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à l’hôpital
les clés pour comprendre
4 titres, 133 articles, 310 textes d’application, dont 8 ordonnances : les chiffres
disent assez l’envergure du dispositif réglementaire qu’elle a nécessité.
Sur les seuls volets consacrés à l’hôpital et aux agences régionales de santé,
plus de 90 décrets et arrêtés ont d’ores et déjà été publiés.
Face à cette ampleur, face au bouleversement que la loi induit sur les
organisations et les pratiques, il était important de donner à l’ensemble
des professionnels concernés « les clés pour comprendre ».
Car cette réforme, ce sont toutes les forces vives de la santé qui la portent
et la font vivre.
Cet outil pédagogique, détaillé, précis se veut une aide précieuse, un recours
pour vous tous que l’avenir de notre système hospitalier et, plus largement,
de notre système de santé préoccupe. C’est pourquoi il sera enrichi au fur
et à mesure de la parution de nouveaux textes.
Puisse-t-il vous apporter tous les éclaircissements qui vous sembleront utiles
et constituer pour vous une mise en perspective particulièrement riche
et stimulante.
Roselyne Bachelot-Narquin,
ministre de la Santé et des Sports
PRÉFACE
Christian Anastasy,
directeur général de l’ANAP
Sommaire
I. L’organisation interne de l’hôpital
1. L’architecture générale de l’organisation interne de l’hôpital • page 8
Sommaire
40. Les missions des pharmacies d’officine • page 125
41. La biologie médicale dans l’organisation de l’offre de soins• page 127
u
III. La coopération entre établissements de santé
42. Les modes de coopération qui demeurent et ceux qui disparaissent • page 132
43. La communauté hospitalière de territoire – Membres, création, résiliation, instances • page 135
44. La communauté hospitalière de territoire – Objet et fonctionnement • page 138
45. Le groupement de coopération sanitaire de moyens • page 141
46. Le groupement de coopération sanitaire érigé en établissement de santé • page 149
47. Le rôle des Agences régionales de santé en matière de coopération • page 152
interne de l’hôpital
1. L’architecture générale de
l’organisation interne de l’hôpital
Le projet de loi portant « réforme de l’hôpital et relatif • le chapitre I « Missions des établissements de santé »
aux patients, à la santé et aux territoires », faisant suite définit les missions des établissements, redéfinit le
notamment au rapport de la Commission de concerta- champ des missions de service public ainsi que les
tion sur les missions de l’hôpital présidée par Gérard titulaires potentiels de ces missions ;
Larcher (avril 2008), a été présenté en Conseil des • le chapitre 2 « Statut et gouvernance des établisse-
ministres, le 22 octobre 2008. ments publics de santé » décrit la nouvelle architec-
La loi n° 2009-879 portant « réforme de l’hôpital et rela- ture de l’organisation interne de l’hôpital ;
tive aux patients, à la santé et aux territoires » a été pro- • le chapitre 3 « Favoriser les coopérations entre établis-
mulguée le 21 juillet 2009 et publiée au Journal Officiel sements de santé » traite des communautés hospita-
du 22 juillet 2009. Elle comporte 135 articles répartis lières de territoire, des groupements de coopération
en quatre titres. L’essentiel de ses dispositions fait l’objet sanitaire, ainsi que de la coordination de l’évolution du
8 d’une codification dans les codes de la santé publique, de système de santé par l’agence régionale de santé.
la sécurité sociale, et de l’action sociale et des familles.
Elle institue une territorialisation des politiques de santé Une architecture nouvelle qui accroît la
l’organisation interne de l’hôpital u L’architecture générale de l’organisation interne de l’hôpital
en créant des outils permettant que les actions de pré- capacité de décision des différents niveaux
vention, les soins de premier et second recours ainsi hiérarchiques de l’hôpital
que les prises en charge médico-sociales s’articulent Les établissements publics de santé sont dotés d’un
et se complètent, sans rupture de continuité pour le conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté
patient ou la personne. d’un directoire.
La transversalité inspire l’ensemble du texte. Elle est Cette architecture procède de la séparation de la gestion
concrétisée par la création des agences régionales de (qui incombe au directoire) et du contrôle (qui relève
santé (ARS), et la mission nouvelle de coordination des du conseil de surveillance). Le conseil de surveillance
soins par les établissements de santé est affirmée. oriente et surveille la gestion, mais c’est le directeur,
assisté du directoire qui élabore et conduit la politique
« Ils participent à la coordination des soins en relation avec les de gestion en dirigeant l’établissement. Ce pilotage stra-
membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et tégique est mis en œuvre opérationnellement par les
les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini pôles, dans le cadre des contrats de pôles.
par l’agence régionale de santé en concertation avec les conseils
généraux pour les compétences qui les concernent. » (art. L 6111-1 À noter
CSP). Les décisions concernant les organisations médicales impliquent
systématiquement l’avis du président de CME, et le cas échéant
Désormais, l’hôpital s’inscrit dans une offre de soins des vice-présidents du directoire chargés de l’enseignement et de la
territoriale et doit prendre sa place dans les filières de recherche. Pour ce qui concerne l’organisation des structures internes
soins, en relation avec les autres offreurs de soins et au pôle, le chef de pôle, doté d’une autorité fonctionnelle et bénéfi-
acteurs de santé. ciant de délégations de signature, est à même de procéder aux adap-
Les établissements publics de santé doivent pouvoir tations nécessaires. Les directeurs adjoints, chargés notamment des
davantage s’adapter à leur environnement pour mieux ressources humaines, des finances, de la qualité et de la logistique,
répondre aux besoins de la population. L’assouplisse- acquièrent un rôle important d’appui aux chefs de pôle.
ment de ses règles de fonctionnement interne, la res-
ponsabilisation accrue du chef d’établissement et des
chefs de pôle, le positionnement du directoire sur le
pilotage stratégique de l’établissement et l’importance
de la place donnée au projet médical vont dans ce
sens.
En cohérence avec cette montée en puissance de
la notion de pilotage d’établissement, le dispositif de
contractualisation interne avec les pôles est renforcé et
les outils de coopération sont adaptés.
Le Titre I « Modernisation des établissements de santé »
comporte trois chapitres :
Une architecture fondée sur la compétence Le comité comprend 12 membres. Il a été installé le
et la responsabilité 8 février 2010. Il est présidé par le sénateur Jean-Pierre
Ce principe s’applique à tous les niveaux du système de Fourcade.
santé : au niveau régional, au niveau de l’établissement,
et à l’échelon des pôles.
Il suppose que celui qui décide dispose de compéten-
ces décisionnelles, voire du pouvoir de nomination.
2. Le conseil de surveillance
Composition et fonctionnement
Le conseil de surveillance remplace le conseil d’administration. Ses missions
sont recentrées sur les orientations stratégiques et le contrôle permanent de
l’établissement.
Le conseil de surveillance est composé de trois collèges et comprend au plus
15 membres.
• Le collège des « représentants des personnels médi-
caux et non médicaux »
TEXTES DE RÉFÉRENCE
Art. L.6143-1 à L.6143-6 du CSP Il comprend au plus cinq représentants du personnel
Art. R.6143-1 à R.6143-16 du CSP médical et non médical de l’établissement public, dont
Instruction n° DGOS/PF1/2010/112 du 7 avril 2010 relative à la mise en place des conseils un représentant élu parmi les membres de la commis-
de surveillance des établissements publics de santé sion des soins infirmiers, de rééducation et médico-
Instruction n° DGOS/PF1/2010/155 du 7 mai 2010 relative à la représentation du personnel
techniques (CSIRMT), les autres membres étant dési-
au sein des conseils de surveillance des établissements publics de santé
gnés à parité respectivement par la CME et par les
organisations syndicales les plus représentatives.
DISPOSITIF • Le collège des « personnalités qualifiées »
Le conseil de surveillance est composé de trois collèges Il compte au plus cinq personnalités qualifiées, parmi
dont le nombre de membres doit être identique. lesquelles deux désignées par le directeur général de
l’ARS et trois désignées par le préfet de département,
a) Collèges dont deux représentants des usagers.
Le nombre total de membres étant plafonné à 15, cha-
que collège comprend au plus 5 personnes. b) Nombre de membres
• Le collège des « élus » Le conseil de surveillance comprend soit 9 soit 15
Il comporte au plus cinq représentants désignés en membres1 :
leur sein par les organes délibérants des collectivités
territoriales ou de leurs groupements, parmi lesquels
figurent le maire de la commune siège de l’établisse- 1. Le nombre de membres du conseil de surveillance ne pouvait être égal à 12 dans
la mesure où au sein du collège des représentants des personnels médicaux et non
ment principal ou son représentant, et le président médicaux, la représentation paritaire de ces personnels doit être combinée avec la
du conseil général ou son représentant. désignation d’un membre de la CSIRMT.
• 9 membres pour les établissements de ressort com- La désignation des représentants des collectivités territoriales
munal (dès lors que l’établissement ne bénéficie pas et de leurs groupements (collège des « élus ») revient aux col-
d’une dérogation2) ; lectivités territoriales concernées.
• 15 membres pour les autres établissements, quel que
soit leur ressort. On peut distinguer deux cas :
• les membres de droit (maire, président du conseil
À noter général), pour lesquels aucune désignation formelle
Pour la désignation des membres des premiers conseils de sur- n’est requise (même s’ils figurent dans l’arrêté nomi-
veillance, le ressort des EPS est réputé correspondre à celui de leur natif du directeur général de l’ARS) ;
précédent rattachement territorial à l’exception des centres hospi- • les autres représentants des collectivités territoriales
taliers interdépartementaux et régionaux dont le ressort est réputé qui sont désignés par l’assemblée délibérante de ces
régional. collectivités.
Le conseil de surveillance comprend également des moins 4 fois par an sauf si son règlement intérieur
membres dotés d’une voix consultative. prévoit un nombre supérieur. Les séances ne sont
Le président de la CME, en qualité de vice-président du pas publiques.
directoire, participe aux séances du conseil de surveillance • Suspension ou renvoi de séance (art. R. 6143-9 du
de l’établissement de santé avec voix consultative. CSP) :
Sont également membres du conseil de surveillance le président peut suspendre la séance ou prononcer
avec voix consultative : son renvoi. Dans ce cas le conseil de surveillance est
• le directeur général de l’ARS ; réuni à nouveau dans un délai compris entre 3 et 8
• le représentant de la structure chargée de la jours.
réflexion d’éthique, lorsque celle-ci existe au sein de • Quorum (art. R. 6143-10 du CSP) :
l’établissement ; le conseil ne peut délibérer valablement que lorsque
• le directeur de la caisse d’assurance maladie4 ; la moitié au moins des membres assiste à la séance.
• le directeur de l’unité de formation et de recherche Toutefois, quand, après une convocation régulière,
médicale ou le président du comité de coordination ce quorum n’est pas atteint, la délibération prise à
de l’enseignement médical dans les CHU ; l’occasion d’une seconde réunion (qui doit avoir lieu
• un représentant des familles des personnes accueillies dans un délai compris entre 3 et 8 jours) est réputée
dans les établissements délivrant des soins de longue valable quel que soit, le nombre des présents. Dans
durée ou gérant un EHPAD. En l’absence d’autre men- ce cas, le conseil peut décider en début de séance le
tion, celui-ci est désigné selon des modalités définies renvoi de tout ou partie de l’ordre du jour à une séance
par le règlement intérieur de l’établissement. ultérieure.
Quant au président du directoire, il participe, sans être • Votes (art. R. 6143-10 du CSP) :
membre, aux séances du conseil de surveillance et exé- lorsqu’il est procédé à un vote, celui-ci a lieu au scrutin
cute ses délibérations. La présence de membres de secret si l’un des membres présents en fait la demande.
l’équipe administrative de direction est possible, dans En cas de partage égal des voix, un second tour de
la mesure où le directeur peut se faire assister des per- scrutin est organisé. En cas de nouvelle égalité, la voix
sonnes de son choix. du président est prépondérante. Les votes par corres-
pondance ou par procuration ne sont pas admis.
3. Le président du conseil d’administration désignait, parmi les représentants des
• Officialisation des débats :
collèges 1 et 3, celui qui le suppléait en cas d’empêchement. Registre des délibérations (art. R. 6143-14 du CSP)
4. Cf. article L. 174-2 du code de la sécurité sociale : « Les dotations annuelles
mentionnées aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 sont versées pour le compte de
Les délibérations sont conservées dans un registre,
l’ensemble des régimes d’assurance-maladie par la caisse primaire d’assurance- sous la responsabilité du président du directoire. Ce
maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l’établissement. Toutefois,
par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant
registre est tenu à la disposition des membres du
d’un autre régime. » conseil de surveillance et du public, qui peuvent le
consulter sur place. Ils peuvent également obtenir des
copies ou des extraits des délibérations.
par le directeur général de l’ARS ; que celle du siège de l’établissement qu’il désigne ;
Dans l’hypothèse d’un conseil
– 2 représentants des usagers désignés principal) ; – le président du conseil général du
de surveillance de 15 membres,
par le préfet. – le président du conseil général département siège de l’établissement,
le 1er collège varie selon le ressort
du département siège, ou ou le représentant qu’il désigne ;
de l’établissement.
Le conseil de surveillance le représentant qu’il désigne ; – un représentant du conseil régional
de 15 membres Établissement de ressort – u n autre représentant du conseil de la région siège de l’établissement ;
intercommunal général. – 2 autres membres représentant deux
Établissements de ressort communal
– Le maire de la commune siège des collectivités territoriales susvisées
(avec dérogation) Établissement de ressort régional
de l’établissement principal, et désignées par le ministre chargé
• Collège 1 et interrégional
ou le représentant qu’il désigne ; de la santé.
– Le maire de la commune siège – Le maire de la commune siège de
– un représentant de la principale
de l’établissement principal l’établissement, ou le représentant
commune d’origine des patients en
ou le représentant qu’il désigne ; qu’il désigne ;
nombre d’entrées en hospitalisation
– un autre représentant de cette
autre que celle du siège
commune ;
de l’établissement principal ;
3. Le conseil de surveillance
Compétences
La loi HPST modifie en profondeur la gouvernance des établissements publics
de santé, dorénavant dotés d’un conseil de surveillance et dirigés
par un directeur assisté d’un directoire. Ainsi, les nouvelles attributions
du conseil de surveillance prennent place dans une architecture nouvelle.
plus tard pour les comptes 2014. rées au directeur, président du directoire.
