You are on page 1of 32

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

O DENGAN KEJANG DEMAM DI


RUANG ANGGREK RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Nama Pengkaji : Wahyu Wijayanti


Tgl/Jam MRS : 14 Januari 2018 / 04.57 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian : 15 Januari 2018 / 14.00 WIB

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
a. Nama : An. O
b. Tempat/tgl lahir : Sragen, 13 – 08 - 2015
c. Umur : 2 tahun 5 bulan
d. Pendidikan :-
e. Alamat : Masaran, Sragen
f. Agama : Islam
g. Nama Ayah/Ibu :Tn. G/ Ny. S
h. Pekerjaan Ayah : Swasta
i. Pekerjaan Ibu : Swasta
j. Pendidikan Ayah : SMA
k. Pendidikan Ibu : SMA
l. Agama : Islam
m. Alamat : Masaran, Sragen
n. Suku Bangsa : Jawa

B. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan anaknya kejang
C. Riwayat penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan post kejang 1 x di rumah, kejang seluruh
tubuh, pada saat kejang pasien dalam kondisi sadar, menangis muntah
(+), panas (+) kejang muncul mendadak, sehingga pasien di bawa ke
IGD RS dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Keluarga mengatakan pasien di
rujuk ke IGD pada jam 4 pagi, di IGD pasien kejang 1x dengan durasi ±
30 detik, pasien dilakukan tindakan pemeriksaan laboratorium darah
lengkap dan GDS serta diberikan terapi infuse D ¼ NS 15 tpm makro,
injeksi ceftriaxone 1/3 gr/12 jam, dexametasone 1/3 amp./ 8 jam,
ranitidine 1/3 amp/12 jam, bila kejang diazepam 5 mg iv pelan,
phenitoin 60 mg/12 jam syringe pump. Selanjutnya pasien di bawa ke
ruang rawat inap anggrek sekitar pukul 09 pagi. Saat di kaji keluarga
klien mengatakan anaknya sudah tidak kejang, kondisi sekarang anaknya
tertidur karena pengaruh obat S: 38.5ºC, N: 94 kali/menit, R: 37
kali/menit. Pasien terpasang infus dengan cairan D 1/4 N5 pada tangan
kiri dan terpasang O2 nasal kanul 2 l/menit. Keadaan umum tampak sakit
sedang, CRT: <2 detik.
D. Riwayat Masa Lampau
1. Prenatal
Keluarga mengatakan saat ibu hamil An. O tidak ada keluhan
apapun, ibu memeriksakan kehamilannya di bidan dekat rumah,
selama masa hamil tidak ada masalah kesehatan apapun, ibu hanya
meminum obat yang diberikan oleh bidan yaitu vitamin dan tablet
Fe.
2. Natal
Pasien lahir normal di bidan, dengan kondisi baik dan menangis
spontan,.
3. Postnatal
Lahir dengan BB 3000 gram, menangis spontan
4. Penyakit waktu kecil
Keluarga mengatakan pasien sebelumnya sudah pernah mengalami
kejang demam saat masih berusia 1,5 tahun
5. Pernah di rawat di rumah sakit
Pasien pernah di rawat sekali sebelumnya di Rumah Sakit karena
kejang, pasien mondok selama 1 minggu
6. Obat yang digunakan
Keluarga mengatakan sejak mondok sampai sekarang pasien rutin
control ked r. Anak setiap bulan dan mendapatkan obat puyer
(fenitoin + B1)
7. Alergi
-
8. Kecelakaan
Pasien tidak pernah mengalami cedera
9. Imunisasi
Imunisasi pasien lengkap yaitu HB0 didapatkan saat baru lahir, BCG
usia 1 bulan, Polio 1 usia 1 bulan,Polio 2 saat usia 2 bulan,Polio 3
saat usia 3 bulan, Polio 4 saat usia 4 bulan. DPT/HB 1 saat usia 2
bulan, DPT/HB 2 saat usia 3 bulan, DPT/HB 3 saat usia 4 bulan dan
imunisasi campak saat usia 9 bulan.

E. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan:
= Laki-laki = Tinggal dalam satu rumah
= Perempuan = Pasien
= Hubungan Perkawinan + = Meninggal
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, pasien tinggal
bersama kedua orang tuanya dan adiknya dalam satu rumah.
F. Riwayat Sosial
Pasien sekarang tinggal bersama kedua orang tuanya. Saat masih bayi
sampai usia 3 tahun pasien diasuh oleh neneknya karena kedua orang
tuanya bekerja dari pagi hingga sore hari. Saat dikaji pembawaan
anak secara umum tampak pemalu, namun keluarga mengatakan
pasien merupakan anak yang mudah akrab dengan orang baru.
G. Keadaan Kesehatan Saat Ini
Diagnosa Medis : Kejang demam
Tindakan operasi :-
Obat – obatan :
No. Tanggal Jenis obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
1 15/01/18 Infuse D ¼ S 15 Tpm IV Memenuhi
cairan dan
nutrisi
2 15/01/18 Ceftriaxone 1/3 gr /12 jam IV Antibiotik
3 15/01/18 Dexamethasone 1/3 amp /8 jam IV Kortikosteroid
4 15/01/18 Ranitidine 1/3 amp IV H2 histamine
blocker.
5 15/01/18 Phenitoin 60 mg/12 jam Syiring Antikonvulsi
pump

Tindakan keperawatan : jaga kepatenan jalan nafas, jaga tidak


terjadi cedera
Hasil Lab:
Hari/Tanggal/ Jenis Hasil dan Nilai Normal Analisa
Jam Pemeriksaan Satuan
14-01-2018 Hb 12,5 gr/dl 11.5 – 15.5 gr/dl Normal
Jam 10.00 WIB Eritrosit 4.33 juta/μL 4.0 – 4.2 Tinggi
Lekosit 25.06 rb/ul 4,5-14,5 rb/ul Tinggi
Hematokrit 39.7 % 35-45 % Normal
Trombosit 254 rb/ul 150-450 rb/ul Normal

