STATUS UJIAN BEDAH

“fraktur Antebrachii’’

DISUSUN OLEH :

Indra Putra Prakasa

42160100

PENGUJI :

dr. Jaka Marjono, Sp.B, FINACS.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RS BETHESDA

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA

2017

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

SMF PENYAKIT BEDAH

Nama Mahasiswa : Indra Putra P.
NIM : 42 16 0100
Dokter Penguji : dr. Jaka Marjono, Sp.B, FINACS.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. ID
Tanggal lahir : 08-09-2003
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : kulon progo
Tanggal Masuk RS : 12 November 2017
Pekerjaan : pelajar
Pendidikan : SMP
No RM : 02-05-xx-xx

II. ANAMNESIS (14 November 2017)

A. Keluhan utama : nyeri tangan kanan

B. Riwayat penyakit sekarang : pasien terjatuh dari pohon setinggi 3meter pada

tanggal 12 november 2017 pukul 15.00, pasien barkata tidak ingat kejadian dan tidak

sadarkan diri dan saat sadar sudah berada dirumah sakit. Keluhan nyeri dirasakan

pada tangan kanan, dan terlihat tulang mencuat pada tangan kanan. Pasien

mengatakan tidak mengetahui jatuh ke arah kanan atau kiri. Sebelum dibawa ke RS.

2
 Bethesda pada pukul 21.43, pasien sempat dibawa ke RS Panti Bakti Rahayu. Selain

keluhan ditangan, pasien juga mengeluh dibagian perut kanan atas dan kiri atas

merasa sakit, mual (-), muntah (-). Nyeri kepala (-).

C. Penyakit terdahulu :
 Trauma terdahulu : Disangkal.
 Operasi : Disangkal.
 Sistem saraf dan kejiwaan : Disangkal.
 Sistem kardiovaskular : Disangkal.
 Sistem gastrointestinal : Disangkal
 Sistem urinarius : Disangkal.
 Sistem genitalis : Disangkal.
 Sistem musculoskeletal : Disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tumor : Disangkal.
 Hipertensi : Disangkal.
 DM : Disangkal
 Penyakit jantung : Disangkal
E. Alergi Obat/Makanan : Disangkal
F. Life Style :
 Merokok : Disangkal.
 Alkohol : Disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14-November-2017.

STATUS GENERALIS :
 Keadaan Umum : sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
 Tanda vital :
Nadi : 84 kali/menit
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Respirasi : 20 kali/menit,
Suhu : 36,8oc
VAS :6

STATUS LOKALIS

3
 Kepala : Normocephali, pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya(+/+),
konjungtiva anemis (-), sclera ikterik(-), mata cowong (-), faring hiperemis(-), deviasi
nasal (-), bibir sianosis (-), mukosa mulut basah
 Leher :
 Tidak ditemukan jejas
 Kelenjar limfe : Tidak mengalami pembesaran, tidak ada nyeri tekan
 Kaku kuduk : Tidak ditemukan
 Kelenjar tiroid : Tidak mengalami pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
 Kulit / Otot :
Turgor elastisitas : baik
Tonus otot : baik
Kekuatan otot : baik
 Thoraks :
Pulmo :
 Inspeksi : Bentuk dada (simetris), retraksi interkosta ( -), benjolan (-), jejas (- ).
 Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (- ), fremitus vocal normal, ketinggalan
gerak(-).
 Perkusi : Sonor seluruh lapar paru.
 Auskultasi : Vesikuler(+/+) , ronkhi (-/-) , wheezing -/-
Cor :
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus cordis teraba pada SIC 5 midclavicularis sinistra.
 Perkusi : Redup, tidak terdapat kesan kardiomegali.
 Auskultasi : S1 normal/ S2 normal, bising jantung(-), gallop S3(-).

 Abdomen :
- Inspeksi : Distensi abdomen(-), tanda jejas (-).
- Auskultasi : Peristaltik usus (+) : 18 kali/menit
- Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen.
- Palpasi : Supel, nyeri tekan pada regio kanan atas dan kiri atas, massa (-),
Hepatomegali (-), spleenomegali (-)

 Ekstremitas :
 Atas : Edema (+/-) , akral hangat, capillary refill time < 2 detik. ROM
tangan kanan terbatas, nyeri pada lengan kanan (+)
 Bawah : Edema(-/-) , varises (-), akral hangat, capillary refill time < 2
detik, tungkai kanan terbatas, ROM panggul kanan terbatas nyeri sendi panggul
kanan (+)

4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (03 November 2016)
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 13.6 g/dl 13.2-17.3

Lekosit 18.13 (H) ribu/mmk 4,5-11,5

Eosinofil 0.0 % 2-4

Basofil 0,6 % 0-1

Segmen netrofil 90.6 % 50-70

Limfosit 22.9 % 18-42

Monosit 7.2 % 2-8

Hematokrit 39.2 (L) % 40.0-54.0

Eritrosit 4.87 juta/mmk 4,50-6,20

Trombosit 323 ribu/mmk 150-450

RDW 20.6 % 11.5-14.5

MCV 76.1 fL 80.0-94.0

MCH 24.2 pg 26.0-32

MCHC 31.8 g/dL 32.0-36.0

MPV 9.1 fL 7.2-11.1

PDW 9.8 fL 9.0-13.0

 PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX :

- Jantung tidak membesar, CTR <50 %.
- Corakan bronkovaskular kedua paru baik.
- Tidak terdapat infiltrate dikedua lapang paru.
- Kedua sudut kostoprenikus lancip.
- Kesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmo.

 XRAY ANTEBRACHII DEXTRA

Foto Antebrachii Dextra, proyeksi AP, hasil :

5
 Tampak diskontinuitas pada 1/3 distal radius ulna dengan angulasi anterior
disertai dislokasi kaput radii. Tidak tampak adanya reaksi periosteum.

V. DIAGNOSIS KERJA
 Fraktur Terbuka Antebrachii pada 1/3 distal.

VI. PENATALAKSANAAN
 Penanganan konservatif (reposisi dan pemasangan gips)
 Penanganan operatif (ORIF)

VII. RENCANA TINDAK LANJUT

 Dilakukan pemasangan arm sling
 Dilakukan foto rontgen ulang post orif / reposisi

6
7