TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DEFINIÇÃO

O tromboembolismo pulmonar é uma condição clinica comum

frequentemente associada a significativa morbidade e mortalidade. É definido
pela obstrução de um ou mais ramos da circulação arterial pulmonar por
um êmbolo originado (ou carreado) por meio da circulação venosa sistêmica,
sobretudo dos territórios venosos da pelve e membros inferiores.
 Origem dos trombos: veias MMII, pelve, coração, MMSS
 IVD aguda → óbito (potencialmente reversível)
 Grande espectro de apresentação clínica: do colapso
cardiorespiratório a uma simples sensação de ansiedade

EPIDEMIOLOGIA

Os dados de incidência, que possivelmente subestimam a ocorrência

dessa enfermidade, são bastante heterogêneos, compostos principalmente a
partir de estudos de prontuários hospitalares, atestados de óbitos e relatórios
de autópsias.
No Brasil, boa parte dos estudos epidemiológicos sobre TEP baseou-se
em registros de autópsias, apontando prevalência de TEP entre 3,9a 19,1%.
 Alta prevalência: idoso; hospital
 Principal causa de morte prevenível no hospital
 Achado acidental ou morte súbita

IMPORTÂNCIA

 TEV = TVP (condição aguda) e TEP (complicação da TVP;

potencialmente fatal)
 TEP: diagnóstico clínico → não é fácil; exige confirmação com
exames complementares
 "Pensou, tratou"
 Tratamento tem riscos
 Profilaxia é eficiente
 Identificar os fatores de risco
CLASSIFICAÇÃO

 De acordo com a extensão:

o Maciça: >50% da perfusão pulmonar; 2 ou mais artérias
lobares
o Submaciça: <50% da perfusão; pelo menos 1 artéria
segmentar
 De acordo com a repercussão:
o risco alto (maciça): colapso cardiocirculatório
o risco intermediário (submaciça): sobrecarga de VD, mas
preserva circulação sistêmica
o baixo risco (focal, subpleural): sem comprometimento
importante da circulação

FISIOPATOLOGIA

A maioria dos êmbolos pulmonares advém da fragmentação e

desprendimento de trombos venosos formados em veias profundas da pelve e
membros inferiores. A formação de trombos é favorecida por condições
classicamente descritas como a Tríade de Virchow: estase venosa,
hipercoagulabilidade e alterações vasculares. Esses fatores
predisponentes, descritos em 1856, ainda são amplamente aceitos e, de certa
forma, agrupam muito bem cada condição clínica associada ao TEP.

TVP → TEP
 principalmente veias proximais dos MMII
 As tromboses das veias distais geralmente não embolizam para o
pulmão (mas podem progredir proximalmente, isso aumentaria o
risco para TEP)
 Outras sedes venosas de êmbolos: nas trombofilias
 Tratamento diminui mortalidade
  Risco cumulativo (várias condições predisponentes)
 Condições transitórias (pós operatório) ou permanente
(trombofilia)
 Neoplasia oculta
 êmbolos: formação X lise → equilíbrio rompido → TEP
 Com o tratamento, geralmente recanaliza (em tempo variável)

QUADRO CLÍNICO

Excluindo os casos de diagnóstico incidental, os sintomas mais frequentes são

dispneia, geralmente súbita, dor torácica e tosse, presentes em cerca de
80% dos pacientes. Os sinais clínicos mais frequentemente descritos (muito
embora bastante inespecíficos) são taquipneia e taquicardia. Sinais
consistentes com diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP) são
flagrados em mais de 25% dos pacientes.
Os infartos pulmonares (necrose isquêmica de subsegmentos
pulmonares periféricos) são evoluções pouco frequentes no TEP (cerca de
10% dos casos), normalmente associadas a eventos mais extensos (com
acometimento de pequena circulação distal) e presença de doenças de base,
como infecções pulmonares e insuficiência cardíaca (IC).
 Assintomático
 Dor torácica pleurítica
 Ansiedade
 Hemoptise
 Sincope
 Colapso cardiocirculatório → morte súbita
Suspeita Clínica:
 Não há quadro clínico especifico → é preciso alto grau de
suspeita clínica
 Lembrar de TEP:
o Sintomas torácicos agudos na presença de TVP
o Quadro clínico compatível com 1 ou + fatores de risco
o Fatores de risco: pós-op, gestação, antecedentes de TEV
o Pacientes críticos, traumas
o Taquiarritmias súbita e inexplicadas
o Arritmia crônica com dor pleurítica ou hemoptise súbita
o Descompensação inexplicada de IC ou pneumopatia
o PCR
 Grau de probabilidade:
o Alta (>80% prevalência de TEP) : 1 ou + fatores de risco +
sintomas agudos sem outra explicação
o Baixa (<10% prevalência de TEP): não identificados os
fatores de risco + sintomas explicados por outro
diagnóstico
o Intermediária: combinação entre os 2 acima
 Escore clínico: ajudar na decisão inicial de beira de leito
 Escore de Wells