H. Pengkajian Pola Fungsional Menurut Gordon


a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Keluarga mengatakan pasien lahir secara normal dengan BBL
3000 gr, pada usia 1,5 tahun pasien sudah pernah mengalami
kejang demam. Keluarga mengatakan pasien melakukan
pemeriksaan kesehatan rutin tiap bulan di Poli Anak. Bapak
pasien merokok dan pernah merokok dekat pasien. keluarga
Pasien mengatakan bahwa anaknya belum bisa berjalan dan
bicara sehingga pasien hanya dirumah. Keluarga mengatakan
seringkali menyimpan beberapa obat di rumah namun tidak
selalu.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Pasien menyukai semua makanan. Saat di rumah pasien biasa
makan 2-3 kali sehari sesuai keinginan, ibu pasien mengatakan di
rumah lebih suka makan dengan menggunakan tangan. Keluarga
mengatakan pasien lahir dengan berat badan 3000 gram dan
sekarang pasien memiliki berat badan 11, 5 kg, PB. 85 cm
Status Nutrisi
 Antropometri
BB. 11,5 kg TB. 85 cm, LILA. 14 cm
BBI anak = 2n + 8 ( usia anak 2 tahun 5 bulan)
(2 x 2,5) + 8 = 5 + 8 = 13
Berat badan ideal = 13 kg
 Biokimia
Leukosit : 25.06 (High)
Trombosit : 254
Hematokrit : 39.7
Eritrosit : 4, 33
 Clinical Sign
N: 97 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 38,2 oC
 Pola Diet
Nasi Tim
c. Pola Eliminasi
Keluarga mengatakan sebelum sakit BABA sehari 1- 2 x, BAK 6
- 8 x Keluarga pasien mengatakan belum BAB selama di rawat di
RS dan BAK 3-4 kali sehari.
d. Pola aktivitas-latihan
Keluarga mengatakan pasien biasa mandi di rumah 2 kali sehari
pada pagi dan sore hari di kamar mandi dengan menggunakan
sabun. Keluarga pasien mengatakan anaknya lebih sering bermain
di rumah karena saat ini anaknya masih belum bisa berjalan dan
bicara. Saat dikaji pasien tampak lemah, dan diam, klien
mengucapkan kalimat yg belum jelas. Untuk keperluan mandi,
makan, toileting dan berpakaian pasien masih dibantu oleh
keluarganya.
e. Pola Istirahat-Tidur
Saat di rumah pasien biasa tidur jam 9 malam sampai jam 5 pagi,
namun selama di rawat keluarga mengatakan pasien baru tidur
jam 10 malam, saat dikaji keluarga pasien mengatakan pasien
baru sadar dari kejang jam 19 malam. Orang tua pasien
mengatakan pola tidurnya mengikuti pola tidur anaknya, jika
anaknya belum tidur maka orang tua akan menemaninya.
f. Pola Persepsi-Kognitif
Pasien berespon terhadap sentuhan, suara dan objek baik. Pasien
belum bisa berbicara dan hanya mampu berkata belum jelas atau
hanya mampu mengucap satu kata kurang jelas. Pasien
mengungkapkan perasaan lapar, haus, nyeri, dan rasa tidak
nyaman yang dialaminya dengan isyarat atau kata tidak jelas.
Orang tua pasien tidak memiliki masalah penglihatan,
pendengaran, sentuhan, ataupun kesulitan pengambilan
keputusan. Hal tersebut tampak dengan kesigapan bapak pasien
untuk mengambil keputusan terhadap anaknya jika anak
membutuhkan atau merasakan sesuatu.
g. Pola Persepsi Diri- Konsep Diri
Saat dikaji anak masih tampak tidak bersemangat dan terlihat
sering menangis, pasien tampak takut dan menangis ketika akan
di berikan obat injeksi. Ayah pasien mengatakan dirinya selalu
berusaha menjaga anaknya dan ingin anaknya lekas sembuh.
h. Pola Peran – Hubungan
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, dan jika ada
masalah ayah pasien yang akan mengambil keputusan untuk
mengatasi masalah yang ada. Ayah pasien selalu ada disamping
pasien, jika ayahnya sedang tidak ada pasien di temani oleh kedua
neneknya. Anak tampak tergantung dengan keberadaan ayahnya,
karena saat merasa takut pasien akan memanggil ayahnya. Ayah
pasien mengatakan pasien merupakan anak yang disiplin di
rumah dan disekolahnya, pasien sempat dijenguk oleh gurunya.
Ayah pasien mengatakan merasa bangga dengan prestasi anaknya
di sekolah, ayah pasien bekerja sebagai petani dan istrinya
bekerja sebagai pekerja swasta.
i. Pola Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan, genetalia bersih
j. Pola Koping-Toleransi Terhadap Stress
Saat di rawat pasien tampak takut ketika akan diberikan obat
injeksi, pasien ketakutan hingga menangis dan pasien akan
memanggil ayahnya dan dipeluk olah ayahnya sehingga pasien
tampak lebih tenang.
k. Pola Nilai-Keyakinan
Anak tampak sopan terhadap orang sekitarnya, dan jika anak acuh
dengan orang lain ayahnya akan mengarahkannya untuk bersikap
baik pada orang lain. pasien beragama islam, ayah pasien tampak
selalu menyemangati anaknya untuk semangat dan yakin terhadap
kesembuhannya.
I. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah
b. Tanda Vital
Suhu : 39ºC
N : 90 kali/menit, irama reguler, teraba lemah
R : 37 kali/menit, irama reguler
c. TB/BB
TB : 85 cm
BB : 11,5 kg
d. Lingkar Kepala
LK : 52 cm
LILA : 14 cm
e. Mata
Mata simetris, terdapat kotoran mata, konjungtiva anemis, sclera
putih, kelopak mata tidak oedema, pupil isokor, gerakan bola
mata normal
f. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada edema, lesi dan jaringan parut, lubang
hidung nampak kotor, hidung kemerahan, terdapat kotoran hidung
dan sekret hidung
g. Mulut
Bibir kering, tidak terdapat stomatitis, gusi berwarna merah
muda, tidak ada perdarahan maupun pembengkakan pada gusi,
gigi berwarna putih.
h. Telinga
Bentuk simetris, nampak kotor, tidak terdapat nyeri tekan tragus,
pinna dan mastoid, fungsi pendengaran normal
i. Tengkuk/Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan
limfe, tidak ada peningkatan vena jugularis
j. Dada
1) Paru-paru
Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kanan dan kiri
sama, tidak ada jejas, suara nafas reguler, tidak ada suara
nafas tambahan, vokal fremitus dada kanan dan kiri sama,
bunyi nafas sonor, tidak ada krepitasi, taktil fremitus dada
kanan dan kiri sama
2) Jantung
Bunyi jantung pekak, irama jantung S1 S2, ictus kordis
teraba.
k. Abdomen
Perut datar,tidak ada jaringan parut, bising usus tidak terdengar,
tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan tympani saat
diperkusi, tidak teraba massa, turgor elastis.
l. Punggung
Bentuk simetris, tidak ada jejas, pergerakan kanan dan kiri sama,
suara nafas reguler, tidak ada suara nafas tambahan, vokal
fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada krepitasi, taktil fremitus
kanan dan kiri sama
m. Genetalia
Tidak ada kelainan dan tidak ada keluhan
n. Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, terpasang infus pada tangan kiri, terdapat
bekas suntik imunisasi pada tangan kanan, kuku tangan
nampak kotor, kekuatan otot 4/4, CRT < 2 detik, terdapat
reflek bisep dan reflek trisep,akral teraba hangat, kuku jari
tangan nampak panjang dan kotor
2) Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, kuku nampak kotor, terdapat reflek patella
dan babinski, kekuatan otot 4/4, akral teraba hangat, kuku jari
dan kotor, terdapat bekas luka alergi pada punggung kaki
kanan.
o. Kulit
Turgor kulit baik.
J. Pemeriksaan Perkembangan
Tanggal Sektor yang Aktivitas yang dilakukan Hasil Ket.
lahir umur dinilai
13/08/2015 Motorik kasar Melempar bola ke atas (P) Terdapat 5 F sehingga
Melompat (F) dapat di simpulkan
Menendang bola ke (F) pasien mengalami
depan Berjalan naik (F) keterlambatan dalam
tangga (F) motorik kasar
Lari (F)
Berjalan Mudur
Bahasa Bicara dengan (F) Terdapat 4 F sehingga
dimengerti dapat di simpulkan
Menunjuk 4 gambar (P) pasien mengalami
Menunjuk 6 bagian (P) keterlambatan dalam
badan bahasa
Menyebut 1 gambar (F)
Kombinasi kata (F)
Menunjuk 2 gambar (P)
Kombinasi kata (F)
Adaptif – Menyusun menara dari (P) Pasien tidak
motorik halus 6 kubus mengalami gangguan
Menyusun menara dari (P) perkembangan dalam
4 kubus motorik halus
Menyusun menara dari (P)
2 kubus
Meniru garis Vertikal (P)
Personal sosial Mencuci tangan dan (P) Pasien tidak
mengeringan mengalami gangguan
Menggosok gigi dengan (P) perkembangan dalam
bantuan personal sosial
Memakai baju (P)
Menyuapi boneka (P)
Membuka pakaian (P)
Menyebut nama teman (F)