17
TEXTES DE RÉFÉRENCE • 3° arrête le bilan social et définit les modalités d’une
Art. L. 6143-7 du CSP politique d’intéressement ;
Art. L. 6143-7-4 du CSP • 4° détermine le programme d’investissement après
Art. L. 6146-1 du CSP avis de la commission médicale d’établissement en
20 Art. D. 6143-35-5 du CSP
ce qui concerne les équipements médicaux ;
• 5° fixe l’état des prévisions de recettes et de dépenses,
l’organisation interne de l’hôpital u Le directoire : compétences
ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES
Les décisions prises sur le fondement de l’article À RETENIR
L.6143-7 du CSP sont celles du directeur, président du • Le directoire approuve le projet médical et prépare le
directoire après concertation du directoire. Cela signifie projet d’établissement.
que pour l’ensemble de ces compétences, les décisions • Le directoire conseille le directeur et est obligatoi-
qui interviennent sont des décisions du président du rement concerté sur l’ensemble des compétences
directoire et non du directoire. octroyées au directeur, président du directoire, par
Sur l’ensemble des compétences de l’article L.6143-7, l’article L.6143-7 du CSP.
le directoire doit être concerté. Il incombe au prési- • La composition du directoire, à majorité médicale,
dent du directoire d’organiser la concertation selon des pharmaceutique, maïeutique et odontologique, qui
modalités qu’il définit. En tout état de cause, la concer- comprend également le président de la CSIRMT, est
tation est moins formaliste qu’un avis ou une consulta- une garantie de prise en compte des préoccupations
tion. Ainsi, la concertation n’impose pas de voter là où des professionnels de santé dans toutes les décisions
l’avis y contraindrait. de la vie institutionnelle de l’établissement. Le direc-
Le directoire est donc un lieu d’échanges où le débat toire est donc une instance de dialogue qui éclaire, 21
permet un partage des différentes cultures et une ana- en amont, la décision du président du directoire, en
lyse éclairée de toutes les situations étudiées. C’est assure le relais, et en facilite la déclinaison au niveau
de direction et la formation dans le cadre de la prise de fonction) lité de fonctionnaire peuvent être nommées sur les
Décret n° 2009-1759 du 30 décembre 2009 relatif à l’évaluation des personnels de direction emplois de directeur des établissements, après
Décret n° 2009-1761 du 30 décembre 2009 relatif à la formation des personnels de direction une formation à leurs nouvelles fonctions au sein
lors de leur prise de fonctions en qualité de directeur dans un établissement public de santé
Décret n° 2010-259 du 11 mars 2010 modifiant le décret n° 2005-921 du 2 août 2005 portant de l’EHESP ou dans tout autre organisme adapté.
statut particulier des grades et emplois des personnels de direction (DH) Le recrutement s’effectue sur la base d’un contrat
Décret n° 2010-260 du 11 mars 2010 modifiant le décret n° 2005-922 du 2 août 2005 relatif de droit public d’une durée de 3 ans, renouvela-
aux conditions de nomination et d’avancement de certains emplois fonctionnels ble dans la limite maximale de 6 ans (la durée du
Décret n° 2010-261 du 11 mars 2010 relatif aux procédures de sélection et de nomination
aux emplois de direction contrat est variable selon les missions attendues). Le
Décret n° 2010-262 du 11 mars 2010 modifiant le décret du 26 décembre 2007 portant statut contrat est passé avec le candidat par le directeur
particulier du corps des D3S général de l’ARS, pour les centres hospitaliers, les
Décret n° 2010-263 du 11 mars 2010 relatif aux procédures de sélection et de nomination maisons de retraite publiques (EHPAD, EHPA) et
aux emplois de direction (D3S)
Décret n° 2010-264 du 11 mars 2010 modifiant le décret n° 2005-920 du 2 août 2005 les établissements publics pour mineurs ou adultes
portant dispositions relatives à la direction des établissements handicapés ou inadaptés et le préfet, pour les autres
Décret n° 2010-265 du 11 mars 2010 relatif aux modalités de sélection et d’emploi des personnes établissements médico-sociaux. Ils en informent le
nommées en application de l’article 3 de la loi 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions directeur général du CNG qui lui-même en informe
statutaires relatives à la fonction publique hospitalière (nomination de directeurs qui n’ont pas
la qualité de fonctionnaire) la CAPN compétente. Un bilan du dispositif est à
Décret n° 2010-885 du 27 juillet 2010 relatif au détachement sur un contrat de droit public présenter aux CCNP de chaque corps concerné ;
des fonctionnaires dirigeant un établissement mentionné à l’article 2 de la loi n° 86-33
du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière À noter
Cette procédure ne peut concerner plus de 10 % des postes de chef
d’établissement (fonctionnels et non fonctionnels).
• il arrête le bilan social (3°) ; • En ce qui concerne les responsables de structures
• il définit les modalités d’une politique d’intéressement internes, services ou unités fonctionnelles.
(3°) ; Il nomme les responsables de structures internes,
• il décide de l’organisation du travail et des temps de services ou unités fonctionnelles sur proposition du
repos, à défaut d’un accord avec les organisations chef de pôle, après avis du président de la CME, et
syndicales (14°). selon les modalités fixées par le règlement intérieur
de l’établissement.
À noter Il peut mettre fin à leurs fonctions dans l’intérêt du
Les décisions du président du directoire sont en principe exécutoires service, de sa propre initiative ou sur proposition du
de plein droit dès leur réception par le directeur général de l’ARS, à la chef de pôle.
double exception, d’une part, du CPOM et, d’autre part, de l’EPRD et
du PGFP qui sont réputés approuvés si le directeur général de l’ARS Le directeur dispose d’un pouvoir de proposition de nomination
n’a pas fait connaître son opposition. et de mise en recherche d’affectation.
• L e directeur propose au directeur général du centre
c) Le directeur dispose d’un pouvoir national de gestion la nomination et la mise en recher-
de nomination, de proposition de nomination che d’affectation des praticiens hospitaliers, sur pro-
et d’admission par contrat de professionnels position du chef de pôle, ou à défaut du responsable
libéraux de la structure interne et après avis du président de la
CME. L’avis du président de la CME est communiqué
Le directeur dispose d’un pouvoir de nomination. au directeur général du CNG.
• En ce qui concerne les membres nommés du • Il propose également au directeur général du Cen-
directoire. tre national de gestion la nomination ou la mise en
À l’exception des membres de droit, il nomme les recherche d’affectation des directeurs adjoints et des
membres du directoire, après information du conseil directeurs des soins. La commission administrative
de surveillance. paritaire émet un avis.
Pour ceux de ces membres qui appartiennent aux
professions médicales, le directeur les nomme sur Le directeur peut admettre par contrat des professionnels
présentation d’une liste de proposition établie par le libéraux.
président de la CME et, dans les CHU, par le prési- • Le directeur peut, sur proposition du chef de pôle,
dent de la CME conjointement avec le directeur de après avis du président de la CME, admettre des
l’UFR ou du président du comité de coordination de médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant
l’enseignement médical. En cas de désaccord, le à titre libéral autre que les praticiens statutaires, à
directeur peut demander une nouvelle liste. En cas participer à l’exercice des missions de service public
de nouveau désaccord, il nomme les membres de attribuées à l’établissement ainsi qu’aux activités de
son choix. soins de l’établissement.
27
30
À RETENIR
ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES • La composition de la CME, qui comprend des mem-
En premier lieu, il importe d’insister sur la liberté d’orga- bres de droit et des membres élus, sera fixée par le
nisation de chaque établissement en ce qui concerne la règlement intérieur de chaque établissement qui devra
composition de la CME. Cela à deux égards : assurer une représentation minimale et équilibrée de
• le règlement intérieur de chaque établissement tien- l’ensemble des disciplines de l’établissement.
dra, au terme des actuels mandats, un rôle essentiel • La liberté d’organisation prévaut également en ce qui
dans la composition de la CME. À une composition concerne l’organisation de la CME elle-même dans le
prescrite par voie réglementaire de la CME succédera domaine de la politique d’amélioration continue de la
une composition libre, certes encadrée, définie dans qualité et de la sécurité des soins, alors même que
le règlement intérieur de l’établissement. Cela illustre les résultats de cette politique sont de plus en plus
à la fois la liberté interne d’organisation et le rôle nou- suivis et évalués.
veau du règlement intérieur ; • La présidence de la CME est incompatible avec la
32 • cette liberté interne d’organisation se retrouve dans fonction de chef de pôle, sauf exception soumise à
le règlement intérieur de la CME au travers duquel conditions.
celle-ci définit sa propre organisation. En particulier, • L’entrée en vigueur du nouveau dispositif est modulée
l’organisation interne de l’hôpital u LA COMMISSION MÉDICALE D’ÉTABLISSEMENT : COMPOSITION ET FONCTIONNEMENT
l’article L. 6144-1 du CSP, dans sa rédaction anté- dans le temps. En ce qui concerne les compétences et
rieure à la loi HPST, prescrivait que la CME comportait le fonctionnement des CME, elles exercent d’emblée
au moins une sous-commission spécialisée, en vue de leurs nouvelles compétences et fonctionnent selon les
participer par ses avis à l’élaboration de la politique dispositions nouvelles depuis la parution du décret du
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité 30 avril 2010. En revanche, en ce qui concerne la
des soins, notamment en ce qui concerne les dispo- composition et la présidence des CME, les mandats en
sitifs de vigilance, la lutte contre les infections noso- cours des membres et des présidents vont à terme.
comiales, la définition de la politique du médicament
et des dispositifs médicaux stériles et l’organisation
de la lutte contre les affections iatrogènes ainsi que
la prise en charge de la douleur. Le nouvel article L
6144-1 du CSP ne contient plus cette disposition et
supprime donc l’obligation de constituer des sous-
commissions de la CME. En conséquence, il revient
à chaque établissement, à chaque CME, à chaque
président de CME de définir l’organisation la plus
adaptée afin de répondre à ses missions en matière
de politique d’amélioration continue de la qualité et
de la sécurité des soins.
1. L’ancienne CSIRMT était composée de sept collèges répartis en trois groupes cor-
respondant aux actuels collèges.
l’organisation interne de l’hôpital u LA COMMISSION DES SOINS INFIRMIERS, DE RÉÉDUCATION ET MEDICO-TECHNIQUES (CSIRMT)
Durée du mandat nombre de membres de la CSIRMT était fixé invaria-
La durée du mandat des membres élus de la commis- blement à 32 membres et répartis de la manière sui-
sion est de quatre ans. Il est renouvelable. vante : cadres de santé (3/8e), personnels infirmiers,
Fonctionnement de rééducation et médico-techniques (4/8e) et aides-
La commission se réunit au moins trois fois par an. Elle soignants (1/8e). La composition de la CSIRMT est
est convoquée par son président. Cette convocation est dorénavant différente selon la nature de l’établisse-
de droit à la demande du président du directoire, de la ment. Surtout, davantage de liberté est laissée à cha-
moitié au moins des membres de la commission ou du que établissement dans la pondération des collèges
directeur général de l’agence régionale de santé. L’ordre de la CSIRMT.
du jour est fixé par le président de la commission. • En ce qui concerne les compétences, il convient sur-
tout de relever la novation que constitue l’information
b) Les compétences de la CSIRMT de la CSIRMT. En effet, précédemment, elle était déjà
La CSIRMT est à la fois consultée pour avis et informée, consultée mais n’était pas informée.
comme le précise l’article 1 du décret du 30 avril 2010.
Elle est consultée sur :
• le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico- À RETENIR
techniques élaboré par le coordonnateur général des • La CSIRMT comprend au maximum 30 membres
soins (1°) ; dans les CH et 40 dans les CHU.
• l’organisation générale des soins infirmiers, de réédu- • Les membres sont répartis en trois collèges : cadres
cation et médico-techniques ainsi que l’accompagne- de santé ; personnels infirmiers, de rééducation et
ment des malades (2°) ; médico-techniques ; aides-soignants.
• la politique d’amélioration continue de la qualité, de • La pondération de la représentation de ces trois collè-
la sécurité des soins et de la gestion des risques liés ges relève du règlement intérieur de l’établissement.
aux soins (3°) ; • La CSIRMT, dont le président est membre de droit du
• les conditions générales d’accueil et de prise en directoire, est à la fois consultée et informée sur toutes
charge des usagers (4°) ; les questions liées à l’organisation des soins.
• la recherche et l’innovation dans le domaine des soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques (5°) ;
• la politique de développement professionnel continu
(6°).
Elle est informée sur :
• le règlement intérieur de l’établissement (1°) ;
• la mise en place de la procédure prévue à l’article L.
6146-2 (recrutement par contrat de médecins, sages-
femmes et odontologistes exerçant à titre libéral ainsi
que des auxiliaires médicaux) (2°) ;
ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES
AVANT MAINTENANT
La nomination Les responsables de pôles étaient nommés par décision Le chef de pôle d’activité clinique ou médico-technique
conjointe du directeur et du président de la CME. est nommé par le directeur, après avis du président de
Dans les CHU, cette décision était prise conjointement la CME pour les pôles d’activité clinique et médico-
avec le directeur de l’unité de formation et de recherche ou technique.
le président du comité de coordination de l’enseignement Pour les CHU, les chefs de pôles sont nommés après avis,
médical. outre le président de la CME, du directeur de l’unité de
En cas de désaccord, les responsables de pôle étaient formation et de recherche ou du président du comité de
nommés par délibération du conseil d’administration. coordination de l’enseignement médical.
Les nominations intervenaient après avis du conseil de pôle
siégeant en formation restreinte, de la CME et du conseil
exécutif. Pour les CHU, l’avis du ou des conseils restreints de
gestion de l’unité de formation et de recherche, et pour les
pôles concernés par la recherche du président du comité de
la recherche en matière biomédicale, était requis.
La durée du mandat Le conseil d’administration définissait la durée du mandat Le mandat est de quatre années, renouvelables.
des responsables de pôles clinique et médico-technique
(entre 3 et 5 ans) ainsi que les conditions de renouvellement
de leur mandat.
Les conditions Pouvait être nommé responsable de pôle le praticien titulaire Peuvent exercer ces fonctions les praticiens hospitalo-
pour être nommé inscrit par le ministre chargé de la santé sur une liste universitaires, les praticiens hospitaliers en médecine,
nationale d’habilitation à diriger un pôle. Le décret n° 2008- odontologie, pharmacie, les praticiens contractuels, les
805 avait précisé la notion de liste nationale d’habilitation, praticiens contractuels associés.
les praticiens qui pouvaient y être inscrits, ainsi que la
formation dont devaient bénéficier les responsables de pôles.
40
l’organisation interne de l’hôpital u LES CHEFS DE PÔLES D’ACTIVITÉ : NOMINATION
ce nombre ne pouvant être inférieur à dix. • définition des profils de poste des personnels médi-
caux, pharmaceutiques et odontologiques ainsi que
À noter des personnels du pôle relevant de la fonction publi-
La fonction de chef de pôle est incompatible avec celle de président que hospitalière ;
de la CME. Toutefois le règlement intérieur peut prévoir une exception • proposition au directeur de recrutement de personnel
à cette règle si l’effectif médical le justifie. non titulaire du pôle ;
• affectation des personnels au sein du pôle ;
À noter • organisation de la continuité des soins, notamment de
Le chef de pôle n’a plus vocation à être automatiquement présent la permanence médicale ou pharmaceutique ;
au niveau central de l’établissement. Il n’est pas systématiquement • participation à l’élaboration du plan de formation des
membre du directoire. personnels de la fonction publique hospitalière et au
plan de développement professionnel continu des per-
À noter sonnels médicaux, pharmaceutiques, maïeutiques et
Il n’y a aucune incompatibilité entre la fonction de chef de pôle odontologiques.
d’activité clinique ou médico-technique et la présence au conseil de Les délégations de signature
surveillance au titre de représentant élu du personnel. Outre, ce rôle en matière de ressources humaines,
le directeur peut mettre en place une délégation de
c) Les leviers d’action du chef de pôle signature dans le cadre du contrat de pôle au bénéfice
d’activité clinique ou médico-technique du chef de pôle d’activité clinique ou médico-techni-
L’autorité fonctionnelle que, afin d’engager des dépenses dans des domaines
Le chef de pôle a autorité fonctionnelle sur les équipes expressément listés par les textes, à savoir :
médicales, soignantes, administratives et d’encadrement • dépenses de crédits de remplacement des personnels
du pôle, afin de mener à bien sa politique de gestion et non permanents ;
d’assurer le bon fonctionnement du pôle. Cette autorité • dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux ;
comprend l’affectation des ressources en fonction de l’ac- • dépenses de caractère hôtelier ;
tivité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle. • dépenses d’entretien et de réparation des équipe-
ments à caractère médical et non médical ;
À noter • dépenses de formation de personnel.
