STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tgl lahir :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. RM :
Pekerjaan :
Masuk RS :
Ruang Perawatan :

II. ANAMNESA
A. Keluhan utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

S-O-C-R-A-T-E-S
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Keluhan serupa
- Riwayat keganasan
- Maag
- Hipertensi
- Diabetes mellitus
- Alergi obat?

D. Life Style ( SAD LADDERS)

- Rokok , alcohol , obat-obat
- Lingkungan sekitar
- Aktivitas sehari-hari 
- Pola makan 
- Olahraga

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Peny serupa
- HT
- DM
- Alergi
- Peny keganasan
-
F. Riwayat Pengobatan
 Obat yang telah dikonsumsi
 Pengobatan yg telah dijalankan

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
  Keadaan umum :
Kesadaran :
GCS :E V M
 Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Suhu : 360 C
Nafas : 20x/ menit
VAS : 3/10

B. STATUS GENERALIS
Kepala
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir kering (-)

Leher
 Inspeksi : peradangan (-), benjolan (-), skar (-)
 Palpasi : limfonodi tidak teraba, nyeri tekan (-), pembesaran tiroid (-).
 Auskultasi : bruits (-)

Thorax
Paru
 Inspeksi : simetris, tidak terdapat kelainan bentuk dada, tidak ada
ketertinggalan gerak
 Perkusi : sonor +/+
 Palpasi : nyeri (-), krepitasi (-)
 Auskultasi : suara paru vesikuler(+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis sinistra
 Perkusi : kontur jantung tidak normal
 Auskultasi Suara jantung S1 dan S2 terdengar bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : massa (-)
 Auskultasi : peristaltik usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Edema (-), CRT < 2 detik, akral hangat
Genitalia
Tidak dilakukan

LOKALIS

APENDISITIS

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
Palpasi : Nyeri tekan titik McBurney (+), nyeri lepas titik McBurney (+),
Rovsing sign (+), nyeri lepas indirek (+), defans muskular lokal(+),
Psoas sign (-), Obturator sign (-), hepar dan limpa sulit dinilai karena
nyeri
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
PEMERIKSAAN KHUSUS APENDIKS

1. ROVSIGN SIGN
2. BLUMBERG SIGN
3. OBTURATOR SIGN
4. PSOAS SIGN

ANAMNESIS KHUSUS

1. Nyeri alih?
2. Nafsu makan turun?
3. Mual? Muntah?
4. Nyeri tekan?
5. Demam?
 FRAKTUR CRURIS
1. Regio yang sakit?
2. Status lokalis
 Look, Feel, Move
 Look: swelling?, hematom? Bone exsposed ? deformitas? Terbuka/
tertutup?
 Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain :
 Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang buatan (bekas
pembedahan))
 Café au lait spot (birth mark)
 Fistulae
 Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi)
 Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal – hal yang tidak biasa,
misalnya adanya rambut diatasnya, dst.
 Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas).
 Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa)
 Feel : hangat? Krepitasi? Nyeri tekan?
 Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit.
 Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya
oedema, terutama daerah persendian.
 Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3
proksimal / medial / distal)
 Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi.
 Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada tulang.
 Sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya dan
pergerakan terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan
ukurannya.
 Pulsasi arteri disekitar regio fraktur?
 Move:
 Gerak aktif?
 Gerak pasif?
 Kekuatan ?
 Nyeri ketika digerakkan?

HERNIA

Regio Inguinalis
Inspeksi : - ukuran benjolan?, diameter ?
- Warna kulit? sama dengan daerah sekitarnya
- fistel?
Palpasi : - Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur puyuh, konsistensi kenyal,
nyeri tekan
- Benjolan dapat didorong masuk dengan jari kelingking dalam posisi
pasien berbaring
- Finger test : Benjolan teraba dengan ujung jari
PEMERIKSAAN KHUSUS  disesuaikan aja

CIDERA KEPALA

1. Kepala: Normosefali, terdapat Vulnus laceratum post hecting diperban pada

regio parietal dextra, nyeri tekan (-).
2. Mata : Hematoma kacamata (Brill hematom) -/-, hematom
palpebra +/-, oedem palpebra +/-, konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil
bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+ .
3. Telinga : Normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battle’s sign)
-/-, perdarahan -/-, otorea-/-
4. Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-, rhinorea -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Kanan Kiri
Laseque : >70˚ >70˚
Kernig : >135˚ >135˚

Peningkatan tekanan intrakranial

o Penurunan kesadaran (-)
o Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan
 o Pupil anisokor (-)
o Trias cushing (-)

b. N. Kranialis
N.I : Normosmia +/+

N.II :
 Acies visus : normal
 Campus visus : normal
 Tes buta warna : normal
 Funduskopi : tidak dilakukan

