ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA
MEDICINA INTERNA II
NEUMOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS
1) DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: NNNN

Edad: 69 Años

Género: FEMENINO

Etnia: MESTIZA

Estado Civil: CASADA

Fecha de nacimiento: 18/04/1948

Lugar de Nacimiento: PROVINCIA: CHIMBORAZO

CANTÓN: RIOBAMBA
PARROQUIA: LlZARZABURU

Lugar de Residencia COMUNIDAD AV 9 DE OCTUBRE Y ESPEJO,

Habitual: BARRIO “ITALIA”

Lugar de Residencia AMBATO

Ocasional:
Dirección: COMUNIDAD AVENIDA 9 DE OCTUBRE Y
ESPEJO, BARRIO “ITALIA”

Religión: CATÓLICA

Instrucción: NINGUNA

Profesión: NINGUNA

Ocupación: QUEHACERES DOMESTICO

2) MOTIVO DE CONSULTA

1
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TOS Y DISNEA

3) ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 3 AÑOS COMO FECHA REAL, Y FECHA
APARENTE DE 8 DIAS PRESENTA TOS IRRITATIVA CON HORARIO MATUTINO Y NOCTURNO
ACOMPAÑADA DE EXPECTORACION DE MEDIANA CUANTIA, MUCOPURULENTA, DE CAUSA
APARENTE EL HUMO DE LEÑA, SIN TRATAMIENTO. ADEMÁS REFIERE DISNEA DE GRANDES
ESFUERZOS HACE 4 DIAS QUE PROGRESAN A DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS, MOTIVO POR
EL CUAL ACUDE CON FAMILIARES A ESTA CASA DE SALUD POR SERVICIO DE EMERGENCIA, SIN
MEJORIA DEL ESTADO ACTUAL.

4) REVISIÓN DE SISTEMAS

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin patología aparente

APARATO RESPIRATORIO: Lo referido en la enfermedad actual
APARATO CARDIOVASCULAR: Sin patología aparente
APARATO DIGESTIVO: Sin patología aparente
APARATO UROGENITAL: Sin patología aparente
SISTEMA ENDOCRINOMETABOLICO: Sin patología aparente
SISTEMA HEMOLINFATICO: Sin patología aparente
SISTEMA NERVIOSO: Sin patología aparente
SISTEMA LOCOMOTOR: Sin patología aparente
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Sin patología aparente

5) ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

2
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CLINICOS:

No refiere

QUIRURGICOS:

No refiere

TRAUMATICOS:

No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES

No refiere

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

GESTA: 6

PARTOS: 4

ABORTOS: 2

CESAREAS: 0

HIJOS VIVOS: 4

HIJOS MUERTOS: 2

MENARQUIA: 15 años

FUM: 44 años

5.2) HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA – HÁBITOS

HABITOS TOXICOS

Alcohol: 1 vez a los 6 meses

3
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Tabaquismo: Niega

Drogas: Niega

Sedantes y otros medicamentos: Niega

HABITOS FISIOLOGICOS

ALIMENTACIÓN

3 veces al día.

(Alimentación baja en proteínas, ricas carbohidratos y baja en grasas)

MICCIÓN
4 Veces al día

DEFECATORIO

1 - 2 Veces en el día.

SUEÑO

Aproximadamente 7 horas

ALERGIAS
No refiere

6) HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

Paciente casada hace 49 años, refiere que vivía en zona rural en una casa que
no contaba con todos los servicios básicos, expuesta al humo de leña desde la
infancia, actualmente se cataloga en condiciones socioeconómicas media, la
vivienda que ella habita es propia de construcción mixta, con 3 habitaciones,
cuenta con todos los servicios básicos, tiene buena relación con su familia, vive
con su esposo e hija.

FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente relata en buena forma

7) EXÁMEN FÍSICO

4
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SIGNOS VITALES

TA: 122/79 mmHg

FC: 101 lat/min

FR: 25 respiraciones/min.

T: 37 ºC Axilar

SO2: 82%

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Peso: 51 kg

Talla: 1.53 cm.

IMC: 21.7 kg/m2

EXAMEN GENERAL

Paciente con biotipo constitucional normolineo, afebril, colaboradora, orientado

en tiempo espacio y persona. Tipo constitucional normolineo, su edad aparente
concuerda con la real, facie no característica de ninguna patología

EXAMEN REGIONAL

PIEL: Sudorosa y pálida

CABELLO: Implantación normal de acuerdo al sexo y edad

UÑAS: Implantación normal, llenado capilar 2 seg

PANICULO ADIPOSO: Sin alteraciones

VELLO CORPORAL: Escasa cantidad

VELLO AXILAR: Escasa cantidad

5
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CABEZA:

CRÁNEO:

Normocefálico, sin presencia de hundimientos, tumoraciones ni cicatrices,

pulso temporal palpable

CARA:

Forma redonda, simétrica, con movimiento faciales conservados; frente

amplia, arugas y líneas de expresión marcadas; puntos de senos
paranasales no dolorosos

 Ojos: simétricos, parpados sin lesiones o retracciones, pupilas

isocóricas, simétricas, normorreactivas a la luz, movimientos oculares
normales.

 Pabellón auricular: implantación normal, conducto auditivo externo

permeable.

 Nariz: Pirámide nasal de implantación normal, fosas nasales

permeables, mucosa rosada.

 Boca: Labios ligeramente cianóticos, mucosas orales húmedas, piezas

dentales completas en regular estado.