L’autorité fonctionnelle présente les caractéristiques du pouvoir hié- Les collaborateurs du chef de pôle
rarchique avec ses trois composantes traditionnelles : le pouvoir de Dans l’exercice de ses fonctions, le chef de pôle d’ac-
donner des instructions au personnel sur lequel il s’exerce, le pouvoir tivité clinique ou médico-technique peut être assisté
d’annuler les décisions prises par les collaborateurs ainsi que le par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la
pouvoir de réformer leurs décisions. nomination au directeur d’établissement.
En revanche ce pouvoir hiérarchique n’inclut pas les prérogatives Si le pôle comporte une unité obstétricale, l’un de ces
liées à la qualité d’autorité investie du pouvoir de nomination (déte- collaborateurs est une sage-femme.
nues principalement par le directeur) et qui portent sur la gestion
ÉVOLUTION ET CONSÉQUENCES
AVANT MAINTENANT
Le praticien responsable d’un pôle d’activité clinique ou médico-tech- Le praticien chef d’un pôle d’activité clinique ou médico-technique met
nique met en œuvre au sein du pôle la politique générale de l’établis- en œuvre la politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs
sement et les moyens définis par le contrat passé avec le directeur et le fixés au pôle.
président de la commission médicale d’établissement afin d’atteindre
les objectifs fixés au pôle.
Il organise avec les équipes médicales, soignantes et d’encadrement du Il organise, avec les équipes médicales, soignantes et d’encadrement
pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement techni- du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement du
que du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des pôle et l’affectation des ressources humaines en fonction des nécessités
missions et responsabilités des structures prévues par le projet de pôle. de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans
le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et
responsabilités des structures, services ou unités fonctionnelles, prévues
par le projet de pôle.
Il est assisté selon les activités du pôle par une sage-femme cadre, un Dans l’exercice de ses fonctions, il peut être assisté par un ou plusieurs
cadre de santé pour l’organisation, la gestion et l’évaluation des activi- collaborateurs dont il propose la nomination au directeur d’établisse-
tés qui relèvent de leurs compétences, et par un cadre administratif. ment. Si le pôle comporte une unité obstétricale, l’un de ces collabora-
teurs est une sage-femme.
44
l’organisation interne de l’hôpital u LES CHEFS DE PÔLES D’ACTIVITÉ : MISSIONS ET FONCTION
À noter
TEXTES DE RÉFÉRENCE Il est possible de confirmer la précédente organisation en pôles, ou
Art. L. 6143-7 -7°du CSP
Art. L. 6146-1 al 1 et 2 du CSP
de revoir celle-ci.
Art. R. 6146-20 du CSP (décret relatif à la participation En toute hypothèse, l’organisation ne doit pas être conçue comme défi-
des professionnels de santé libéraux aux missions nitive, car elle doit rester cohérente avec l’activité de l’établissement. Il
des établissements publics de santé : à paraître) s’agit d’un processus « vivant », qui vise à la fois à donner une taille
critique aux pôles et à assurer la cohérence des structures internes.
AVANT MAINTENANT
Le principe et la dénomination Pour l’accomplissement de leurs missions, les Pour l’accomplissement de leurs missions,
établissements publics de santé définissaient les établissements publics de santé définissent
librement leur organisation. librement leur organisation.
Cette organisation était mise en place Cette organisation est mise en place
sous forme de pôles d’activité. sous forme de pôles d’activité.
Dans les CHU, les pôles sont dénommés pôles
hospitalo-universitaires.
La décision de création Le conseil d’administration définissait Le chef d’établissement définit l’organisation
l’organisation en pôles sur proposition de l’établissement, après avis du président
du conseil exécutif. de la CME, et du doyen dans les CHU.
Cette organisation doit être conforme au projet
médical.
La composition des pôles d’activité Il était prévu la constitution, le cas échéant, Les pôles sont désormais le seul mode
au sein des pôles d’activité de « structures d’organisation prévue par la loi.
internes », librement définies et constituées Les pôles peuvent comporter des structures
par le conseil d’administration. internes (services, unités, centres, instituts,
Ces structures pouvaient être notamment départements, etc.).
des services et unités fonctionnelles
précédemment créées en vertu de la législation
antérieure à l’ordonnance du 2 mai 2005.
La constitution des pôles d’activité présente une conti- avis du président de la CME et dans les CHU sur avis
nuité au regard de la précédente organisation. Néan- du président de la CME et du directeur de l’unité de
moins la décision est simplifiée, revenant au chef d’éta- formation et de recherche médicale.
blissement et non plus à une instance délibérative. • Les pôles d’activité clinique et médico-technique sont
Les missions des chefs de pôles d’activité ont été ren- le cœur de la stratégie médicale et du pilotage opéra-
forcées. La constitution des pôles d’activité clinique et tionnel de l’établissement.
médico-technique doit tenir compte de cette évolution • À leur tête, un chef de pôle, dont les compétences
des compétences. Ces pôles sont désormais, plus ont été renforcées, peut recevoir une délégation de
qu’auparavant, les centres névralgiques de l’hôpital. signature permettant ainsi de bénéficier d’une auto-
nomie plus grande et de mener une gestion au plus
près des structures internes.
À RETENIR • La composition des pôles d’activité médicale et médico-
• La décision de création des pôles d’activité revient au technique relève du choix de l’établissement.
chef d’établissement. Celui-ci arrête la structuration
en pôles, après concertation avec le directoire, sur
l’organisation interne de l’hôpital u LES STRUCTURES INTERNES DES PÔLES D’ACTIVITÉ CLINIQUE ET MÉDICO-TECHNIQUE
TEXTES DE RÉFÉRENCE
Art. L. 6146-1 al 3 et 9 du CSP Rien n’empêche, le cas échéant, de qualifier les struc-
Art. L. 6146-2 al 4 du CSP tures internes de « services » ou d’« unités fonction-
Art. R. 6146-4, R. 6146-5, R. 6146-9 du CSP (décret n° 2010-656 nelles » (termes d’ailleurs mentionnés par l’article
du 11 juin 2010 relatif aux pôles d’activité clinique ou médico- L. 6146-1 al 9 du CSP à propos des missions du chef
technique dans les établissements publics de santé)
Art. 2 al 2 du décret précité du 11 juin 2010 de pôle et par plusieurs articles réglementaires).
À noter
Ces structures peuvent être dénommées différemment : « institut »,
DISPOSITIF « département », « centre »…
Pour faciliter la mise en place de ces structures internes,
les textes donnent quelques indications sur l’organisa- d) La décision de nomination des
tion interne de l’établissement public de santé. responsables des structures internes
Il revient au directeur de nommer les responsables des
a) La notion de structure interne structures internes, services, ou unités fonctionnelles
La loi ne fournit pas d’indication particulière sur les sur proposition du chef de pôle, après avis du président
structures internes. La taille et la composition des pôles de la CME.
étant au choix de chaque établissement, les structures Le règlement intérieur de l’établissement précise les
internes, si elles sont mises en place, seront le reflet modalités de cette nomination.
de la stratégie médicale et médico-technique adoptée
pour chaque pôle. Il n’y a plus aucune obligation de e) L’articulation entre le pôle
maintenir l’organisation ancienne en services et unités et les structures internes
fonctionnelles. Le chef de pôle organise le fonctionnement du pôle et
l’affectation des ressources humaines. Il met en place
b) La définition des structures internes, cette organisation en fonction des nécessités de l’activité
leurs missions, leurs responsabilités et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle.
Ces structures sont définies dans le projet de pôle établi Pour remplir cette mission, il respecte, outre la déonto-
sur la base du contrat de pôle. logie de chaque praticien, les missions et les responsa-
Le projet de pôle a pour objet de définir, sur la base de bilités des structures internes, des services, des unités
ce contrat : fonctionnelles que prévoit le projet de pôle.
• les missions et responsabilités confiées aux structures
internes, services ou unités fonctionnelles ; f) La fin des fonctions de responsable
• l’organisation mise en œuvre pour atteindre les objec- de structure interne
tifs qui sont assignés au pôle. Il peut être mis fin, dans l’intérêt du service, aux fonc-
Il prévoit : tions de responsable de structure interne, service ou
• les évolutions du champ d’activité de ces structures ; unité fonctionnelle. Le directeur peut prendre cette
• les moyens et l’organisation qui en découlent. décision, à sa seule initiative.
ÉVOLUTION ET CONSÉQUENCES
AVANT MAINTENANT
La notion de structure interne Depuis l’ordonnance du 2 mai 2005, Les pôles d’activité peuvent comprendre
ou de service ces structures « pouvaient être notamment des des structures internes de prise en charge du
services et unités fonctionnelles précédemment malade par les équipes médicales, soignantes
créés en vertu de la législation antérieure ou médico-techniques, ainsi que les structures
à l’ordonnance du 2 mai 2005 ». médico-techniques qui leur sont associées.
La décision de création d’une structure La constitution éventuelle, au sein des pôles, Le projet de pôle prévoit cette création.
interne ou d’un service de structures internes, était décidée Le contrat de pôle est rédigé en conséquence.
par le conseil d’administration.
La nomination du responsable Pour les « anciens » services maintenus après La décision revient au directeur.
48 d’une structure interne ou d’un service avoir été constitués sous le régime antérieur Le chef de pôle propose une nomination.
à l’ordonnance du 2 mai 2005, la fonction
Le président de la CME émet un avis.
de chef de service était exercée par un praticien
l’organisation interne de l’hôpital u LES STRUCTURES INTERNES DES PÔLES D’ACTIVITÉ CLINIQUE ET MÉDICO-TECHNIQUE
TEXTES DE RÉFÉRENCE
délégations de signature, gestion des ressources humai-
Art. L.6143-7-7°du CSP
Art. L.6146-1 al 8 du CSP nes, relations avec les autres pôles, développement ou
Art. R. 6146-8 du CSP (décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif évolution des activités, organisation de la permanence
aux pôles d’activité clinique ou médico-technique des soins, modalités d’intéressement…
dans les établissements publics de santé)
Conclu avec chaque pôle, le contrat en précise les 49
Article 2 du décret précité
objectifs et les moyens.
Les objectifs en matière de qualité et de sécurité des
50
ÉVOLUTION ET CONSÉQUENCES
l’organisation interne de l’hôpital u LE CONTRAT DE POLE
AVANT MAINTENANT
Les établissements publics de santé mettent en place des procédures Le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant
de contractualisation interne avec leurs pôles d’activité, qui bénéficient les objectifs et les moyens du pôle, après avis, pour les pôles d’activité
de délégation de gestion de la part du directeur. Le contrat négocié puis clinique ou médico-technique, du président de la commission médicale
cosigné entre le directeur et le président de la commission médicale d’établissement pour vérifier la cohérence du contrat avec le projet
d’établissement, d’une part, et chaque responsable de pôle d’activité, médical, ainsi que, dans les centres hospitaliers universitaires,
d’autre part, définit les objectifs d’activité, de qualité et financiers, du directeur de l’unité de formation et de recherche médicale.
les moyens et les indicateurs de suivi des pôles d’activité, les modalités
de leur intéressement aux résultats de leur gestion, ainsi que les
conséquences en cas d’inexécution du contrat. La délégation de gestion
fait l’objet d’une décision du directeur.
Les conditions d’exécution du contrat, notamment la réalisation
des objectifs assignés au pôle, font l’objet d’une évaluation annuelle
entre les cosignataires selon des modalités et sur la base de critères
définis par le conseil d’administration après avis du conseil de pôle,
de la commission médicale d’établissement et du conseil exécutif.
Les nouveaux contrats sont le reflet des compétences • Il est conclu pour quatre ans.
accrues des chefs de pôles d’activité. Ceux-ci ayant • Il décrit les objectifs et les moyens du pôle, et est
davantage de compétences, il est essentiel d’en préciser assorti d’indicateurs de résultat.
le champ et la portée dans les contrats de pôles. • Il précise la nature et, le cas échéant, la portée des
délégations de signature accordées au chef de pôle.
• Il procède d’une démarche itérative entre le pôle et la
À RETENIR direction de l’établissement de la phase de prépara-
• Le contrat de pôle d’activité, établi pour chaque tion du contrat jusqu’à son évaluation, notamment à
pôle, est signé par le directeur et par le chef de pôle, travers les réunions de dialogue de gestion.
après avis du président de la CME et, pour le CHU,
du directeur de l’unité de formation et de recherche
médicale.
l’organisation interne de l’hôpital u LA DÉLÉGATION DE SIGNATURE ACCORDÉE AU CHEF DE POLE D’ACTIVITÉ CLINIQUE OU MÉDICO-TECHNIQUE
TEXTES DE RÉFÉRENCE
• dépenses d’entretien et de réparation des équipe-
Art. L.6143-7 al 5 du CSP
Art. R. 6146-8-II du CSP (décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 ments à caractère médical et non médical ;
relatif aux pôles d’activité clinique ou médico-technique • dépenses de formation de personnel.
dans les établissements publics de santé)
Art. D.6143-33 à D.6143-35 du CSP (décret n° 2009-1765
À noter
du 30 décembre 2009 relatif au directeur et aux membres
du directoire des établissements publics de santé) Les chefs de pôle d’activité étant chargés du pilotage opérationnel de
Article 2 du décret précité du 11 juin 2010 leur pôle, il est essentiel que le directeur leur accorde des délégations
de signature suffisantes, afin qu’il dispose de leviers managériaux
leur permettant de renforcer leur leadership.
À noter
L’ordonnance de 2005 faisait référence à la « délégation de gestion ». c) La forme et les règles de la délégation
Cette expression a disparu afin de lever l’ambiguïté la concernant, sa de signature
nature juridique n’étant pas précisée dans les textes. • Le contrat de pôle définit l’importance des délégations
de signature accordées dans le champ précisé par le
décret du 11 juin 2010.
DISPOSITIF • La délégation est rendue possible par l’article D. 6143-
a) La décision du directeur de déléguer 33 du CSP qui précise que dans le cadre de ses com-
sa signature pétences définies à l’article L. 6143-7, le directeur
Il revient au directeur de négocier avec chaque chef d’un établissement public de santé peut, sous sa
de pôle, dans le cadre de la préparation du contrat de responsabilité, déléguer sa signature.
pôle, la nature et l’ampleur de la délégation de signature • Cette délégation de signature obéit aux mêmes règles
qu’il lui accordera. formelles que toutes les autres délégations de signa-
ture, à savoir :
b) Le contenu de la délégation de signature – toute délégation doit mentionner :
sur les dépenses du pôle le nom et la fonction de l’agent auquel la déléga-
La délégation de signature accordée par le directeur au tion a été donnée ;
bénéfice d’un chef de pôle d’activité clinique ou médico- la nature des actes délégués ;
technique doit leur permettre d’engager des dépenses éventuellement, les conditions ou réserves dont le
dans les domaines suivants : directeur juge opportun d’assortir la délégation.
• dépenses de crédits de remplacement des personnels – les délégations, de même que leurs éventuel-
non permanents (titre I) ; les modifications sont notifiées aux intéressés et
• dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux publiées par tout moyen les rendant consultables.
