UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO.

DIVISIÓN ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD.

LICENCIATURA EN PSICOLOGIA.

PRACTICAS PROFESIONALES.

FORMATO B.

Datos del escenario donde se realizara la práctica (Este espacio deber ser llenado por el
estudiante)

Nombre de la institución:

Nombre de la persona a quien va dirigido el documento: (en este caso sería el jefe
inmediato, el jefe de área, el encargado de departamento, supervisor)

Puesto que desempeña:

Dirección de la institución:
Localidad: Municipio: Código Postal:

Teléfono: Mail: Periodo de la Práctica:

Área de asignación para la práctica:

Asesor o supervisor en el lugar de la práctica:

Teléfono:

Mail:

Nombre de los estudiantes que realizaran la práctica profesional:

Ciclo/Grupo:

Teléfono (s)

Correo(s) electrónico(s):
Fechas y horarios acordados para la práctica:
Horas a la semana:
El alumno realizo actividades de acuerdo a lo establecido en su plan de trabajo: si no

Observaciones:

Nombre y firma del responsable Sello de la institución.