K. DATA FOKUS
Tanggal pengkajian : 15 Januari 2018
Jam : 14.00 WIB
Nama Pasien : An. O
Diagnosa Medis : Kejang Demam Kompleks
Data Subyektif :
1. Keluarga pasien mengatakan pasien baru sadar dari kejang jam
19.00
2. keluarga klien mengatakan anaknya panas dan diikuti kejang
3. keluarga pasien mengatakan anaknya punya riwayat kejang
demam dan kontrol rutin tiap bulan
4. Keluarga klien mengatakan anaknya belum bisa berjalan dan
bicara, anaknya baru mampu mengucapkan satu kata kurang jelas
Data Obyektif :
1. Pasien tampak lemah
2. Konjungtiva anemis
3. Tanda-tanda vital:
S: 39ºC, N: 90 kali/menit, R: 44 kali/menit
4. Keadaan umum tampak sakit sedang
5. Pasien terpasang O2 nasal kanul 2 l/menit.
Data Penunjang
Hari/Tanggal/ Jenis Hasil dan Nilai Normal Analisa
Jam Pemeriksaan Satuan
14-01-2018 Hb 12,5 gr/dl 11.5 – 15.5 gr/dl Normal
Jam 10.00 WIB Eritrosit 4.33 juta/μL 4.0 – 4.2 Tinggi
Lekosit 25.06 rb/ul 4,5-14,5 rb/ul Tinggi
Hematokrit 39.7 % 35-45 % Normal
Trombosit 254 rb/ul 150-450 rb/ul Normal