(titre 2) ; Elles sont communiquées au conseil de surveillance
• dépenses à caractère hôtelier (titre 3) ; et transmises sans délai au comptable de l’établis-
À noter À noter
Les projets des différents pôles doivent être cohérents entre eux. Ils Le projet de pôle doit être élaboré de manière participative, c’est-à-
doivent être également cohérents avec le projet médical, le projet de dire avec les responsables des structures internes et les cadres du
soins et le projet d’établissement. Cette cohérence est assurée au sein pôle. L’implication du plus grand nombre enrichira son contenu et
du directoire, qui est concerté sur la signature des contrats de pôles, favorisera l’adhésion des équipes à sa mise en œuvre.
notamment par le président de la CME, vice-président du directoire,
qui élabore avec le directeur et en conformité avec le contrat d’ob-
jectifs et de moyens, le projet médical de l’établissement.
54
l’organisation interne de l’hôpital u LE PROJET DE POLE D’ACTIVITÉ TECHNIQUE OU MÉDICO-TECHNIQUE
l’organisation interne de l’hôpital u La qualité, la sécurité des soins et les relations avec les usagers : compétences et organisation interne
20. La qualité, la sécurité
des soins et les relations
avec les usagers
Compétences et organisation interne
Le titre 2 de la loi HPST porte l’ambition de la qualité des soins pour l’ensemble
des professionnels de santé.
En ce qui concerne les établissements publics de santé, la loi HPST poursuit
l’action engagée par la loi du 31 juillet 1991 relayée par l’ordonnance
du 24 avril 1996, puis par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
La loi HPST clarifie les compétences en la matière tout en laissant
aux établissements une liberté d’organisation interne.
TEXTES DE RÉFÉRENCE
Art. L.6143-1 du CSP (sur la compétence du conseil de surveillance)
Art. L.6143-7 du CSP (sur la compétence du directeur, président du directoire)
Art. L.6144-1 et Art. R.6144-2 à R.6144-2-2 du CSP (décret 2 n° 010-439 du 30 avril 2010 sur la compétence de la commission médicale
d’établissement)
Art R.6144-6 du CSP (décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 sur le fonctionnement de la commission médicale d’établissement)
Art. R.6144-40 du CSP (décret n° 2010-436 du 30 avril 2010 sur la compétence du comité technique d’établissement)
Art. R.6146-10 du CSP (décret n° 2010-449 du 30 avril 2010 sur la compétence de la commission des soins infirmiers, de rééducation
et médico-techniques)
Art. D.6143-37 à D.6143-37-5 du CSP (décret n° 2009-1762 du 30 décembre 2009 sur la compétence du président de la commission médicale
d’établissement, vice-président du directoire)
Art. R.6146-8 du CSP (décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 sur le contenu des contrats de pôle)
Décret n° 2009-1761 du 30 décembre 2009 relatif à la formation des personnels de direction lors de leur prise de fonctions en qualité de directeur
dans un établissement public de santé
Arrêté du 11 juin 2010 fixant les modalités de la formation à l’exercice des fonctions de chef de pôle d’activité clinique ou médico-technique
l’organisation interne de l’hôpital u La qualité, la sécurité des soins et les relations avec les usagers : compétences et organisation interne
réalisation de ces objectifs. soins, notamment en ce qui concerne les dispositifs de vigi-
lance, la lutte contre les infections nosocomiales, la définition
À noter de la politique du médicament et des dispositifs médicaux
La formation aux fonctions de chef de pôle comprend, parmi les stériles et l’organisation de la lutte contre les affections iatro-
apprentissages requis, la qualité, la sécurité et la gestion des risques gènes ainsi que la prise en charge de la douleur.
liés aux activités de soins. Le nouvel article L.6144-1 du CSP ne contient plus cette
disposition. Nulle organisation interne n’est désormais pres-
e) Les avis du conseil de surveillance, crite laissant ainsi une liberté à chaque établissement. En
du CTE et de la CSIRMT conséquence, il revient à chaque établissement, à chaque
• L e conseil de surveillance émet un avis sur la politique CME, à chaque président de CME de définir l’organisation
d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des la plus adaptée afin de répondre à ses missions en matière
soins et de la gestion des risques ainsi que les condi- de politique d’amélioration continue de la qualité et de la
tions d’accueil et de prise en charge des usagers. sécurité des soins.
• Le comité technique d’établissement (CTE) est
consulté sur la politique d’amélioration continue de
la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des À RETENIR
risques, ainsi que les conditions d’accueil et de prise • Les décisions en matière de politique d’amélioration
en charge des usagers. continue de la qualité et de sécurité des soins ainsi
• Enfin, la commission des soins infirmiers, de réédu- qu’en ce qui concerne les conditions d’accueil et de
cation et médico-techniques (CSIRMT) est consultée prise en charge des usagers sont conjointes entre le
sur : directeur, président du directoire et le président de la
– la politique d’amélioration continue de la qualité, de CME, vice-président du directoire.
la sécurité des soins et de la gestion des risques liés • Le président de la CME et la CME possèdent des com-
aux soins ; pétences légales et réglementaires en la matière.
– les conditions générales d’accueil et de prise en • Les établissements de santé n’ont qu’un seul pro-
charge des usagers. gramme d’actions sur la qualité des soins, qui repose
sur des priorités (risques infectieux, médicamenteux…)
À noter et une gestion des risques liés à leurs activités.
La CSIRMT est également consultée dans des domaines voisins, à • La cohérence et la congruence des dispositifs sur
savoir : la qualité sont renforcées. Ainsi, ce programme tient
• le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques compte des priorités issues des différents processus
élaboré par le coordonnateur général des soins ; de contrôle, d’évaluation et de contractualisation.
• l’organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et • Le contrat de pôle décline la politique de l’établissement
médico-techniques ainsi que l’accompagnement des malades ; en matière de politique et de qualité des soins.
• la recherche et l’innovation dans le domaine des soins infirmiers, • Les avis du conseil de surveillance, du CTE et de la
de rééducation et médico-techniques. CSIRMT sont requis.
TEXTES DE RÉFÉRENCE
À noter
Art. L. 6144-1 al 3, 4 et 5 du CSP La commission médicale d’établissement a pour mission de contri-
Art. D. 6111-23 du CSP (décret n° 2009-1763 du 30 décembre 2009 relatif aux dispositions buer à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la
applicables en cas de non-respect de la mise à disposition du public par les établissements qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’ac-
de santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins)
Arrêté du 30 décembre 2009 fixant les conditions dans lesquelles l’établissement de santé
cueil et de prise en charge des usagers. Elle propose au directeur un
met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi. Ce programme
et de sécurité des soins. prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel
Instruction n° DGOS/PF/192/2010 du 9 juin 2010 relative aux modalités pratiques de mise de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de
à la disposition du public par l’établissement de santé des résultats des indicateurs de qualité
et de sécurité des soins
la prise en charge.
Ce programme d’actions désormais unique sur la qualité des soins
repose sur des priorités (risques infectieux, médicamenteux…) et
une gestion des risques liées à leurs activités.
La cohérence et la congruence des dispositifs sur la qualité sont
DISPOSITIF renforcées. Ainsi, ce programme tient compte des priorités issues
a) Les indicateurs de qualité et de sécurité des différents processus de contrôle, d’évaluation (comme la cer-
des soins tification, ou encore le rapport annuel de la commission des rela-
Les thèmes retenus répondent à des objectifs prioritaires tions avec les usagers et de la qualité de la prise en charge) et de
de santé publique et d’organisation des soins. Ils ont contractualisation.
été déterminés de manière concertée, après validation La CME a un rôle essentiel pour proposer les actions qui amélioreront
par les représentants des établissements de santé, les les résultats des indicateurs notamment ceux qui seront publiés.
professionnels, les conférences des établissements de
santé, les représentants des usagers. Ils répondent à b) La publication des indicateurs
une potentialité d’amélioration. Il est désormais imposé de publier les résultats de ces
Ils sont définis à la suite d’un processus d’expérimen- indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
tation dans des établissements de santé, que ce soit en Cette publication est annuelle. Elle est mise à la dispo-
France ou à l’étranger. Des outils informatiques dédiés sition du public.
permettent le recueil et le calcul de ces indicateurs, et La procédure est la suivante.
leur transmission au ministère chargé de la Santé ou à • En premier lieu, les résultats nationaux des indicateurs
la HAS, avec une restitution rapide à toutes les autorités font l’objet d’une publication annuelle du ministère
concernées. chargé de la santé. Cette publication est faite notam-
ment par voie électronique. Elle présente les données
de comparaison nécessaires à l’interprétation des indi-
cateurs qu’elle contient.
Art. R. 6144-2 du CSP (décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission médicale de la lutte contre les événements indésirables, et les
d’établissement dans les établissements publics de santé). infections nosocomiales et l’iatrogénie. Précédemment,
Art. R. 6111-10 et R. 6111-11 (décret n° 2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique la loi ne visait que la seule mise en place d’un système
du médicament et des dispositifs stériles dans les établissements de santé)
Art. R. 6111-18 à R. 6111-21-1 du CSP (décret n° 2010-1030 du 30 août 2010 relatif permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des
à la stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de santé) dispositifs médicaux répondant à des conditions définies
Art. R. 5126-26 du CSP (décret relatif aux conditions dans lesquelles certains établissements par voie réglementaire.
de santé peuvent faire appel à des pharmacies d’officine où a la pharmacie à usage intérieur L’intégration d’une définition de la politique du médi-
d’un autre établissement : à paraître).
cament et des dispositifs médicaux stériles dans les
missions mêmes des établissements de santé témoigne
de la volonté d’accentuer la prévention et la gestion des
DISPOSITIF risques, et la qualité des soins.
Les dispositions nouvelles concernent quatre
domaines : b) Les missions de la commission médicale
• la définition de la politique du médicament et des d’établissement (CME)
dispositifs médicaux stériles ; Dans ce cadre, le rôle de la CME est essentiel. Désor-
• les missions de la commission médicale d’établisse- mais davantage orientée sur la qualité des soins et les
ment (CME) ; relations avec les usagers, la commission dispose d’une
• l’organisation de la stérilisation des dispositifs mission bien définie concernant la politique du médica-
médicaux ; ment et des dispositifs médicaux stériles.
• l’organisation du circuit du médicament. L’article L. 6144-1 du CSP dispose que la CME, dans
chaque établissement de santé, contribue à l’élabora-
a) La définition de la politique tion de la politique d’amélioration continue de la qualité
du médicament et des dispositifs médicaux et de la sécurité des soins ainsi que des conditions
stériles d’accueil et de prise en charge des usagers. À ce titre,
La loi modifie l’énoncé des missions des établissements elle présente au président du directoire un programme
de santé. d’actions assorti d’indicateurs de suivi.
Ceux-ci élaborent et mettent en œuvre une politique Le décret du 30 avril 2010 relatif à la commission médi-
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins cale d’établissement dans les établissements publics de
et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les santé précise en cette matière les compétences de la
événements indésirables liés à leurs activités. CME. Il y est indiqué que cette contribution à l’élabora-
Il est désormais ajouté que dans ce cadre, ils définis- tion d’une politique d’amélioration continue de la qualité
sent une politique du médicament et des dispositifs porte notamment sur la politique du médicament et des
médicaux stériles. Ils mettent en place un système dispositifs médicaux stériles.
1. La loi prévoit aussi la possibilité pour un établissement public de santé de recruter par contrat un pharmacien sur un emploi présentant une difficulté particulière à être pourvu
(se reporter sur cette question à la fiche n° 26. Les praticiens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté à être pourvus).
Les préparations concernées sont réalisées en confor- L’absence d’organisation en pôles d’activité
mité avec les bonnes pratiques énoncées à l’article Lorsqu’un établissement public de santé est autorisé
L. 5121-5 du CSP. à ne pas s’organiser en pôles, la gérance de la phar-
macie à usage intérieur (PUI) peut être assurée par un
À noter pharmacien appartenant à un autre établissement de
Les règles de bonnes pratiques relatives à la préparation, l’impor- santé avec lequel l’établissement public de santé passe
tation, l’exportation et la distribution en gros des médicaments sont convention.
établies par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé.
ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES
L’hospitalisation à domicile et l’activité des PUI et des pharma- Les mesures concernant la politique du médicament et
cies d’officines des dispositifs médicaux stériles témoignent du souci
Deux dispositions de la loi concernent la délivrance des de renforcer l’amélioration continue de la qualité et de
médicaments et l’activité de pharmacie à usage intérieur la sécurité des soins. Les établissements de santé intè-
et des pharmacies d’officine : grent dans leurs missions la politique du médicament. 63
• certains établissements de santé délivrant des soins La CME est largement responsabilisée en ce domaine.
à domicile ne disposent pas de pharmacie à usage Les règles sur la stérilisation sont revues et mieux adap-
À noter
L’article L.4211-1 du CSP porte sur les activités réservées aux
pharmaciens.
pharmaciens, dans des conditions déterminées par • l’intégration des activités du laboratoire dans le projet d’établisse-
décret en Conseil d’État ; ment et le CPOM, s’il s’agit d’un établissement public de santé ;
• soit un médecin autorisé à exercer la biologie médicale • le contrôle du respect des conditions légales et réglementaires de
en application des articles L. 4111-2 et L. 4131-1-1 fonctionnement du laboratoire, telles qu’édictées par l’ordonnance,
du CSP ou un pharmacien autorisé à exercer la bio- mais aussi des normes de qualité applicables ;
logie médicale en application de l’article L. 4221-12 • l’autorité fonctionnelle sur les personnels intervenant dans le
du même code. laboratoire.
Sont également prévues des dispositions permettant
l’attribution, sous certaines conditions, du titre de bio- Le biologiste-responsable exerce la direction du labora-
logiste médical : toire dans le respect des règles d’indépendance profes-
• à des personnes exerçant cette activité avant l’entrée sionnelle reconnue au médecin et au pharmacien.
en vigueur de l’ordonnance ;
• aux vétérinaires ayant commencé une formation de À noter
spécialité en biologie médicale ; Ce principe s’applique tant au biologiste-responsable lui-même
• à des ressortissants d’États membres de l’Union euro- qu’aux professionnels médicaux intervenant dans le laboratoire.
péenne ou parties à l’accord sur l’Espace économique
européen. L’ordonnance précise que, lorsque des décisions prises
par la personne physique ou morale qui exploite le labo-
À noter ratoire de biologie médicale apparaissent au biologiste-
Ces dispositions permettent une cohérence avec les principes posés responsable comme de nature à mettre en cause la
par la directive communautaire n° 2005/36/CE du 7 septembre 2005 santé des patients et la santé publique ou les règles de
relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles. fonctionnement du laboratoire prévues au présent livre,
le biologiste-responsable en informe le directeur général
À noter de l’ARS qui prend les mesures appropriées.
L’ordonnance prévoit, outre ces dispositions relatives à la liberté
d’établissement, des règles relatives à la liberté de circulation, dans À noter
l’hypothèse d’un exercice temporaire et occasionnel en France sans Il s’agit d’un « droit d’alerte », qui rejoint directement la compétence
inscription au tableau de l’ordre correspondant, par un biologiste de l’ARS, chargée notamment du contrôle et de la surveillance de la
médical ressortissant d’un État membre de l’Union européenne ou qualité et la sécurité des actes médicaux (art. L.1431-2 du CSP).
partie à l’accord sur l’Espace économique européen.
