Professional Documents
Culture Documents
1. Pengkajian
A. Identitas Klien
a. Nama : An. O
b. Tempat/tgl lahir : Sragen, 13 – 08 - 2015
c. Umur : 2 tahun 5 bulan
d. Pendidikan :-
e. Alamat : Masaran, Sragen
f. Agama : Islam
g. Nama Ayah/Ibu :Tn. G/ Ny. S
h. Pekerjaan Ayah : Swasta
i. Pekerjaan Ibu : Swasta
j. Pendidikan Ayah : SMA
k. Pendidikan Ibu : SMA
l. Agama : Islam
m. Alamat : Masaran, Sragen
n. Suku Bangsa : Jawa
B. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan anaknya kejang
C. Riwayat penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan post kejang 1 x di rumah, kejang seluruh
tubuh, pada saat kejang pasien dalam kondisi sadar, menangis muntah
(+), panas (+) kejang muncul mendadak, sehingga pasien di bawa ke
IGD RS dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Keluarga mengatakan pasien di
rujuk ke IGD pada jam 4 pagi, di IGD pasien kejang 1x dengan durasi ±
30 detik, pasien dilakukan tindakan pemeriksaan laboratorium darah
lengkap dan GDS serta diberikan terapi infuse D ¼ NS 15 tpm makro,
injeksi ceftriaxone 1/3 gr/12 jam, dexametasone 1/3 amp./ 8 jam,
ranitidine 1/3 amp/12 jam, bila kejang diazepam 5 mg iv pelan,
phenitoin 60 mg/12 jam syringe pump. Selanjutnya pasien di bawa ke
ruang rawat inap anggrek sekitar pukul 09 pagi. Saat di kaji keluarga
klien mengatakan anaknya sudah tidak kejang, kondisi sekarang anaknya
tertidur karena pengaruh obat S: 38.5ºC, N: 94 kali/menit, R: 37
kali/menit. Pasien terpasang infus dengan cairan D 1/4 N5 pada tangan
kiri dan terpasang O2 nasal kanul 2 l/menit. Keadaan umum tampak sakit
sedang, CRT: <2 detik.
D. Riwayat Masa Lampau
1. Prenatal
Keluarga mengatakan saat ibu hamil An. O tidak ada keluhan
apapun, ibu memeriksakan kehamilannya di bidan dekat rumah,
selama masa hamil tidak ada masalah kesehatan apapun, ibu hanya
meminum obat yang diberikan oleh bidan yaitu vitamin dan tablet
Fe.
2. Natal
Pasien lahir normal di bidan, dengan kondisi baik dan menangis
spontan,.
3. Postnatal
Lahir dengan BB 3000 gram, menangis spontan
4. Penyakit waktu kecil
Keluarga mengatakan pasien sebelumnya sudah pernah mengalami
kejang demam saat masih berusia 1,5 tahun
5. Pernah di rawat di rumah sakit
Pasien pernah di rawat sekali sebelumnya di Rumah Sakit karena
kejang, pasien mondok selama 1 minggu
6. Obat yang digunakan
Keluarga mengatakan sejak mondok sampai sekarang pasien rutin
control ked r. Anak setiap bulan dan mendapatkan obat puyer
(fenitoin + B1)
7. Alergi
-
8. Kecelakaan
Pasien tidak pernah mengalami cedera
9. Imunisasi
Imunisasi pasien lengkap yaitu HB0 didapatkan saat baru lahir, BCG
usia 1 bulan, Polio 1 usia 1 bulan,Polio 2 saat usia 2 bulan,Polio 3
saat usia 3 bulan, Polio 4 saat usia 4 bulan. DPT/HB 1 saat usia 2
bulan, DPT/HB 2 saat usia 3 bulan, DPT/HB 3 saat usia 4 bulan dan
imunisasi campak saat usia 9 bulan.
E. Riwayat Keluarga
Genogram
Keterangan:
= Laki-laki = Tinggal dalam satu rumah
= Perempuan = Pasien
= Hubungan Perkawinan + = Meninggal
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, pasien tinggal
bersama kedua orang tuanya dan adiknya dalam satu rumah.
F. Riwayat Sosial
Pasien sekarang tinggal bersama kedua orang tuanya. Saat masih bayi
sampai usia 3 tahun pasien diasuh oleh neneknya karena kedua orang
tuanya bekerja dari pagi hingga sore hari. Saat dikaji pembawaan
anak secara umum tampak pemalu, namun keluarga mengatakan
pasien merupakan anak yang mudah akrab dengan orang baru.
G. Keadaan Kesehatan Saat Ini
Diagnosa Medis : Kejang demam
Tindakan operasi :-
Obat – obatan :
No. Tanggal Jenis obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
1 15/01/18 Infuse D ¼ S 15 Tpm IV Memenuhi
cairan dan
nutrisi
2 15/01/18 Ceftriaxone 1/3 gr /12 jam IV Antibiotik
3 15/01/18 Dexamethasone 1/3 amp /8 jam IV Kortikosteroid
4 15/01/18 Ranitidine 1/3 amp IV H2 histamine
blocker.