Data Pengobatan
No. Tanggal Jenis obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
1 15/01/18 Infuse D ¼ S 15 Tpm IV Memenuhi
cairan dan
nutrisi
2 15/01/18 Ceftriaxone 1/3 gr /12 jam IV Antibiotik
3 15/01/18 Dexamethasone 1/3 amp /8 jam IV Kortikosteroid
4 15/01/18 Ranitidine 1/3 amp IV H2 histamine
blocker.
5 15/01/18 Phenitoin 60 mg/12 jam Syiring Antikonvulsi
pump

2. Analisa Data

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi


Tanggal/Jam
1 15/01/2018 DS: Hipertermia Proses penyakit
1. keluarga klien (00007)
mengatakan
anaknya panas dan
diikuti kejang
2. keluarga pasien
mengatakan
anaknya punya
riwayat kejang
demam dan kontrol
rutin tiap bulan
DO:
1. Pasien tampak
lemah
2. Tanda-tanda vital:
S: 39ºC, N: 90
kali/menit, R: 44
kali/menit
3. wajah klien tampak
merah
4. AL. 25.06 rb/ul
2 15/01/2018 DS: Risiko ketidak Penyakit
1. Keluarga pasien efektifan perfusi neurologis
jaringan otak
mengatakan pasien
(00201)
baru sadar dari
kejang jam 19.00
2. keluarga klien
mengatakan
anaknya panas dan
diikuti kejang
3. keluarga pasien
mengatakan
anaknya punya
riwayat kejang
demam dan kontrol
rutin tiap bulan
4. Keluarga klien
mengatakan
anaknya belum bisa
berjalan dan bicara,
anaknya baru
mampu
mengucapkan satu
kata kurang jelas

DO:
1. Pasien tampak
lemah
2. pasien mengalami
keterlambatan dalam
motorik kasar dan
bahasa
3. Pasien terpasang O2
nasal kanul 2 l/menit
3 Senin/ 06 DS: Risiko Cedera Hipoksia Jaringan
November 1. keluarga pasien (00035)
2017/ 15.30
mengatakan pasien
WIB
baru sadar dari
kejang jam 19.00
WIB
2. Keluarga klien
mengatakan
anaknya belum
bisa berjalan dan
bicara, anaknya
baru mampu
mengucapkan satu
kata kurang jelas
DO:
1. Keadaan umum
tampak sakit sedang
2. Tanda-tanda vital:
S: 38ºC, N: 90
kali/menit, R: 37
kali/menit
3. Pasien terpasang O2
nasal kanul 2
l/menit.

3. Prioritas Diagnosa Keperawatan


a. Hipertermia bd proses penyakit
b. Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko
penyakit neurologis
c. Risiko Cedera dengan faktor risiko hipoksia jaringan
4. Intervensi Keperawatan

No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
1 15/01/2018 Hipertermia bd Setelah dilakukan tindakan Mengatur Demam (3900)
Jam 15.00 proses penyakit keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
diharapkan suhu badan stabil 2. Monitor tekanan darah, nadi dan
dengan respirasi
Kriteria Hasil: 3. Anjurkan intake cairan dan
Termoregulasi (0800) nutrisi yang adekuat
 Suhu kulit normal 6. Ajarkan klien bagaimana
 Suhu badan 36,˚C- 37˚ mencegah panas yang tinggi
 Tidak ada perubahan warna 7. Berikan antipiretik sesuai advis
kulit dokter