Dans les laboratoires des établissements publics de santé
À noter organisés sous la forme d’un pôle d’activité ou d’un pôle
En ce domaine, pour les établissements publics de santé, les conditions hospitalo-universitaire, le biologiste-responsable est le
d’exercice ne sont pas bouleversées. Les mesures concernent avant tout chef de ce pôle et en assure les fonctions. L’organisation
l’homogénéisation, sur le fond et sur la forme, des règles de qualifica- du laboratoire est, suivant le cas, soit celle du pôle d’ac-
tion désormais applicables à tous les laboratoires publics et privés. tivité, soit celle du pôle hospitalo-universitaire.
• L‘Afssaps assure un contrôle national de la qualité des fonctionner après le 1er novembre 2013 s’il ne jus-
résultats des examens de biologie médicale, selon des tifie pas de son entrée effective dans une démarche
modalités qui seront fixées par décret. d’accréditation.
69
l’organisation interne de l’hôpital u Les évolutions en matière de ressources humaines médicales et non médicales à l’hôpital : Fiche de synthèse
la politique d’intéressement, l’organisation du travail de signature permettant d’engager des dépenses
et des temps de repos, l’organisation interne et les notamment en matière de crédits de remplacement
contrats de pôle. des personnels non permanents et de formation du
• Le directeur, au titre de sa compétence générale, personnel ;
exerce toutes les compétences relatives aux ressour- • précise le rôle du chef de pôle, notamment en matière
ces humaines, non explicitement confiées à un autre de gestion du tableau prévisionnel des effectifs
organe. Les nouveautés tiennent notamment à ses rémunérés ;
pouvoirs décisionnels dans les domaines suivants : • précise la répartition des moyens humains affectés
– politique sociale, bilan social, politique d’intéres- entre les structures internes du pôle, la gestion des
sement ; tableaux de service des personnels, la définition des
– organisation du travail et des temps de repos ; profils de poste des personnels médicaux, pharma-
– nomination des chefs de pôles ; ceutiques et odontologiques ainsi que des personnels
– mise en place de délégations de signature au profit non-médicaux ;
des chefs de pôle ; • définit également le rôle du chef de pôle dans les
–proposition au directeur général du Centre national domaines suivants : affectation des personnels au
de gestion (CNG) pour la nomination et la mise en sein du pôle, organisation de la continuité des soins,
recherche d’affectation des praticiens hospitaliers, et participation à l’élaboration du plan de formation et au
la nomination et la mise en recherche d’affectation des plan de DPC des personnels médicaux, pharmaceu-
directeurs adjoints et des directeurs des soins… tiques, maïeutiques et odontologiques, recrutement
• La commission médicale d’établissement (CME) n’est des praticiens contractuels.
désormais plus consultée sur les questions individuel- Le rôle managérial du chef de pôle est globalement
les relatives au recrutement et à la carrière des prati- confirmé et étendu, celui-ci ayant en outre la charge
ciens (sauf dans le cas des procédures disciplinaires, d’organiser la concertation interne au sein du pôle.
d’insuffisance professionnelle et de licenciement) ;
elle réinvestit en revanche les questions relatives au b) L’ouverture de l’hôpital à de nouvelles
personnel médical, notamment par le biais d’un avis formes d’intervention des professionnels
rendu sur le plan de développement professionnel médicaux et non médicaux
continu (DPC) relatif aux professions médicales ; La loi HPST marque l’ouverture de l’hôpital à de nou-
• Enfin, les compétences consultatives du CTE sont velles formes d’exercice professionnel. La rénovation du
confortées. pilotage et du fonctionnement hospitalier suppose en
effet de nouvelles modalités d’exercice des fonctions,
L’assouplissement de la gestion de pôles : le rôle nouveau du et l’accès à des professionnels qui en étaient jusqu’à
chef de pôle en matière de ressources humaines présent, exclus en droit ou en fait.
L’assouplissement des règles dans la gestion et l’organi- Cette ouverture concerne à la fois de nouveaux profes-
sation des pôles et la transformation du responsable de sionnels, et de nouvelles modalités d’exercice.
à l’hôpital (à l’exception des prestations médicales croisées dans le • la décision du directeur d’établissement de mettre
cadre du groupement de coopération sanitaire (GCS) et de l’activité fin, dans l’intérêt du service, aux fonctions de chef de
libérale des PH temps plein). Il remplace l’exercice libéral dans les pôle, au terme d’une procédure consultative associant
ex-hôpitaux locaux. notamment le président de la CME. Une procédure
équivalente est prévue pour mettre fin aux fonctions
L’ouverture à de nouvelles modalités d’exercice des responsables de structures internes, services ou
Les ressources humaines médicales et non médicales unités fonctionnelles.
sont également concernées par de nouvelles formes Par ailleurs, ouverture et assouplissement ne signifient
d’exercice. Ce sera en particulier le cas au travers : pas indépendance illimitée. L’ensemble des dispositifs
• du recrutement de praticiens par contrat sur le fonde- présentés font l’objet d’un encadrement, d’une sur-
ment de l’article L. 6152-1 3° du CSP, qui a vocation à veillance voire d’une régulation par la tutelle régionale.
répondre aux difficultés particulières de recrutement Le principe étant celui d’une utilisation pertinente et
sur certains postes hospitaliers. Leur contrat men- adaptée de ces dispositifs, dans le respect des orienta-
tionne des engagements particuliers, des objectifs tions de la politique nationale et régionale de santé.
qualitatifs et quantitatifs et permet des modalités par- Ainsi, les praticiens recrutés par contrat sur des emplois
ticulières de rémunération. Ce contrat intègre dans la présentant des difficultés à être pourvus, l’admission au
rémunération une part variable ; sein de l’établissement public de santé de professionnels
• des coopérations entre professionnels de santé, exerçant à titre libéral, les coopérations interprofession-
démarches ayant pour objet d’opérer entre eux des nelles sont autant de dispositifs sur lesquels l’ARS inter-
partages de compétences et des pratiques avancées vient, par le biais d’une « validation » a priori, et notam-
ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès ment à travers la contractualisation avec l’établissement
du patient, toujours dans le respect de leurs connais- de santé dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs
sances et de leur expérience ainsi que dans le cadre et de moyens pour le recrutement des praticiens effectué
de protocoles définis et validés. Selon une procédure en application de l’article L. 6152-1 3° du CSP.
très encadrée, et validée par la Haute autorité de santé
(HAS), ces protocoles doivent permettre une évolution
des pratiques professionnelles. ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES
La liberté ouverte aux établissements publics de santé
À noter pour la gestion des ressources humaines médicales
Ce dispositif, qui concerne tant les personnels médicaux que non et non médicales et les modalités d’exercice de leurs
médicaux, quelles que soient leurs modalités d’exercice, devrait faire fonctions par les professionnels de santé s’accompagne
évoluer dans l’avenir la gestion des ressources humaines à l’hôpital, d’une responsabilisation accrue :
et l’organisation du travail dans les services de soins. Il fait suite à • des professionnels concernés ;
des expérimentations conduites depuis 2004. • de ceux qui en encadrent l’exercice professionnel.
73
l’organisation interne de l’hôpital u Les évolutions en matière de ressources humaines médicales et non médicales à l’hôpital : Fiche de synthèse
l’organisation interne de l’hôpital u Les praticiens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus
cription au tableau de l’ordre professionnel.
• Les médecins, odontologistes et pharmaciens dispo- Le contenu du contrat
sant d’un statut établi par voie réglementaire peuvent Les mentions devant figurer au contrat sont énoncées
aussi, par la voie du détachement, être concernés très précisément par l’article R. 6152-706 du CSP, et
par une telle mesure. Ils peuvent disposer d’un statut pour l’essentiel :
temps plein ou temps partiel (art L. 6152-1 -3° du • les titres ou qualifications du praticien concerné ;
CSP). • la nature des fonctions occupées ainsi que les obliga-
tions de service incombant à l’intéressé ;
c) L’inscription de ce type de recrutements • les engagements particuliers souscrits par le praticien,
dans le contrat d’objectifs et de moyens les objectifs quantitatifs et qualitatifs assignés et dont
Il n’est pas décidé librement d’avoir recours à une telle la réalisation détermine les éléments variables de la
possibilité. rémunération ;
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens fixe : • la périodicité et les modalités de réalisation des enga-
• le nombre maximal, gements et objectifs ;
• la nature, • la date de prise de fonction et la date de fin de contrat
• les spécialités, ainsi que, le cas échéant, la période d’essai ;
des emplois de médecin, odontologiste, pharmacien qui • la durée de préavis en cas de démission ;
peuvent être pourvus par un tel contrat (art. L. 6152-3 • l’indication du régime de protection sociale ;
du CSP). • le montant de la part fixe de rémunération et le montant
de la part variable qui est fonction des engagements
d) La décision de recrutement particuliers et de la réalisation des objectifs retenus.
Les praticiens ainsi recrutés sur le fondement du 3° de
l’article L. 6152-1 du CSP le sont par le directeur. À noter
Ce recrutement s’effectue sur proposition du chef de L’énoncé du contenu du contrat fait apparaître sa nature particulière. Il se
pôle, ou, à défaut, du responsable du service, de l’unité caractérise par la fixation d’objectifs et d’engagements précis dont la réali-
fonctionnelle ou d’une autre structure interne dont sation conditionne le versement de la part variable de la rémunération.
relève l’emploi à pourvoir.
La décision est prise après avis du président de la com- f) L’exercice des fonctions
mission médicale d’établissement (CME). Les dispositions réglementaires sont précises sur ce plan
Lorsque le recrutement concerne le chef du pôle dans (art. R. 6152-707 et R. 6152-708 du CSP). Les textes
lequel l’emploi est à pourvoir, seul est requis l’avis du détaillent les modalités de travail de ces praticiens :
président de la CME. • les praticiens recrutés à temps plein consacrent la
totalité de leur activité professionnelle au service de
e) Les modalités du recrutement l’établissement public de santé employeur sans préju-
Les professionnels ainsi recrutés bénéficient d’un dice des dispositions de l’art. L. 6152-4 et des disposi-
contrat. Celui-ci est un contrat administratif. tions réglementaires prises pour son application ;
l’organisation interne de l’hôpital u Les praticiens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus
par le directeur de l’établissement aux représentants cliniciens hospitaliers.
syndicaux des praticiens dûment mandatés dans les • Les établissements publics de santé déterminent dans
conditions prévues à l’article R. 6152-73 du CSP. leur contrat d’objectifs et de moyens le nombre et les
spécialités pouvant donner lieu à de tels contrats.
k) La mise en œuvre des nouveaux textes • La rémunération comprend des éléments fixes et des
La mise en œuvre des nouvelles dispositions régle- éléments variables, fonction d’engagements particu-
mentaires fait l’objet d’une évaluation au terme d’une liers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qua-
période de trois ans suivant leur publication. litatifs conformes à la déontologie de la profession.
• Le contrat est toujours écrit. Il obéit à des règles pré-
cises, détaillées par les textes. Notamment il ne peut
ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES excéder une durée de six années.
Les établissements publics de santé disposent désor- • Le praticien bénéficiant de cette position fait l’objet
mais d’un nouveau mode de recrutement pour les pro- d’une évaluation menée, là aussi, selon des règles et
fessionnels de santé (médecins, odontologistes, phar- des modalités précises.
maciens). Ceux-ci peuvent être recrutés par contrat sur
des emplois présentant une difficulté particulière à être
pourvus.
l’organisation interne de l’hôpital u L’admission, au sein de l’établissement public de santé, de professionnels exerçant à titre libéral
et de prise en charge des usagers ; calcul sont fixées par un arrêté des ministres en charge
• les mesures mises en place dans l’établissement pour du budget, de la sécurité sociale et de la santé.
assurer la continuité des soins, et notamment les
délais d’intervention des professionnels de santé. À noter
La redevance prévue à l’article R.6146-21 du code de la santé
À noter publique est égale à un pourcentage des honoraires fixés selon les
Les remplaçants en clientèle privée des médecins libéraux peuvent modalités prévues par les articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 du code
dispenser des soins dans l’établissement public de santé dans le de la sécurité sociale et des textes pris pour leur application. Ce
respect des dispositions du contrat ainsi conclu. Le directeur général pourcentage est fixé comme suit :
de l’ARS en est immédiatement informé. • 1° 10 % pour les consultations ;
• 2° 60 % pour les actes de radiologie interventionnelle, de radiothé-
e) La durée du contrat rapie ou de médecine nucléaire nécessitant une hospitalisation ;
Le contrat est signé pour une durée de cinq ans maxi- • 3° 30 % pour les autres actes pratiqués dans l’établissement de
mum, renouvelable par avenant. santé.
La demande de renouvellement est adressée par le pro- Pour les actes effectués qui ne sont pas inscrits sur la liste prévue à
fessionnel de santé intéressé au directeur de l’établisse- l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, il est fait applica-
ment au plus tard trois mois avant le terme du contrat. tion des pourcentages mentionnés ci-dessus en fonction de la nature
de l’acte concerné.
f) L’approbation du contrat par le directeur Ne sont pas soumises aux redevances prévues au présent article les
général de l’ARS sommes perçues au titre des majorations de nuit et de dimanche.
Le contrat ainsi conclu est soumis à l’approbation du direc-
teur général de l’ARS. Il est en conséquence transmis par le Des conditions particulières de rémunération, autres
directeur de l’établissement au directeur général de l’ARS. que le paiement à l’acte, sont possibles pour les auxi-
Il est réputé approuvé si celui-ci n’a pas fait connaître liaires médicaux libéraux intervenant en hospitalisation
son opposition dans le délai d’un mois à compter de à domicile.
sa réception.
La révision et le renouvellement du contrat sont approu- Rémunération des permanences des soins
vés par le directeur général de l’ARS dans les mêmes Les professionnels médicaux exerçant à titre libéral dans
conditions. les établissements publics de santé sont indemnisés au
titre de leur participation à la permanence des soins de
g) La rémunération et l’indemnisation l’établissement prévue au 1° de l’article L. 6112-1 du
du professionnel libéral CSP, les samedis après midi, dimanche et jours fériés
Rémunération des actes ainsi que la nuit.
La rémunération du professionnel libéral de santé est Cette indemnité est forfaitaire et s’ajoute aux honoraires.
faite par paiement d’honoraires. Ceux-ci sont à la charge Elle est fixée par un arrêté des ministres chargés de la
de l’établissement public de santé. sécurité sociale et de la santé.
Le règlement intérieur de l’établissement préexistait à et le nombre des sièges de la CME de l’établissement. Le nombre de sièges au sein de la CSIRMT est déterminé
la loi HPST. La loi nouvelle lui confère une importance Ils devront assurer une représentation minimale et par le règlement intérieur de l’établissement dans la
particulière dans la mesure où plusieurs questions équilibrée de l’ensemble des disciplines limite de 30 membres élus pour les centres hospitaliers
d’organisation interne, notamment la composition de de l’établissement. et de 40 membres élus pour les centres hospitaliers
certaines instances de l’établissement, sont renvoyées En conséquence, il revient donc à chaque établissement universitaires.
au règlement intérieur. Cette importance particulière de définir, dans son règlement intérieur, sa propre
La nomination du responsable de structure interne
83
traduit la plus grande liberté des établissements composition de CME en considération des spécificités
Le directeur, président du directoire, nomme les
dans leur propre organisation. Elle induit aussi de l’établissement.
1. Il convient de distinguer le règlement intérieur de l’établissement du règlement intérieur des instances (CS, CME, CTE, CSIRMT…).
régionale de santé
et l’organisation
de l’offre de soins
29. L’architecture générale
du système régional de santé
À travers le titre IV consacré à « L’organisation territoriale du système de santé »,
la loi HPST a instauré une nouvelle architecture de l’organisation régionale
du système de santé.