5 15/01/18 Phenitoin 60 mg/12 jam Syiring Antikonvulsi
pump
K. DATA FOKUS
Tanggal pengkajian : 15 Januari 2018
Jam : 14.00 WIB
Nama Pasien : An. O
Diagnosa Medis : Kejang Demam Kompleks
Data Subyektif :
1. Keluarga pasien mengatakan pasien baru sadar dari kejang jam
19.00
2. keluarga klien mengatakan anaknya panas dan diikuti kejang
3. keluarga pasien mengatakan anaknya punya riwayat kejang
demam dan kontrol rutin tiap bulan
4. Keluarga klien mengatakan anaknya belum bisa berjalan dan
bicara, anaknya baru mampu mengucapkan satu kata kurang jelas
Data Obyektif :
1. Pasien tampak lemah
2. Konjungtiva anemis
3. Tanda-tanda vital:
S: 39ºC, N: 90 kali/menit, R: 44 kali/menit
4. Keadaan umum tampak sakit sedang
5. Pasien terpasang O2 nasal kanul 2 l/menit.
Data Penunjang
Hari/Tanggal/ Jenis Hasil dan Nilai Normal Analisa
Jam Pemeriksaan Satuan
14-01-2018 Hb 12,5 gr/dl 11.5 – 15.5 gr/dl Normal
Jam 10.00 WIB Eritrosit 4.33 juta/μL 4.0 – 4.2 Tinggi
Lekosit 25.06 rb/ul 4,5-14,5 rb/ul Tinggi
Hematokrit 39.7 % 35-45 % Normal
Trombosit 254 rb/ul 150-450 rb/ul Normal
Data Pengobatan
No. Tanggal Jenis obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
1 15/01/18 Infuse D ¼ S 15 Tpm IV Memenuhi
cairan dan
nutrisi
2 15/01/18 Ceftriaxone 1/3 gr /12 jam IV Antibiotik
3 15/01/18 Dexamethasone 1/3 amp /8 jam IV Kortikosteroid
4 15/01/18 Ranitidine 1/3 amp IV H2 histamine
blocker.
5 15/01/18 Phenitoin 60 mg/12 jam Syiring Antikonvulsi
pump
2. Analisa Data
DO:
1. Pasien tampak
lemah
2. pasien mengalami
keterlambatan dalam
motorik kasar dan
bahasa
3. Pasien terpasang O2
nasal kanul 2 l/menit
3 Senin/ 06 DS: Risiko Cedera Hipoksia Jaringan
November 1. keluarga pasien (00035)
2017/ 15.30
mengatakan pasien
WIB
baru sadar dari
kejang jam 19.00
WIB
2. Keluarga klien
mengatakan
anaknya belum
bisa berjalan dan
bicara, anaknya
baru mampu
mengucapkan satu
kata kurang jelas
DO:
1. Keadaan umum
tampak sakit sedang
2. Tanda-tanda vital:
S: 38ºC, N: 90
kali/menit, R: 37
kali/menit
3. Pasien terpasang O2
nasal kanul 2
l/menit.
No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
1 15/01/2018 Hipertermia bd Setelah dilakukan tindakan Mengatur Demam (3900)
Jam 15.00 proses penyakit keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
diharapkan suhu badan stabil 2. Monitor tekanan darah, nadi dan
dengan respirasi
Kriteria Hasil: 3. Anjurkan intake cairan dan
Termoregulasi (0800) nutrisi yang adekuat
Suhu kulit normal 6. Ajarkan klien bagaimana
Suhu badan 36,˚C- 37˚ mencegah panas yang tinggi
Tidak ada perubahan warna 7. Berikan antipiretik sesuai advis
kulit dokter
6. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl/Jam No Diagnosa Evaluasi Ttd
DX Keperawatan
15-01-2018 1 Hipertermia bd S: keluarga mengatakan anaknya
Jam 21.00 WIB
proses penyakit panas saat masuk rumah sakit
keluarga mengatakan saat
panas tinggi anaknya kejang
O: - akral hangat
- Nadi: 82 kali/menit
- RR : 22 kali/menit, irama regular
- Suhu: 36,8ºC
- pasien tidak kejang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Rencana tindakan dipertahankan
Monitor suhu sesuai kebutuhan
Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
Anjurkan intake cairan dan
nutrisi yang adekuat
15-01-2018 2 Risiko ketidak S : keluarga klien mengatakan
Jam 21.00 WIB
efektifan perfusi anaknya kejang saat masuk RS
jaringan otak dengan keluarga klien mengatakan
faktor risiko penyakit anaknya baru sadar pada sore
neurologis hari
keluarga klien mengatakan
anaknya belum bisa berjalan
dan bicara
O: pasien nampak tertidur
pasien tenang dalam pengaruh
obat
pasien sadar pada sore hari
klien masih belum bisa
berbicara jelas hanya satu dua
kata
A: Masalah belum teratasi