
memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas, maka saya bersedia diberhentikan
keikutsertaannya dari riset tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun.

Dibuat di: Jakarta

Pada Tanggal: 17 Februari 2017
Yang membuat pernyataan

Darmawi
Lampiran 1. Surat Lulus Kaji Etik
Lampiran 2. Bioinformatika Gen PGR
1. Gen PGR (homo sapiens) pada kromosom 11

2. Primer PGR-AB

BLAST Primer
a. Forward: ACATGGTAGCTGTGGGAAGG
 b. Reverse: GGCATAACTAACAAGGGACTGG

3. Primer PGR-B (transcript variant 2)

BLAST Primer
a. Forward: TCCCTCTGCCCCTATATTCC
b. Reverse: ACTGGACTCCCCTTTTCTCC

4. Produk PCR PGR-AB: 76 bp

Homo sapiens progesterone receptor (PGR), RefSeqGene on chromosome 11
NCBI Reference Sequence: NG_016475.1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nuccore/NG_016475.1?from=5001&to=105190&report=fasta

ACATGGTAGCTGTGGGAAGGAGGTTTCTTTCTCCAGGTCCTCACTGGCCATACACCAGTCCCTTGTTAGTTATGC
C
5. Produk PCR PGR-B: 87 bp
Homo sapiens progesterone receptor (PGR), RefSeqGene on chromosome 11
NCBI Reference Sequence: NG_016475.1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nuccore/NG_016475.1?from=5001&to=105190&report=fasta

TCCCTCTGCCCCTATATTCCCGAAACCCCCTCCTCCTTCCCTTTTCCCTCCTCCTGGAGACGGGGGAGGAGAAAA
GGGGAGTCCAGT