Celle-ci illustre aussi bien :
• le décloisonnement entre les différents secteurs hospitalier, médico-social,
et ambulatoire ;
• que la prise en compte de nouvelles thématiques qui ne faisaient jusque-là
pas l’objet d’une organisation régionale suffisamment structurée.
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u L’architecture générale du système régional de santé
Représentants d’associations de patients, de per-
sonnes âgées et de personnes handicapées, désignés l’ARS.
3
par le collège de la CRSA réunissant les associations
œuvrant dans les domaines de compétences de l’ARS À noter
Personnalités qualifiées dans les domaines de La CRSA reprend l’ensemble du champ des compétences des
compétence de l’agence, désignées par les ministres conférences régionales de santé en l’élargissant à de nouvelles
4
chargés de la santé, de l’assurance maladie, des missions.
personnes âgées et des personnes handicapées
Membres avec voix consultative 5 La CRSA comporte au plus 100 membres.
TOTAL 30
Composition de la CRSA (art.D.1432-28 du CSP)
Le conseil de surveillance est présidé par le représen-
Collège Collèges Membres
tant de l’État dans la région.
Représentants des collectivités territoria-
Les compétences du conseil de surveillance de l’ARS 1 10
les du ressort de l’agence
sont limitatives :
Représentants des usagers de services de
• il approuve le budget de l’agence, sur proposition 2 16
santé ou médico-sociaux
du directeur général ; il peut le rejeter par une majo-
Représentants des conférences
rité qualifiée ; 3 4
de territoire
• il émet un avis sur le plan stratégique régional
4 Représentants des partenaires sociaux 10
de santé, le contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens de l’agence, ainsi qu’au moins une fois par Représentants des acteurs de la cohésion
5 6
an, sur les résultats de l’action de l’agence ; et de la protection sociale
• il approuve le compte financier ; Représentants des acteurs
• chaque année, le directeur général de l’agence 6 de la prévention et de l’éducation 10
pour la santé
transmet au conseil de surveillance un état financier
retraçant, pour l’exercice, l’ensemble des charges Représentants des offreurs
7 34
de services de santé
de l’État, des régimes d’assurance maladie et de la
CNSA relatives à la politique de santé et aux servi- 8 Personnalités qualifiées 2
ces de soins et médico-sociaux dans le ressort de Membres avec voix consultative 7
l’ARS concernée.
À noter
À noter Le collège 7 (représentants des offreurs de services de santé)
Cet état financier a pour but de donner au conseil de surveillance de comprendra 5 représentants des établissements publics de santé,
l’ARS les moyens d’apprécier la gestion des moyens publics consa- désignés par le directeur général de l’ARS, dont au moins trois
crés à la mise en œuvre dans la région de la politique de santé ; en présidents de CME de CH, CHU et centres hospitaliers spécialisés
quelque sorte, il pourrait préfigurer en ce sens la mise en place d’un en psychiatrie, sur proposition de la fédération représentant ces
« objectif régional des dépenses d’assurance-maladie ». établissements.
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u L’architecture générale du système régional de santé
– l’organisation des transports sanitaires et son adéquation
aux besoins de la population ; • les résultats des évaluations et certifications menées au cours
– la création des établissements publics de santé autres de l’année écoulée.
que nationaux et des groupements de coopération sanitaire
établissements de santé…
permanente
+ 4 commissions
spécialisées
Commission
spécialisée
PREVENTION
Commission
Commission de coordination
spécialisée santé scolaire,
ORGANISATION santé au travail,
DES SOINS PMI
Commission
spécialisée Commission
DROITS de coordination
DES USAGERS accompagnements
et prises
Commission en charge
spécialisée médico-sociaux
MEDICO-SOCIAL
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Le projet régional de santé et les schémas régionaux
sociale » (art. L.1434-1 du CSP).
TEXTES DE RÉFÉRENCE
Quatre catégories de documents composent le projet
Art. L.1434-1 à L.1434-14 du CSP
Art. R.1434-1 à R.1434-20 du CSP régional :
• le plan stratégique régional de santé, dont le champ
inclut l’ensemble des questions de santé ;
DISPOSITIF • les schémas régionaux de mise en œuvre :
Le projet régional de santé est un ensemble construit – le schéma régional de prévention ;
de documents-supports de la politique de régulation – le schéma régional d’organisation des soins ;
régionale de l’offre de soins. – le schéma régional d’organisation médico-sociale ;
Le PRS
Schémas régionaux
1.2.
Missions : déterminer les dispositions déclinant les priorités
Les
schémas Schéma régional Schéma régional Schéma régional
de prévention de l’organisation de l’organisation
des soins médico-sociale
Éventuellement, contrats locaux de santé avec les collectivités territoriales sur promotion de la santé,
prévention, soins et accompagnement médico-social
• les mesures de coordination avec les autres politiques « Les moyens financiers, quelle qu’en soit l’origine, attribués à
de santé, notamment dans les domaines de la protec- l’ARS pour le financement des actions tendant à la promotion de
tion maternelle et infantile, de la santé au travail, de la la santé, à l’éducation à la santé, à la prévention (…) ne peuvent
santé en milieu scolaire et universitaire et de la santé être affectés au financement d’activités de soins ou de prises en
des personnes en situation de précarité et d’exclusion ; charge et d’accompagnements médico-sociaux ».
• l’organisation du suivi et de l’évaluation de la mise
en œuvre du projet régional de santé. c) Le schéma régional d’organisation
des soins (art.R.1434-3 du CSP)
À noter Le SROS ne constitue pas une nouveauté de la
Le plan stratégique régional de santé prend en compte les travaux réforme HPST. Il était jusqu’à présent l’unique support
des conférences de territoire. Il s’agira notamment : de la régulation de l’offre de soins, essentiellement
• des projets territoriaux sanitaires élaborés par les conférences orienté vers l’offre hospitalière. Il est réaffirmé dans
de territoire ; son principe et désormais élargi à l’offre de soins de
• de toutes propositions que produiront les conférences de territoire premier recours. Il intègre, dans la logique de régula-
dans le cadre de la mise en place du projet régional de santé. tion de l’offre, de nouveaux acteurs de santé.
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Le projet régional de santé et les schémas régionaux
cale (ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010) ; Le schéma régional d’organisation médico-sociale
• la question de la répartition des professionnels de (SROMS) a pour objet de prévoir et de susciter « les
santé est traitée par la détermination des zones de évolutions nécessaires de l’offre des établissements et
mise en œuvre des mesures destinées à favoriser services médico-sociaux » tels que, notamment : éta-
une meilleure répartition géographique des profes- blissements intervenant pour l’enfance inadaptée (IME,
sionnels de santé, des maisons de santé, des pôles IEM, ITEP…), CAMSP, ESAT, CRP, EHPAD, établisse-
de santé, des centres de santé et réseaux de santé. ments pour adultes handicapés (MAS, FAM…)1, struc-
tures médico-sociales intervenant dans le domaine des
Modalités de mise en œuvre du SROS addictions, « afin notamment de répondre aux besoins
Deux exigences dicteront la conception du SROS de prises en charge et d’accompagnements médico-
dans sa nouvelle version : sociaux de la population handicapée ou en perte
• l’efficience : la mise en œuvre des objectifs de l’offre d’autonomie » (art. L.1434-12 du CSP).
de soins nécessitera l’identification par le SROS de Le SROSMS traduit concrètement la conception nou-
certains dispositifs de mise en œuvre : velle et élargie de la santé à une prise en charge glo-
– coopération : le SROS devra préciser les modali- bale et non strictement limitée aux soins.
tés de coopération des acteurs de l’offre sanitaire,
sociale et médico-sociale dans le domaine de l’or- À noter
ganisation des soins ; Le SROMS doit être élaboré en double articulation :
– coordination : le SROS identifiera les modalités de • avec les schémas départementaux adoptés dans le domaine du
coordination entre les différents acteurs de santé, handicap et de la prise en charge des personnes âgées et qui
notamment dans le cadre de logiques de filières relèvent de la compétence des conseils généraux ;
de prise en charge (ex. : filière gériatrique), ou de • avec le programme interdépartemental d’accompagnement des
parcours de soins ; handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC), art. L.312-5-1
– accessibilité économique : le SROS déterminera CASF.
les objectifs retenus pour assurer une offre de
soins suffisante aux tarifs des honoraires prévus au Le SROMS :
1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la • apprécie les besoins de prévention, d’accompa-
sécurité sociale (tarifs dits « de secteur I ») ; gnement et de prise en charge médico-sociaux, au
• l’accessibilité géographique : le SROS prendra en compte regard notamment des évolutions démographiques,
les difficultés de déplacement de la population, ainsi que épidémiologiques, socio-économiques et des choix
les exigences en matière de transports sanitaires, liées de vie exprimés par les usagers ;
en particulier aux situations d’urgence. Il signalera à cet
1. IME : Institut médico-éducatif ; IEM : Institut d’Éducation Motrice ; ITEP : Institut
effet les évolutions nécessaires dans le respect des com- Thérapeutique, Éducatif, Pédagogique ; CAMSP : Centre d’Action Médico-Sociale
pétences dévolues aux collectivités territoriales. Il tiendra Précoce ; ESAT : Établissements et Services d’Aide par le Travail ; CRP : Centre de
Reconversion Professionnelle ; EHPAD : Établissement d’Hébergement pour Person-
compte de l’offre de soins des régions limitrophes et de la nes Âgées Dépendantes ; MAS : Maison d’Accueil Spécialisée ; FAM : Foyer d’Accueil
vocation sanitaire et sociale de certains territoires. Médicalisé
actions et les financements permettant la mise en gnements médico-sociaux, pour le schéma régional de l’organi-
œuvre du projet régional de santé. sation médico-sociale (SROMS).
Chaque programme détermine les résultats atten- La CRSA est informée chaque année de la mise en œuvre du projet.
dus, les indicateurs permettant de mesurer leur réa- Au-delà de la procédure d’élaboration du projet régional de santé,
lisation et le calendrier de mise en œuvre des actions la CRSA dispose d’une compétence générale de consultation et de
prévues, les modalités de suivi et d’évaluation de ces concertation, puisqu’elle « peut faire toute proposition au directeur
actions. général de l’ARS sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation
de la politique de santé dans la région ».
À noter
A minima, sont élaborés des programmes spécifiques dans les Chacune des composantes du projet régional de
domaines de la télémédecine, et de l’accès à la prévention et aux santé peut également être arrêtée séparément selon
soins des personnes les plus démunies. De tels programmes peuvent la même procédure.
également être envisagés par exemple dans le domaine de la prise en La procédure de révision du projet régional de santé
charge des personnes atteintes du cancer, ou des personnes âgées. ou de l’une de ses composantes suivra la même pro-
cédure. Dans tous les cas, le projet régional de santé
f) Le programme pluriannuel régional est révisé au moins tous les cinq ans après évaluation
de gestion du risque (art. R.1434-9 de sa mise en œuvre et de la réalisation des objectifs
à R.1434-20 du CSP) fixés dans le plan stratégique régional de santé.
Sera également intégré au projet régional de santé
un programme pluriannuel régional de gestion du ris- À noter
que. Il comprendra les actions nationales définies par L’élaboration du projet régional de santé constitue l’une des facet-
le contrat conclu avec les trois régimes membres de tes de la mise en œuvre d’une véritable logique de démocratie
l’UNCAM visant à promouvoir des actions relatives à sanitaire à l’échelle de la région, la CRSA associant dans sa com-
la prévention et l’information des assurés, ainsi qu’à position l’ensemble des acteurs de santé de la région : établisse-
l’évolution des pratiques et de l’organisation des pro- ments, professionnels, élus locaux, représentants des usagers…
fessionnels de santé et des établissements de santé, Cette démarche de concertation permanente, en amont et en aval
de manière à favoriser la qualité et l’efficacité des du projet régional de santé, est renforcée par un souci de transpa-
soins. Il comportera également des actions complé- rence, les avis de la CRSA étant rendus publics.
mentaires tenant compte des spécificités régionales.
Ces actions régionales complémentaires spécifiques
seront élaborées et arrêtées par le directeur général ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES
de l’ARS, après concertation avec le représentant, au Le projet régional de santé constitue désormais le
niveau régional, de chaque régime d’assurance mala- cadre régional de la régulation sanitaire, sous la com-
die et les organismes complémentaires. pétence décisionnelle du directeur général de l’ARS.
Le projet régional de santé est arrêté par le directeur Les établissements hospitaliers devront inscrire leur
de l’ARS au terme d’une procédure consultative. action, non seulement dans le cadre et le respect du
95
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Le projet régional de santé et les schémas régionaux
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Le territoire de santé et la conférence de territoire
géographique de base pour : compétences, des présidents des conseils généraux
• la définition des missions de service public à mettre de la région.
en œuvre (art. L.6112-2 du CSP) ; Les territoires interrégionaux sont quant à eux définis
• la mise en place de mesures permettant de répon- conjointement par les agences régionales concernées,
dre aux besoins de soins de premier recours (art. après avis :
L.1434-8 du CSP). • du représentant de l’État dans chaque région ;
• et, en ce qui concerne les activités relevant de leurs
À noter compétences, des présidents des conseils généraux
Le SROS n’est pas le seul cadre de régulation régionale à s’appuyer compétents sur ces territoires.
sur le découpage territorial. Les autres composantes du projet
régional de santé pourront également prendre en compte la logi- b) La conférence de territoire, instance
que de territoire de santé. Ainsi, le schéma régional de prévention première de la concertation sur
comportera « des orientations permettant d’améliorer, dans cha- l’organisation de l’offre de soins
que territoire de santé, l’offre de services dans le domaine de la Dans chaque territoire de santé, le directeur général
prévention individuelle et collective » (Art. R.1434-3 du CSP). de l’ARS constitue une conférence de territoire, com-
S’agissant du secteur médico-social, il est toutefois rappelé que posée de représentants des différentes catégories
les compétences de l’ARS s’exercent sans préjudice et dans le res- d’acteurs du système de santé du territoire concerné,
pect de celles des collectivités territoriales (art. L.1431-1 du CSP). dont les usagers du système de santé (art. L.1434-17
Ainsi, la régulation de ressort départemental de certaines activités du CSP).
médico-sociales (telles que les établissements d’hébergement pour La conférence de territoire assure ainsi la représenta-
personnes âgées dépendantes – EHPAD), continuera de coexister tion de l’ensemble des intervenants de l’offre de soins,
avec une régulation d’envergure territoriale. à l’échelon local. Des représentants des conférences
de territoire de la région siègent ainsi, en qualité de
Par conséquent, le territoire de santé devient un levier membres de droit, au sein de la conférence régionale
d’action puissant au service d’une politique d’organi- de la santé et de l’autonomie – CRSA – (art. L.1432-4
sation des soins dans la région. Il est à la fois large du CSP).
dans son champ d’intervention (toutes activités de
santé confondues), et juridiquement contraignant À noter
dans sa définition (puisqu’il est repris dans la régu- Toutes les conférences de territoire ne sont pas nécessairement
lation de l’offre de soins établie notamment par le représentées à la CRSA. En revanche, la représentation des confé-
SROS). rences de territoire est assurée, par le biais d’un siège, au sein de
la commission permanente de la CRSA, et de trois des quatre com-
missions spécialisées : prévention, organisation des soins, prises
en charge et accompagnements médico-sociaux.