 FARINGE: Úvula de posición central, coloración rosada pálido,

orofaringe no congestiva, amígdalas de tamaño normal

CUELLO: Movimiento de flexión, extensión y lateralización conservados,

tiroides 0A, Sin adenopatías presentes

6
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TORAX: Simétrico, se evidencia leves retracciones intercostales, piel,
músculos y huesos normales, expansibilidad disminuida

 APARATO RESPIRATORIO

INSPECCION: Movimientos respiratorios presentes

PALPACION: Hipomovilidad en ambos hemitorax

PERCUSION: Sonoridad aumentada en ambos campos pulmonares

AUSCULTACION: Ligeras sibilancia en ambos campos pulmonares,

disminución de los ruidos pulmonares.

 CORAZON:

INSPECCION: Apex no visible

PALPACION: Apex no palpable

AUSCULTACION: R1 y R2 rítmicos y acordes con el pulso.

 GLÁNDULA MAMARIAS: No valorados porque el paciente no autorizo

ABDOMEN:

Tejido subcutáneo ligeramente aumentado, con piel de color acorde al resto del
cuerpo, sin presencia de hernias visibles, matidez hepática conservada, ruidos
hidroaéreos presentes en número de 5 por minuto

COLUMNA VERTEBRAL:

Simétrica en la cintura escapular, pélvica y alineación con las rodillas. Sin

presencia de dolor, masas o cambios de coloración

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REGION LUMBAR:

Coloración acorde al resto del cuerpo, región no dolorosa a los movimientos

pasivos y activos, sin masas visibles ni palpables, no edemas.

APARATO GENITOURINARIO:

No valorados porque el paciente no autorizo

REGION ANOPERINEAL:

No valorados porque el paciente no autorizo

EXTREMIDADES

Simétricas, fuerza y tono conservado, movimientos activos y pasivo normales,

no edemas. Pulsos distales presentes radial, braquial, cubital, poplíteo, pedio.

SISTEMA NERVIOSO:

Taxia y Praxia normales movimientos voluntarios e involuntarios normales.

Sensibilidad superficial y profunda conservada

EXAMEN NEUROLOGICO:

Normal: Evaluado en base al Mini Mental State con una puntuación de 35/35

8) DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

SÍNDROME CAVITARIO SÍNDROME DE

8
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CONDENSACIÓN
SIGNOS SIGNOS

Expansión( )

Vómica(-) Frémito ( )

Fiebre(+) Matidez(-)

Dolor Torácico(+) Murmullo vesicular ( )

Soplo tubarico (-)

Pectoriloquia (-)

SINTOMAS SINTOMAS

Frémito Aumentado(-) Dolor Torácico(+)

Matidez(+) Disnea(+)

Soplo anafórico(-) Fiebre(+)

Tos Productiva(+)

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

CUADRO COMPARATIVO DE IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

HOSPITAL GENERAL DOCENTE SEGÚN NUESTRO CRITERIO

DE LA CIUDAD DE RIOBAMBA ”

NEUMONÍA NEUMONÍA

TUBERCULOSIS PULMONAR TUBERCULOSIS PULMONAR

9
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BRONQUITIS AGUDA

- SINDROME PRINCIPAL

- SÍNDROME CAVITARIO

- Subjetiva

- Tuberculosis

- TUBERCULISIS PULMONAR

1. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

CUADRO COMPARATIVO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE SEGÚN NUESTRO CRITERIO

LA CIUDAD DE RIOBAMBA ”

Biometría Hemática Biometría Hemática

Emo + gram Emo + gram

Quimica sanguínea Química Sanguínea

Rx Estándar de Tórax Baciloscopia Directa de Esputo

Baciloscopia directa de Esputo Cultivo de Mycobacterium

Tuberculosis

VIH Rx Estándar de Tórax

Prueba de Tuberculina

VIH

BIOMETRÍA HEMÁTICA

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EXAMEN VALOR REFERENCIAL

- GB: 15000 5.000-10.000

- HB: 12.00 g/dl 12 – 16 gr/dl
- HCTO: 38 % 37-48%
- LINFOCITOS: 38% 23-35%
- VIH: NO REACTIVO
- VDRL: NO REACTIVO

SEROLOGÍA

- PCR: POSITIVO

RX ESTÁNDAR DE TÓRAX

Informe

- Imagen anular con pared gruesa y contornos nítidos.

ESPUTO

- BK: +++

8) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO CIE PRE DEF
10

NEUMONIA J129 X

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TUBERCULOSIS A15 X
PULMONAR

9) TRATAMIENTO

- FARMACOLÓGICO

ESQUEMA 1:

Casos nuevos DOSIS INICIAL DOSIS

MANTENIMIENTO
Tb extrapulmonar

Tuberculosis asociada con VIH

2HRZE 4H3R3
Tuberculosis Pulmonar con basilo de Koch +

Tuberculosis Pulmonar con basilo de Koch -

ESQUEMA 2 MEDIDAS GENERALES

Casos con tratamiento previo DOSIS INICIAL DOSIS

MANTENIMIENTO

Recaídas 2HRZES 5H3R3E3

1HRZE
Abandonos de tratamiento

Recuperados

Medidas generales:

- Dieta balanceada rica en proteínas como carne de res, pollo y pescado.

Además se deben incluir carbohidratos complejos como papa, camote,
tapioca, arroz, trigo y cereales.

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- Finalmente, se recomienda el consumo de grasas no saturadas como
aceite de maíz o soya.
- Consumir suficientes frutas y verduras, sobre todo las de color amarillo
que contribuyen a mejorar su sistema inmunológico y evitar consumir
pan blanco, azúcar blanca, cereales refinados, pasteles, alimentos
enlatados y en conserva.
- Usar mascarilla y cumplir con el tratamiento.

ANEXOS

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