FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN DATA FOKUS

Pengkajian tanggal :
Tanggal MRS :
Ruang/ kelas :
Jam :
No. RM :
Identitas

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Penanggung biaya :
KesehatanSakit danRiwayat

Keluhan Utama:

Riwayat penyakit saat ini:

Penyakit yang pernah diderita:

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Riwayat Alergi: O ya O tidak Jelaskan:

ROS

Observasi dan pemeriksaan fisik (ROS: Review of System)

Keadaan umum: O baik O sedang O lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: Nadi: Suhu: RR:
 Perkemihan
Kebersihan: O bersih O kotor
Urine Jumlah: cc/hr: Warna: Bau:
Alat bantu (kateter dan lain-lain):
Kandung kemih: - Membesar O ya O tidak
- Nyeri tekan O ya O tidak
Gangguan: O Anuria O Oliguri O Retensi O Inkontinensia
O Nokturia O lain-lain

Masalah:

Nafsu makan: O baik O menurun Frekuensi:

Pencernaan

x/hari
Porsi makan: O habis O tidak Ket:
Minum: cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: O bersih O kotor O berbau
Mukosa: O lembab O kering O stomatitis
Tenggorokan: O sakit menelan dan nyeri tekan O kesulitan menelan
O pembesaran tonsil O lain-lain:

Abdomen
Perut: O Tegang O Kembung O Asietas O Nyeri tekan
Lokasi:
Peristaltik: .............................x/mnt
Pembesaran hepar: O ya O tidak
Pembesaran lien: O ya O tidak
Buang air besar: …………..x/hari Teratur: O ya O tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah:

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1.
2.
3.
4.
5.
 TUGAS DOKUMENTASI
POLA ELIMINASI

DISUSUN OLEH:
1. Alfan C. S

2. Cici Rizki A.

3. Maya fitra

4. Nanang Hanafi

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO

S1 KEPERAWATAN
2010