98 Représentants des usagers désignés sur proposition des associations les représentant 8 au plus
Représentants des collectivités territoriales et de leurs groupements 7 au plus
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Le territoire de santé et la conférence de territoire
Le mandat des membres est de 4 ans. La conférence • le plan stratégique régional de santé prend en
de territoire se réunit en assemblée plénière au moins compte les travaux des conférences de territoire
deux fois par an. (art. L.1434-2 du CSP) ;
La conférence de territoire a pour missions de : • les programmes territoriaux de santé et les contrats
• contribuer à mettre en cohérence les projets territoriaux locaux de santé sont soumis pour avis aux confé-
sanitaires avec le projet régional de santé et les pro- rences des territoires concernés (art. R.1434-7 du
grammes nationaux de santé publique. CSP).
Cette disposition induit l’obligation pour les conférences
de territoire d’élaborer un projet territorial de santé. Le À noter
projet territorial de santé déclinera les orientations du La notion de territoire de santé ici présentée est à distinguer de
projet régional de santé et de ses schémas. La notion de celle utilisée pour les communautés hospitalières de territoire
projet territorial de santé est plus large que celle de pro- (CHT), créées par l’article L.6132-1 du CSP. En effet, une CHT
jet médical de territoire employée jusqu’ici car il inclut, n’est pas nécessairement, contrairement à ce que pourrait laisser
en plus de la dimension médicale, les dimensions de entendre son intitulé, liée au territoire de santé. Une CHT peut par
prévention et de prise en charge médico-sociale. Le conséquent avoir un périmètre infra-territorial, territorial ou inter-
projet territorial de santé sera, le cas échéant, à articu- territorial.
ler avec les éventuelles communautés hospitalières de
territoire qui pourront se constituer au sein du territoire,
et dont la mission est d’élaborer une stratégie commune ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES
entre des établissements publics de santé, notamment Le territoire de santé se voit redéfini par la loi. Sa por-
sur la base d’un projet médical commun ; tée n’en est que plus grande, et cela illustre la volonté
• faire toute proposition au directeur général de l’ARS d’une politique de santé axée sur les logiques d’ac-
sur l’élaboration, la mise en œuvre, l’évaluation et la cessibilité, de proximité, et d’adaptation de l’offre de
révision du projet régional de santé. soins aux besoins des usagers et à l’évolution des
La conférence de territoire est ainsi érigée en force de pathologies. La progression des maladies chroniques
proposition puisqu’elle peut initier de nouvelles réflexions et le vieillissement de la population appellent en effet
sur l’élaboration et la mise en œuvre de la politique régio- une réorganisation des soins en prenant en compte la
nale de santé. Elle permet également de mettre en avant dimension territoriale.
les spécificités de l’offre de soins locale, et d’identifier les La conférence de territoire, désormais reconnue par
besoins de santé nouveaux. À ce titre, la conférence de la loi, constituera au sein du territoire un vecteur
territoire est étroitement associée aux travaux du projet d’échanges :
régional de santé. Ainsi :
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Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Le territoire de santé et la conférence de territoire
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u L’agence régionale de santé et les contrats : le CPOM
CPOM, tels que, par exemple, le nombre maximal, La demande de renouvellement des contrats devra
la nature et les spécialités des emplois de méde- être déposée auprès de l’ARS un an avant leur
cin, odontologiste ou pharmacien qui peuvent être échéance. L’agence est tenue de se prononcer sur
pourvus dans un établissement public de santé par cette demande dans un délai de quatre mois à comp-
un contrat de clinicien hospitalier (art. L.6152-3 du ter de sa réception. Le refus de renouvellement doit
CSP)… Il s’agit là d’un moyen pour le directeur géné- être motivé.
ral de l’ARS de réguler le recours par les établisse-
ments publics de santé au nouveau statut de clinicien À noter
hospitalier, à l’échelle de la région. S’agissant de la portée des CPOM pour les établissements, il a pu
Les contrats sont signés ou révisés au plus tard six être précisé, à l’occasion du recours examiné par le Conseil consti-
mois après la délivrance de l’autorisation ou l’attri- tutionnel, que « s’ils traduisent bien l’engagement d’une démar-
bution d’une mission de service public. À défaut de che contractuelle, les CPOM ne sont pas des instruments juridi-
signature du contrat ou de l’avenant dans ce délai, ques revêtant exactement les caractéristiques d’un contrat. Ils
l’ARS fixe les objectifs quantifiés et les pénalités finan- constituent plutôt une forme moderne d’allocation des ressources
cières prévues par la loi, ainsi que les obligations rela- publiques conjointement déterminée entre l’autorité publique et la
tives aux missions de service public qu’elle assigne personne chargée de mettre en œuvre la mission qui lui incombe »
et, le cas échéant, les modalités selon lesquelles est (Observations du gouvernement, 8 juillet 2009, JO du 22 juillet
calculée leur compensation financière. 2009).
Le CPOM fait l’objet d’avenants réguliers (par exem-
ple les autorisations actuellement octroyées dans Bien au-delà, les CPOM constituent des outils stra-
le cadre de la réforme des soins de suite et de réa- tégiques, impactant l’organisation interne et les
daptation – SSR, de la réforme de la cardiologie orientations des établissements de santé. Cette por-
interventionnelle…). tée stratégique s’illustre notamment, s’agissant des
établissements publics de santé, à travers le projet
c) Inexécution ou mauvaise exécution médical. Celui-ci, qui constitue le noyau dur du projet
du CPOM d’établissement, doit être élaboré conjointement par
En cas d’inexécution ou de mauvaise exécution du le directeur et le président de la commission médi-
CPOM, deux dispositifs sont prévus : cale d’établissement (CME), « en conformité avec
• en cas d’inexécution totale ou partielle des engage- le CPOM », et dans le respect des objectifs fixés par
ments pris, des pénalités financières peuvent être celui-ci (art. L.6143-7-3 du CSP).
infligées au titulaire de l’autorisation signataire d’un
CPOM ; ces pénalités sont proportionnées à la gra- e) Élargissement du champ des CPOM
vité du manquement constaté et ne peuvent excé- Les CPOM ne sont désormais plus limités aux seuls
der, au cours d’une même année, 5 % des produits établissements de santé et autres titulaires d’autorisa-
reçus, par l’établissement de santé ou le titulaire de tions d’activités de soins et d’équipements matériels
l’autorisation, des régimes obligatoires d’assurance lourds.
CPOM des offreurs de services de santé Désormais, certains d’entre eux devront impérative-
Il s’agit là d’une nouvelle catégorie de CPOM. Le code ment conclure un CPOM pour leur financement s’ils
de santé publique consacre désormais une section à atteignent ensemble (c’est-à-dire pour les établisse-
la « contractualisation avec les offreurs de service de ments relevant d’un même organisme gestionnaire),
santé ». L’ARS peut ainsi conclure des contrats avec en raison tant de leur taille que des produits de leur
les réseaux de santé, centres de santé, pôles de santé tarification, un seuil fixé par arrêté des ministres char-
et maisons de santé. gés des affaires sociales et de l’assurance-maladie.
Contrairement aux CPOM des établissements de santé Ce contrat comportera notamment des objectifs de
et titulaires d’autorisations, cette catégorie de CPOM qualité de prise en charge à atteindre (art. L.313-12-2
n’est pas une obligation pour les structures concer- du CASF).
nées. Toutefois, le versement d’aides financières ou Les établissements concernés sont ceux mentionnés
102 de subventions à ces services de santé par les ARS aux 2° (établissements et services pour enfants han-
est subordonné à la conclusion d’un CPOM. L’agence dicapés), 3°, 5°, 7° (établissements et services pour
veille au suivi et au respect des engagements définis personnes handicapées adultes), 8°, 9°, 11°, 14°(ser-
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u L’agence régionale de santé et les contrats : le CPOM
Établissements
médico-sociaux Facultatif
(hors EHPAD)
Réseaux de santé,
pôles de santé,
maisons de santé,
Obligatoire 103
NOUVEAU Loi HPST
centres de santé
sous financement
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u L’agence régionale de santé et les contrats : le CPOM
ARS
Établissements
médico-sociaux
et EHPAD dépassant
un seuil d’activité Obligatoire
et ou de recettes
AM
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u L’agence régionale de santé et les contrats
demande, à tout moment, et après avis du directeur À noter
général de l’ARS dans le ressort duquel ils exercent Pour les professionnels de santé libéraux, les centres de santé et
leurs fonctions, leur proposer un lieu d’exercice les maisons de santé, ces contrats, dont l’objet sera variable, sont
dans un territoire déficitaire dépendant d’une autre conformes à des contrats types nationaux adoptés par les par-
agence régionale de santé. ties aux conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9,
De plus, les médecins ayant signé un contrat d’en- L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 162-32-1 du code de la
gagement de service public avec le CNG peuvent se sécurité sociale.
dégager de leur obligation d’exercice, moyennant le Les contrats types nationaux sont adoptés, dans les autres cas
paiement d’une indemnité dont le montant égale les (contrats signés avec les établissements de santé, pôles de santé,
sommes perçues au titre de ce contrat ainsi qu’une EHPAD, réseaux de santé, services médico-sociaux) par l’Union
fraction des frais d’études engagés. Les modalités nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et par les
de remboursement et de calcul de cette somme sont ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des person-
fixées par arrêté. nes handicapées et de l’assurance maladie.
La loi HPST a précisé que l’article L. 632-6 du code En l’absence d’un contrat type national, l’ARS établit un contrat
de l’éducation serait applicable à l’issue de l’année type régional qui est réputé approuvé quarante-cinq jours après sa
universitaire 2009-2010. réception par l’UNCAM, par les parties aux conventions précitées et
les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des per-
À noter sonnes handicapées et de l’assurance maladie.
Le décret n° 2010-735 du 29 juin 2010 (JO du 1er juillet 2010) est
venu préciser les conditions de mise en œuvre du contrat d’enga-
gement de service public. Il fixe notamment les règles relatives : ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES
• à la sélection des étudiants (par le biais notamment d’une com- Les contrats ne sont pas un outil nouveau au service
mission de sélection) ; de la régulation sanitaire. Mais leur vocation était
• au contenu du contrat ; jusqu’ici essentiellement hospitalière, avec les CPOM.
• aux lieux d’exercice ; La réforme HPST élargit la palette des outils contrac-
• à l’allocation versée dans le cadre du contrat. tuels au service du pilotage régional, en vue d’adapter
l’offre de soins aux besoins de santé, tant d’un point
b) Les contrats intervenant dans la qualité de vue qualitatif (répartition de l’offre de soins, bonnes
et la coordination des soins pratiques de prescriptions…) que quantitatif (maîtrise
Créant dans le code de la santé publique une section des dépenses de santé).
consacrée à la « contractualisation avec les offreurs La réelle nouveauté tient en revanche à la conception
de service de santé », la loi HPST a créé un nouveau de contrats communs à l’ensemble des acteurs de
contrat, le contrat d’amélioration de la qualité et de la l’offre de soins de premier recours, en particulier de la
coordination des soins. médecine de ville, ce qui n’existait pas jusqu’à présent.
106
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u L’agence régionale de santé et les contrats
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Les missions de service public
Désormais, si les hôpitaux et les anciens établissements dits PSPH demeurent
les principaux acteurs en matière de missions de service public, d’autres acteurs
de santé peuvent en devenir détenteurs, par le biais de la contractualisation, en
cas de carence constatée par le directeur général de l’ARS. Les établissements
publics de santé peuvent, quant à eux, décider de mutualiser certaines missions
de service public comme la permanence des soins. Dans tous les cas, il
reviendra au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) de préciser
les missions de service public qui seront assurées par l’établissement.
TEXTES DE RÉFÉRENCE
Art. L. 5125-1-1 A du CSP • la lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec
Art. L.1435-5 du CSP les autres professions et institutions compétentes en
Art. L.4130-1-7° du CSP ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent
Art. L.6112-1 à L.6112-3-1 du CSP
Art. L.6161-8 du CSP
dans le domaine de l’insertion et de la lutte contre
Art. L.6314-1 du CSP l’exclusion et la discrimination ;
• les actions de santé publique ;
• la prise en charge des personnes hospitalisées sans
DISPOSITIF leur consentement ;
a) Le champ des missions de service public • les soins dispensés aux détenus en milieu pénitenti-
La liste des missions de service public est limitative. aire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans des
Elle comprend, en tout ou partie : conditions définies par décret ;
• la permanence des soins ; • les soins dispensés aux personnes retenues en
• la prise en charge des soins palliatifs ; application de l’article L. 551-1 du code de l’entrée
• l’enseignement universitaire et post-universitaire ; et du séjour des étrangers et du droit d’asile ;
• la recherche ; • les soins dispensés aux personnes retenues dans
• le développement professionnel continu des prati- les centres socio-médico-judiciaires de sûreté.
ciens hospitaliers et non hospitaliers ;
• la formation initiale et le développement professionnel b) Les acteurs de santé attributaires
continu des sages-femmes et du personnel paramédical d’une mission de service public
et la recherche dans leurs domaines de compétence ; Tandis que le dispositif antérieur s’appuyait sur une
• les actions d’éducation et de prévention pour la conception organique de la notion de service public
santé et leur coordination ; dans les établissements de santé (en définissant stric-
• l’aide médicale urgente, conjointement avec les pra- tement les personnes susceptibles d’en être char-
ticiens et les autres professionnels de santé, person- gées), les nouvelles dispositions introduisent une
nes et services concernés ; approche matérielle des missions de service public.
À noter À noter
Les établissements de santé privés qui auraient obtenu la qualifica- Les missions de service public qui, à la date de publication de la
tion d’ESPIC (établissements de santé privés d’intérêt collectif) sans loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et
pour autant assurer des missions de service public peuvent conclure, relative aux patients, à la santé et aux territoires, sont déjà assu-
pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établisse- rées par un établissement de santé sur un territoire donné peuvent
ment public de santé, soit avec une communauté hospitalière de ter- faire l’objet d’une reconnaissance prioritaire dans le contrat plu-
ritoire (CHT), des accords en vue de leur association à la réalisation riannuel d’objectifs et de moyens.
d’autres missions de service public. Ces accords sont approuvés par
le directeur général de l’ARS (art. L. 6161-8 du CSP). e) Les effets de l’attribution d’une mission
de service public
c) Missions de service public et Les conséquences de l’attribution d’une mission de
organisation régionale de l’offre de soins service public sont multiples.
La mise en œuvre de missions de service public sup- En premier lieu, l’établissement de santé, ou toute
posera une évaluation initiale des besoins. personne chargée d’une ou plusieurs des missions de
Les missions de service public intègrent le cadre service public, garantit à tout patient accueilli dans le
régional de la régulation de l’offre de soins, à travers cadre de ces missions (art. L.6112-3 du CSP) :
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Les missions de service public
de service public. professionnels de santé libéraux dans le cadre de la
permanence des soins.
À noter • L’attribution d’une ou plusieurs missions de service
Cette disposition concerne les établissements publics de santé qui public emporte des engagements des établisse-
sont engagés dans des partenariats publics-privés incluant un ments attributaires, en termes d’accès aux soins, de
volet relatif à la permanence des soins (par exemple un GCS pour permanence de l’accueil et de la prise en charge,
l’exploitation commune d’un équipement lourd). et de garantie de tarifs secteur I. Ces obligations
engagent également les praticiens exerçant dans les
Dans le cadre des missions de service public assurées structures.
par un établissement public de santé, les tarifs des • C’est le directeur général de l’ARS qui décide de
honoraires des professionnels de santé libéraux admis l’attribution complémentaire de ces missions de ser-
à participer à l’exercice des missions de service public vice public, en fonction de l’analyse des besoins.
ainsi qu’aux activités de soins de l’établissement (nou- • Le CPOM de l’établissement précise les missions de
veau cadre d’intervention des libéraux à l’hôpital) sont service public qui lui sont confiées.
ceux prévus au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code
de la sécurité sociale (tarifs conventionnés secteur I).