N.III ; N.IV ; N.VI

Kedudukan bola mata : ortoforia - ortoforia
Pergerakan bola mata :
 Nasal : normal
 Temporal : normal
 Atas : normal
 Bawah : normal
 Temporal bawah : normal
Eksoftalmus : -/-
Nistagmus : -/-
Ptosis : -/-
Pupil
o Bentuk : Bulat / bulat
o Diameter : 3 mm / 3 mm
o Refleks cahaya langsung : +/+
o Refleks cahaya tidak langsung : +/+
o Reaksi akomodasi : normal
o Reaksi konvergensi : normal

N.V
 Cabang motorik
 o Membuka mulut : Baik
o Menggerakkan rahang : Baik
o Jaw refleks : Baik
 Cabang sensorik oftalmikus : Baik/ Baik
 Cabang sensorik maksilaris : Baik/ Baik
 Cabang sensorik mandibularis : Baik/ Baik

N.VII
 Motorik orbitofrontal : Kesan parese (-)
 Motorik orbikularis okuli : Kesan parese (-)
 Motorik orbikularis oris : Kesan parese (-)
 Chovstek : Negatif
 Pengecapan lidah
o Manis : Baik
o Asin : Baik
o Asam : Baik
o Pahit : Baik
N.VIII
 Vestibular
Vertigo : Negatif
Nistagmus : -/-
 Cochlear
Test Rinne : +/+ (tuli sensorineural -)
Webber : Tidak ada lateralisasi (tuli konduktif -)
Schwabach : Sama dengan pemeriksa

N.IX ; N.X
 Motorik : Baik/baik
 Sensorik : Baik/baik
N.XI
 Mengangkat bahu : Baik/baik
 Menoleh : Baik/baik

N.XII
 Pergerakan lidah : Lidah di tengah
 Atrofi :-
 Fasikulasi :-
 Tremor :-

c. Sistem motorik tubuh

Kekuatan otot : 5555 | 5555
5555 | 5555

d. Gerakan involunter
 Tremor : -/-
 Chorea : -/-
 Atetose : -/-
 Miokloni : -/-
 Tics : -/-

Trofik : Eutrofik/Eutrofik
Tonus : Normotonus /Normotonus
Sensorik : Baik

Fungsi otonom
 Miksi : Inkontinensia (-)
 Defekasi : Inkontinensia (-)
 Sekresi keringat : Baik

d. Fungsi cerebellar dan Koordinasi

 Ataxia :-
 Tes Romberg : Baik
 Disdiadokokinesia :-
 Jari - jari : Baik
 Jari - hidung : Baik
 Tumit - lutut : Baik
 Rebound Phenomenon : Baik
 Hipotoni : -/-

e. Fungsi Luhur
 Astereognosia :-
 Apraksia :-
 Afasia :-
 Disgrafia :-

f. Fungsi Otonom
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik

g. Refleks fisiologis
 Kornea : +/+
 Biseps : N/N
 Triseps : N/N
 Kremaster : tidak dilakukan
 Patella : N/N
 Tumit : N/N
 Fissura ani : tidak dilakukan

h. Refleks patologis
 Hofman Trommer : -/-
 Babinski : -/-
 Oppenheim : -/-
  Gordon : -/-
 Schaefer : -/-
 Chaddock : -/-

i. Keadaan Psikis
 Intelegensia : Baik
 Tanda regresi :-
 Demensia :-

ILEUS

 Status Lokalis :
Regio abdomen : Inspeksi : Distensi (-), terdapat luka post op tertutup
verban, perdarahan aktif (-), verban basah (-).

Auskultasi : Bising Usus (+) ↓

Perkusi : Timpani diseluruh regio abdomen

Palpasi : Nyeri Tekan (+) disekitar daerah post op
Pemeriksaan rectal toucher:

 TMSA mencengkram,
 Ampula recti kolaps,
 Mukosa licin,
 STLD (-),
 teraba massa recti ± 10cm dari Anal Verge

BPH

D. Status Lokalis
Regio Costovertebra
- Inspeksi : Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)
- Palpasi : Bimanual Ballotement ginjal (-)
- Perkusi : Nyeri Ketok (-)

Regio Supra Pubis

- Inspeksi : Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan
 - Palpasi : Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Regio Genetalia Eksterna

- Inspeksi : Orifisium uretra eksterna baik
- Palpasi : Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi
Kenyal.

Regio Anal
- Inspeksi : Bentuk Normal, benjolan(-)
- Rectal Toucher : Sfingter Ani Menjepit
Pada mukosa teraba massa yang konsistensinya kenyal,
permukaan sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak sulit
dicapai.
Tidak teraba nodul
- Handscoon : Darah, lendir dan feses tidak ada

Digital Rectal Examination:

Sekitar anus: tidak tampak hemorrhoid
Tonus sfingter ani: cukup
Mukosa rectum licin, tak teraba massa
Kelenjar prostat :
- Diameter laterolateral 4 cm
- Konsistensi kenyal,
- Sulkus medianus tak teraba,
- Polus anterior tidak teraba
- Nodul (-)
Handscoen : darah (-), fecal material (+)