 Nadi, respirasi dalam batas Mengobati Demam (3740)


normal 1. Berikan cairan intravena

 Tidak iritabel / gra-gapan / 2. Tingkatkan sirkulasi udara

kejang dengan kipas angin


3. Dorong atau lakukan oral hygiene
4. Berikan obat antipiretik untuk
mencegah klien menggigil /
kejang
5. Berikan obat antibiotic untuk
mengobati penyebab demam
6. Berikan oksigen
7. Kompres hangat di selangkangan,
dahi dan aksila.
2 15/01/2018 Risiko ketidak Setelah dilakukan tindakan Airway Management (3140)
Jam 15.00 efektifan perfusi keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Posisikan pasien untuk
jaringan otak diharapkan status respirasi pasien memaksimalkan ventilasi
dengan faktor terpenuhi dengan 2. Atur intake untuk cairan
risiko penyakit Kriteria Hasil: mengoptimalkan keseimbangan
neurologis Perfusi jaringan cerebral (0406) 3. Monitor respirasi dan status O2
- menunjukkan jalan napas 4. monitor nadi, suhu dan RR
yang paten (irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (Nadi: 60 –
100 kali/menit, Pernafasan:
18 – 24 kali/menit)
3 15/01/2018 Risiko cedera Setelah dilakukan tindakan Manajement Lingkungan (6480)
Jam 15.00 berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Sediakan lingkungan yang aman
dengan hipoksia diharapkan risiko cedera terkontrol untuk pasien
jaringan dengan Kriteria Hasil: 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
Kejadian jatuh (1912) pasien sesuai dengan kondisi fisik
- Pasien terbebas dari cedera 3. Pasang side rail tempat tidur
- Keluarga pasien mampu 4. Sediakan tempat tidur yang
menjelaskan faktor risiko nyaman dan bersih
dari lingkungan dan perilaku 5. Anjurkan keluarga untuk
personal menemani pasien
- Mampu mengenali 6. Berikan penjelasan pada pasien
perubahan status kesehatan dan keluarga adanya perubahan
status kesehatan.
5. Implementasi Keperawatan

Hari/Tgl/Jam No Implementasi Respon Ttd


Dx
15-01-2018 1 1. Monitor suhu sesuai S:
15.30 kebutuhan - Tanda-tanda vital:
2. Monitor nadi dan S: 37ºC, N: 90 kali/menit,
respirasi R: 37 kali/menit
O:
Pasien tenang
16.45 WIB 1. Anjurkan intake S:
cairan dan nutrisi Ibu klien mengatakan
yang adekuat bersedia meningkatkan
asupan cairan
O:
Jumlah minum 200 cc
2. Ajarkan klien S:
bagaimana Ibu klien paham cara
mencegah panas mencegah panas
yang tinggi O:
Klien sudah tidak panas
17.00 WIB 1. Berikan cairan S:-
intravena O:
Infuse terpasang D1/4 S
lancar
17.10 WIB 1,2,3 1. Memberikan terapi S:-
dexametasone 1/3 O:
amp./ 8 jam, Obat masuk infuse lancer,
tidak ada alergi
18.05 WIB Memposisikan pasien S:
semifowler untuk Pasien mengatakan merasa
memaksimalkan ventilasi nyaman dengan posisi
tidurnya sekarang
O:
Pasien tampak lebih nyaman
2
19.10 WIB Memonitor  S: -
respirasi,
status O2, nadi dan suhu
O:
- Tanda-tanda vital:
S: 37ºC, N: 90
kali/menit, R: 37
kali/menit
19.18 WIB Menyediakan lingkungan S:-
yang aman untuk pasien O:
dengan memasang side - Side rail pada tempat
rail tidur pasien telah
terpasang
19.20 WIB Memberikan penjelasan S:
pada pasien dan keluarga Keluarga pasien
tentang adanya mengatakan paham dengan
perubahan status penjelasan yang diberikan
3
kesehatan dan akan menjaga pasien
O:
Ayah dan nenek pasien
tampak memahami
penjelasan yang diberikan
19.25 WIB Menganjurkan keluarga S:
untuk selalu menemani Keluarga mengatakan akan
pasien selalu menemani pasien
O:
Keluarga tampak bergantian
menjaga pasien
20.00 WIB Memberikan terapi S:-
dokter : O:
 injeksi ceftriaxone 1/3 Obat masuk infuse lancer,
1,2,3 gr/12 jam, ranitidine tidak ada alergi
1/3 amp/12 jam,
 phenitoin 60 mg/12
jam syringe pump.
16/01/2018 3 Menyediakan tempat S:
07.10 WIB tidur yang nyaman dan Pasien mengatakan merasa
bersih nyaman setelah seprai
tempat tidur diganti dengan
yang baru
O:
- Tempat tidur tampak
bersih dan rapih
- Pasien tampak nyaman
08.00 WIB 1& memberikan obat medis: S: -
2  injeksi ceftriaxone 1/3 O:
gr/12 jam, - Pasien diberikan obat
 dexametasone 1/3 dengan menggunakan 7
amp./ 8 jam, prinsip benar pemberian
 ranitidine 1/3 amp/12 obat
jam,
 phenitoin 60 mg/12
jam syringe pump.
08.35 WIB 2 Kolaborasi pemberian S:-
O22 liter/menit O:
Frekuensi nafas: 23
kali/menit, irama reguler
09.30 WIB 3. Monitor suhu sesuai S:-
kebutuhan O:
Pasien tampak lebih tenang
dan nyaman, Sh. 36.8C
09.38 WIB Menganjurkan pasien S:
dan keluarga agar - Pasien mengatakan
meningkatkan tingkat istirahatnya cukup
1
istirahat pasien - Keluarga pasien
mengatakan pasien baru
bisa tidur sekitar jam 11
malam
O:
Pasien masih tampak lemah