EXAMES DE APOIO AO DIAGNÓSTICO

 RxTx:
o Raramente conclusivo para TEP; diagnóstico diferencial
o Normal, com sintomas respiratórios → aumenta a suspeita
de TEP
o Sinais clássicos: oligoemia regional (sinal de Westermark);
aumento das artérias pulmonares centrais ; opacidade
periférica em cunha (Triangulo de Hampton)
 ECG:
o Incomum o ECG normal, é infrequente o padrão clássico
S1Q3T3
o Taquicardia sinusal mais frequente, sobrecarga de VD ( se
TEP maciço), Taquiarritmias; Excluir IAM ou pericardite
 ECO:
o baixa sensibilidade para TEP
o investigar causas de dispneias e dor torácica
 o útil se TEP maciço, com hemodinâmica instável, com sinal
de HAP, disfunção de VD, visualização de trombo
→ decisão terapêutica
o Diagnóstico diferencial de choque
 D- dímero:
o produto da degradação da fibrina
o Eleva-se em várias condições: pós-op, gestação,
puerpério, câncer, insuficiência renal, sepse, doença
vascular periférica
o Alta sensibilidade, baixa especificidade
o Negativo → exclusão do diagnóstico em paciente de baixa
probabilidade
o O D-dímero deve ser usado somente em pacientes após a
avaliação da probabilidade clínica
o O D-dímero não deve ser usado em paciente com alta
probabilidade clínica

EXAMES DE CONFIRMAÇÃO

 Cintilografia V/Q:
o Boa para a investigação inicial, de acordo com graus de
probabilidade, se normal, alto VPM; se resultado
intermediário, não ajuda no diagnóstico
 Angio-TC:
o Excelente para o diagnóstico
o Disponível
o Visualiza falha de enchimento, Aorta, parênquima
pulmonar, caixa torácica e espaço pleural
 Angio-RNM:
o Alternativa à Angio-TC (sem radiação, sem iodo)
 Arteriografia:
o Padrão-ouro
o Invasivo, usa contraste
o Reservado para dúvidas diagnósticas ou possibilidade
terapêutica
 Doppler venoso de MMII:
o Beira-leito, não invasivo
o Boa sensibilidade para TVP
o Operador dependente
o Veias proximais mais difíceis
TRATAMENTO

Exige-se rapidez no manejo dos pacientes:

 Anticoagulantes: evitar novos eventos
 Anticoagulação:
o Na fase aguda: heparina, enoxaparina
o A longo prazo: varfarina
 Atenção às contraindicações
 Trombólise (química ou mecânica) → no TEP maciço

Heparina:
 HNF → EV (80U/kg- bolus de ataque), seguida de manutenção
(18U/kg), titulada pelo TTPa 6/6h (alvo 1,5-2,3)
 Problemas: resistência à ação da heparina; plaquetopenia (efeito
direto e imunomediado)

Enoxaparina:
 1mg/kg → SC 12/12h
 Não precisa controle laboratorial : mais cara!
 Problemas: Insuficiência renal, obesos, dosar anti-fator Xa

Anticoagulantes Orais:
 Só iniciar após confirmação diagnóstica
 Varfarin: 5-10mg/dia nos 1os 3 dias
 Guiado por INR(TPAE)
 Inibem a sítese de fatores de coagulação Vit. K-dependentes
(II,VII,IX,X)
 Inibem também a síntese de anticoagulantes (Pt C e S); risco de
trombose paradoxal no início do uso; Por isso início cocomitante
com heparina e só suspender com INR entre 2-3
 Muitas interações medicamentosas
 Duaração do tratamento: depende da causa do TEP

Trombolíticos:
 "Quebra" o trombo
 Se choque, instabilidade hemodinâmica e na ausência de
contraindicações
 Se estáveis: NÃO FAZER TROMBOLÍTICOS, apenas
heparinização plena
 Quanto mais precoce, melhor reperfusão
 Infusão sistêmica → EV: estreptoquinase, rtPA
 Embolectomia (via endovascular ou aberta com CEC): resgate ou
contraindicação ao trombolítico

Filtro de Veia Cava:

 com TEP e contraindicação de anticoagulação
 Recorrência, apesar do tratamento farmacológico adequado
 Filtros removíveis para contraindicação temporária ao
anticoagulante ou no preparo para cirurgias em paciente com TEV
  TVP proximal, com alto risco para TEP

PROFILAXIA

 Química: heparina, enoxaparina

 Mecânica: botas pneumáticas
 Perfil de pacientes (clínico, cirúrgico); tipo de patologia ou
procedimento; histórico de TEV
 Risco X benefício

FATORES PROGNÓSTICOS - MORTALIDADE

 Instabilidade hemodinâmica
 Disfunção de VD
 ECO (avaliação ventricular
direita)
 Troponina (marcador de lesão
de cardiomiócito)
 BNP (peptídeo natriurético)
CASO CLÍNICO