11.10 WIB 2 Memonitor nadi, suhu S: -


dan RR O:
- Nadi: 91 kali/menit
- RR : 35 kali/menit
- Suhu: 36ºC
17/01/2018 Menyediakan tempat S:
07.05 WIB tidur yang nyaman dan Pasien mengatakan merasa
bersih nyaman setelah tempat tidur
dirapikan
O:
3 - Tempat tidur tampak
bersih dan rapih
- Pasien tampak lebih
nyaman
07.09 WIB memasang side rail S: -
O:
Side rail tempat tidur pasien
telah dipasang
07.20 WIB 2 Mengatur intake untuk S: -
cairan mengoptimalkan O: kebutuhan cairan pasien
keseimbangan. Pasien diberikan sesuai dengan
diberikan Infus D ¼ S 16 kebutuhan cairan pasien
tpm makro

08.00 WIB 1& Kolaborasi pemberian S: -


2 obat medis: O:
 injeksi ceftriaxone 1/3 - Pasien diberikan obat
gr/12 jam, dengan menggunakan 7
 dexametasone 1/3 prinsip benar pemberian
amp./ 8 jam, obat
 ranitidine 1/3 amp/12
jam,
 phenitoin 60 mg/12
jam syringe pump
09.00 1. Anjurkan intake S:
cairan dan nutrisi Keluarga mengatakan
yang adekuat anaknya mulai mau makan
dan minum cukup
O:
Turgor kulit baik, pasien
1
tidk demam
Menganjurkan pasien S:
10.00 WIB dan keluarga agar - Pasien mengatakan
meningkatkan tingkat istirahatnya cukup
istirahat pasien - Semalam tidur sempat
terbangun, namun hanya
sebentar dan kembali
tidur
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
semalam tidur jam 10
malam sampai jam 5
O:
Pasien masih tampak lemah
2 Memonitor nadi, suhu S: -
11.00 WIB dan RR O:
- Nadi: 82 kali/menit
- RR : 22 kali/menit,
irama reguler
- Suhu: 36,2ºC

6. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl/Jam No Diagnosa Evaluasi Ttd
DX Keperawatan
15-01-2018 1 Hipertermia bd S:  keluarga mengatakan anaknya
Jam 21.00 WIB
proses penyakit panas saat masuk rumah sakit
 keluarga mengatakan saat
panas tinggi anaknya kejang
O: - akral hangat
- Nadi: 82 kali/menit
- RR : 22 kali/menit, irama regular
- Suhu: 36,8ºC
- pasien tidak kejang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Rencana tindakan dipertahankan
 Monitor suhu sesuai kebutuhan
 Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
 Anjurkan intake cairan dan
nutrisi yang adekuat
15-01-2018 2 Risiko ketidak S :  keluarga klien mengatakan
Jam 21.00 WIB
efektifan perfusi anaknya kejang saat masuk RS
jaringan otak dengan  keluarga klien mengatakan
faktor risiko penyakit anaknya baru sadar pada sore
neurologis hari
 keluarga klien mengatakan
anaknya belum bisa berjalan
dan bicara
O:  pasien nampak tertidur
 pasien tenang dalam pengaruh
obat
 pasien sadar pada sore hari
 klien masih belum bisa
berbicara jelas hanya satu dua
kata
A: Masalah belum teratasi

P: Rencana tindakan dipertahankan


 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan status O2
 monitor nadi, suhu dan RR
15-01-2018 3 Risiko cedera S :  keluarga klien mengatakan
Jam 21.00 WIB
berhubungan dengan selalu menjaga anaknya saat
hipoksia jaringan kejang
O:  klien kondisi tertidur karena
pengaruh obat
 pengaman tempat tidur di
tinggikan
A: masalah belum teratasi
P: Rencana tindakan dipertahankan
 Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien sesuai
dengan kondisi fisik
 Pasang side rail tempat tidur
 Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
16-01-2018 1 Hipertermia bd S:  keluarga mengatakan anaknya
Jam 14.00 WIB
proses penyakit panas saat masuk rumah sakit
 keluarga mengatakan saat
panas tinggi anaknya kejang
O: - akral hangat
- Nadi: 82 kali/menit
- RR : 22 kali/menit, irama regular
- Suhu: 36,8ºC
- pasien tidak kejang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Rencana tindakan dipertahankan
 Monitor suhu sesuai kebutuhan
 Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
 Anjurkan intake cairan dan
nutrisi yang adekuat
16-01-2018 2 Risiko ketidak S :  keluarga klien mengatakan
Jam 14.00 WIB
efektifan perfusi anaknya kejang saat masuk RS
jaringan otak dengan  keluarga klien mengatakan
faktor risiko penyakit anaknya baru sadar pada sore
neurologis hari
 keluarga klien mengatakan
anaknya belum bisa berjalan
dan bicara
O:  pasien nampak tertidur
 pasien tenang dalam pengaruh
obat
 pasien sadar pada sore hari
 klien masih belum bisa
berbicara jelas hanya satu dua
kata
A:
Masalah belum teratasi

P: Rencana tindakan dipertahankan


 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan status O2
 monitor nadi, suhu dan RR
16-01-2018 3 Risiko cedera S :  keluarga klien mengatakan
Jam 14.00 WIB
berhubungan dengan selalu menjaga anaknya saat
hipoksia jaringan kejang
O:  klien kondisi tertidur karena
pengaruh obat
 pengaman tempat tidur di
tinggikan
A: masalah belum teratasi
P: Rencana tindakan dipertahankan
 Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien sesuai
dengan kondisi fisik
 Pasang side rail tempat tidur
 Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
17-01-2018 1 Hipertermia bd S :  keluarga mengatakan anaknya
Jam 14.00 WIB
proses penyakit panas saat masuk rumah sakit
 keluarga mengatakan saat
panas tinggi anaknya kejang
O: - akral hangat
- Nadi: 82 kali/menit
- RR : 34 kali/menit, irama regular
- Suhu: 36,5ºC
- pasien tidak kejang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Rencana tindakan dipertahankan
 Monitor suhu sesuai kebutuhan
 Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
 Anjurkan intake cairan dan
nutrisi yang adekuat
17-01-2018 2 Risiko ketidak S :  keluarga klien mengatakan
Jam 14.00 WIB
efektifan perfusi anaknya kejang saat masuk RS
jaringan otak dengan  keluarga klien mengatakan
faktor risiko penyakit anaknya baru sadar pada sore
neurologis hari
 keluarga klien mengatakan
anaknya belum bisa berjalan
dan bicara
O:  pasien nampak tertidur
 pasien tenang dalam pengaruh
obat
 pasien sadar pada sore hari
 klien masih belum bisa
berbicara jelas hanya satu dua
kata
A:
Masalah teratasi sebagian

P: Rencana tindakan dipertahankan


 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan status O2
 monitor nadi, suhu dan RR
17-01-2018 3 Risiko cedera S :  keluarga klien mengatakan
Jam 14.00 WIB
berhubungan dengan selalu menjaga anaknya saat
hipoksia jaringan kejang
O:  klien kondisi tertidur karena
pengaruh obat
 pengaman tempat tidur di
tinggikan
A: masalah teratasi sebagian
P: Rencana tindakan dipertahankan
 Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien sesuai
dengan kondisi fisik
 Pasang side rail tempat tidur
 Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih

You might also like