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u La procédure de délivrance d’autorisation
La durée de l’autorisation est toujours de 5 ans. La ou des structures de soins alternatives à l’hospitali-
nouveauté tient à l’obligation pour le titulaire de l’auto- sation ou la mise en service de l’équipement maté-
risation, lorsqu’il débute l’activité de soins ou met en riel lourd. L’article D.6122-38 du CSP précise les
service l’équipement matériel lourd, d’en faire sans conditions dans lesquelles se déroule cette visite de
délai la déclaration au directeur général de l’ARS qui conformité.
5 ans à compter
du PV positif
5 ans à compter
de la réception
par l’ARS
de la déclaration
Depuis la Loi HPST
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u La tutelle de l’agence régionale de santé
TEXTES DE RÉFÉRENCE a) Coordonner l’activité des établissements
Art. L.1431-2-2°-b) du CSP
Art. L.6141-1 du CSP
publics de santé
Art. L.6112-2 du CSP L’ARS est chargée, sous un intitulé générique,
Art. L.6131-1 à L.6131-3 du CSP « d’orienter et d’organiser l’offre de services de santé,
Art. L.6143-1 et L.6143-5 du CSP de manière à répondre aux besoins en matière de
Art. 65-2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions
soins et de services médico-sociaux, et à garantir l’ef-
statutaires relatives à la fonction publique hospitalière
Décret n° 2005-921 du 2 août 2005 portant statut particulier ficacité du système de santé ».
des grades et emplois des personnels de direction des L’objectif d’organisation de l’offre de soins et des éta-
établissements mentionnés à l’article 2 (1° et 7°) de la loi n° 86-33 blissements de santé implique la nécessaire coordi-
du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives
nation de l’activité de ces établissements entre eux
à la fonction publique hospitalière
Circulaire n° DHOS/E1/F2/O3/2009/292 du 21 septembre 2009 (art. L.6131-1 du CSP) :
relative au financement par le fonds pour la modernisation des « Le directeur général de l’agence régionale de santé
établissements de santé publics et privés (FMESPP) 2009 de projets coordonne l’évolution du système hospitalier, notam-
visant à favoriser les coopérations entre établissements de santé
ment en vue de :
• l’adapter aux besoins de la population et assurer
l’accessibilité aux tarifs opposables ;
• garantir la qualité et la sécurité des soins ;
DISPOSITIF • améliorer l’organisation et l’efficacité de l’offre de
Au titre de leur mission générale de régulation, soins et maîtriser son coût (…) ;
d’orientation, d’organisation de l’offre de services de • améliorer les synergies interrégionales en matière
santé, les ARS ont pour objectif général de répondre de recherche ».
aux besoins en matière de soins, et de garantir l’effi- L’ARS poursuit donc une mission de mise en œuvre et
cacité du système de santé. Dans ce cadre, elles exer- d’accompagnement des programmes de coopération
cent un pouvoir de contrôle sur les établissements impliquant ou associant des établissements publics
de santé, leur fonctionnement, leur financement. Ce de santé. Elle dispose à cet égard de pouvoirs contrai-
pouvoir de tutelle, est à rapprocher des autres princi- gnants spécifiques à l’égard des établissements
pes fondant l’action des ARS : publics de santé :
• promouvoir la qualité et la sécurité des soins ; • le directeur général de l’ARS peut demander à des
• garantir l’adaptation territoriale de la réponse aux établissements publics de santé :
besoins de santé de la population ; – de conclure une convention de coopération ;
• assurer les moyens financiers permettant la mise – de conclure une convention de communauté hospita-
en œuvre des activités de santé en réponse aux lière de territoire, de créer un groupement de coopé-
besoins, et dans le respect de l’ONDAM. ration sanitaire ou un groupement d’intérêt public ;
Le pouvoir de tutelle des ARS s’exerce dans ce cadre – de prendre une délibération tendant à la création
et présente des applications particulières pour les éta- d’un nouvel établissement public de santé par
blissements publics de santé. fusion des établissements concernés.
sonnes morales de droit public dotées de l’autonomie administra- La tutelle s’exerce tout d’abord à travers l’intervention
tive et financière soumises au contrôle de l’État (art. L.6141-1 du du directeur général de l’ARS dans la procédure de
CSP). nomination du directeur de l’établissement. Celui-ci
a désormais compétence pour proposer la nomina-
Cette mission de surveillance s’exerce tant a priori tion des directeurs d’établissements publics de santé,
qu’a posteriori : puisque, à l’exception des directeurs de centres
• a priori, à travers la participation du directeur géné- hospitaliers universitaires et régionaux (nommés par
ral de l’ARS aux séances du conseil de surveillance décret), les directeurs des centres hospitaliers sont
des établissements publics de santé (art. L.6143-5 nommés « par arrêté du directeur général du Cen-
du CSP) : tre national de gestion, sur une liste comportant au
– le directeur général de l’agence régionale de santé moins trois noms de candidats proposés par le direc-
participe aux séances du conseil de surveillance teur général de l’agence régionale de santé, après avis
avec voix consultative ; du président du conseil de surveillance ».
– il peut se faire communiquer toutes pièces, docu- L’intervention de l’ARS dans la nomination du direc-
ments ou archives et procéder ou faire procéder à teur de l’établissement public de santé s’accompa-
toutes vérifications pour son contrôle ; gne d’une compétence du directeur général de l’ARS
– il peut demander l’inscription de toute question à dans l’évaluation des directeurs de certaines catégo-
l’ordre du jour ; ries d’établissements :
• a posteriori, puisque les délibérations des conseils « L’évaluation des personnels de direction des éta-
de surveillance et les décisions des directeurs des blissements mentionnés à l’article 2 [du statut] et la
établissements publics de santé font l’objet d’un détermination de la part variable de leur rémunéra-
contrôle de légalité dans les conditions définies par tion sont assurées par le directeur général de l’agence
l’article L.6143-4 du CSP. régionale de santé pour les directeurs d’établisse-
Le directeur général de l’ARS défère au tribunal admi- ments mentionnés aux 1° à 3° de l’article 2 [essentiel-
nistratif les délibérations et les décisions portant sur lement établissements publics de santé et maisons de
ces matières, à l’exception de celles relevant du 5° de retraite publiques], après avis du président du conseil
l’article L.6143-7 (EPRD, PGFP, tarifs de prestations), de surveillance ou du conseil d’administration pour
qu’il estime illégales dans les deux mois suivant leur les maisons de retraite publiques » (art. L.65-2 du
réception. Il informe sans délai l’établissement et lui statut de la fonction publique hospitalière).
communique toute précision sur les motifs d’illégalité
invoqués. Il peut assortir son recours d’une demande d) Contrôler l’équilibre financier
de sursis à exécution. des établissements publics de santé
L’ARS dispose de la possibilité de placer sous admi-
nistration provisoire, en cas de situation grave, l’éta-
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u La tutelle de l’agence régionale de santé
• l’établissement ne présente pas de plan de redres- des établissements hospitaliers.
sement dans le délai requis ;
• l’établissement refuse de signer l’avenant au contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens ; À RETENIR
• l’établissement n’exécute pas le plan de • L’ARS exerce à l’égard des établissements publics
redressement ; de santé des pouvoirs spécifiques relevant du pilo-
• le plan de redressement ne permet pas de redresser tage, de la coordination et de la surveillance de leur
la situation de l’établissement. action.
Le placement sous administration provisoire impacte • Ces pouvoirs se manifestent principalement au tra-
fortement la gouvernance de l’établissement public vers de :
de santé : – la nomination et l’évaluation des directeurs ;
« Pendant la période d’administration provisoire, les – la mise en œuvre imposée d’actions de
attributions du conseil de surveillance et du directeur, coopération ;
ou les attributions de ce conseil ou du directeur, sont – le contrôle de légalité des décisions des directeurs
assurées par les administrateurs provisoires. Le cas et conseils de surveillance des établissements
échéant, un des administrateurs provisoires, nommé- publics de santé.
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Les établissements de santé exerçant une activité de soins à domicile : l’hospitalisation à domicile (HAD)
• certains établissements de santé délivrant des soins délivrés au domicile du patient, usager de l’établis-
à domicile ne disposent pas de pharmacie à usage sement public de santé, des auxiliaires médicaux
interne. (infirmiers (ères), aides soignants (es) exerçant à
Il leur est désormais possible de s’approvisionner en titre libéral, peuvent aussi être admis.
médicaments réservés à l’usage hospitalier auprès • Il revient au directeur de l’établissement de décider
de pharmacies à usage intérieur d’autres établisse- de l’admission de tels professionnels libéraux.
ments de santé. Le chef de pôle d’activité propose le recrutement,
Une convention précise alors les modalités d’appro- le président de la commission médicale d’établisse-
visionnement des médicaments réservés à l’usage ment donne son avis.
hospitalier qui doivent permettre de garantir la conti- • Le professionnel libéral participe :
nuité et la sécurité de cet approvisionnement ; – à l’exercice des missions de service public attri-
• la seconde disposition vise les établissements de buées à l’établissement ;
santé délivrant des soins à domicile et qui disposent – aux activités de soins délivrés dans cet établissement.
d’une pharmacie à usage intérieur ; Lorsque les soins sont délivrés au domicile du
Ils peuvent maintenant confier à des pharmacies patient de l’hôpital public, le professionnel libéral
d’officine une partie : participe aux activités à domicile de l’établissement.
– de la gestion,
– de l’approvisionnement, À noter
– du contrôle, Le professionnel libéral ainsi recruté exerce son activité au béné-
– de la détention, fice des patients admis dans l’établissement public de santé et
– de la dispensation, bénéficiant de l’HAD.
des médicaments non réservés à l’usage hospitalier.
Ils peuvent pratiquer de même pour les produits ou • La rémunération du professionnel libéral de santé
objets mentionnés à l’article L. 4211-1 du CSP et les est faite par le paiement d’honoraires. Ceux-ci sont
dispositifs médicaux stériles. à la charge de l’établissement public de santé.
L’établissement verse aux intéressés les honoraires
À noter aux tarifs prévus au 1° du I de l’article L 162-14-1 du
L’article L.4211-1 du CSP porte sur les préparations et les médica- code de la sécurité sociale (secteur 1). Ces honorai-
ments ou plantes dont la vente est réservée aux pharmaciens. res sont, le cas échéant, minorés d’une redevance.
Des conditions particulières de rémunération,
À noter autres que le paiement à l’acte, sont possibles pour
De nouvelles dispositions réglementaires précisent les conditions les auxiliaires médicaux libéraux intervenant en
dans lesquelles certaines tâches sont confiées à une pharmacie hospitalisation à domicile.
d’officine. • Les professionnels libéraux de santé ainsi recrutés
participent aux missions et activités de l’établisse-
ment public de santé dans le cadre d’un contrat.
rémunération autres que le paiement à l’acte. Les frontières de l’hôpital traditionnel se modifient. Il
exerce davantage ses missions hors de ses murs.
f) La représentation des établissements
assurant une activité de soins à domicile
au sein de la Conférence nationale de santé À RETENIR
et du Comité national de l’organisation • L’hospitalisation à domicile et les soins délivrés à
sanitaire et sociale domicile par un établissement de santé public,
La loi HPST amende la composition de ces deux ins- privé ou privé d’intérêt collectif, font désormais par-
tances en intégrant parmi leurs membres la repré- tie intégrante du système de soins.
sentation des établissements assurant des soins à • L’appellation d’établissement de santé exerçant une
domicile. activité de soins à domicile est protégée.
La Conférence nationale de santé est notamment • Des adaptations dans la délivrance des médica-
composée de représentants des professionnels de ments sont prévues pour les médicaments non
santé et des établissements de santé ou d’autres réservés à l’usage hospitalier.
structures de soins ou de prévention. Il est désormais • Ceux-ci peuvent avoir recours à des auxiliaires
prévu qu’au titre des établissements ou structures de médicaux libéraux, avec des règles.
soins, il y ait au moins un représentant d’un établisse-
ment assurant une activité de soins à domicile.
FOCUS : APPROVISIONNEMENT AUPRES D’UNE PHARMACIE D’OFFICINE DANS LE CADRE DE SOINS A DOMICILE
Le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur 2°) soit, lorsque cela permet de simplifier ou d’améliorer l’organisa-
est destinataire de l’ensemble des prescriptions établies dans le cadre tion des soins ou la qualité du service rendu au patient, en ayant
des soins à domicile dispensés aux patients par l’établissement de recours, pour les médicaments, produits, objets ou dispositifs mé-
santé. dicaux mentionnés à l’article L. 5126-5-1 du CSP, à une pharmacie
d’officine. Dans ce cas, une convention conclue avec le pharmacien
Il organise pour chaque patient, après avis du médecin coordonnateur,
titulaire de l’officine précise les obligations incombant à ce dernier
le circuit des médicaments, produits, objets ou dispositifs médicaux
en vue de garantir la qualité et la sécurité de la dispensation
prescrits :
pharmaceutique.
1°) s oit en ayant recours à la pharmacie à usage intérieur ;
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Les relations entre l’hôpital et les acteurs de premier recours
le projet régional de santé et le schéma SSIAD) est une des conditions à remplir.
régional d’organisation des soins • Cette volonté de renforcer les liens entre le champ
• Le projet régional de santé porte cette logique glo- hospitalier et ambulatoire s’affiche également à
bale de décloisonnement entre les secteurs hospita- travers les modalités de création des pôles de
lier, médico-social et la médecine de ville. santé : chargés d’assurer des activités de premiers
• Le schéma régional d’organisation des soins (SROS) recours (et le cas échéant de second recours), ils
intègre désormais un volet ambulatoire, et devient sont constitués entre professionnels de santé mais
un véritable levier pour la transformation de l’organi- peuvent aussi intégrer des maisons de santé pluri-
sation des soins. professionnelles (MSP), des réseaux de santé, des
Il vise notamment à : établissements de santé, des centres de santé, des
– optimiser le rôle du premier recours et en faciliter établissements et services médico-sociaux, des
l’accès aux usagers ; groupements de coopération sanitaire et des grou-
– renforcer l’ensemble des alternatives à l’hospitalisa- pements de coopération sociale ou médico-sociale
tion complète et réduire les durées moyennes des (L. 6323-4 du CSP).
séjours ;
– maintenir à domicile les patients âgés tout en c) Les outils de la contractualisation
améliorant les conditions spécifiques de leur La loi HPST a prévu plusieurs types d’outils pour ren-
accueil et de leur prise en charge à l’hôpital. dre opérationnelle la coordination ville-hôpital :
• les contrats d’amélioration de la qualité et de la coor-
b) La structuration de l’offre de premier dination des soins (art. L.1435-4 du CSP).
recours : le développement des structures La loi HPST permet aux ARS de proposer aux pro-
d’exercice coordonné articulées avec fessionnels de santé conventionnés, aux centres de
les autres acteurs de santé santé, aux pôles de santé, aux établissements de
La structuration de l’offre de premier recours s’appuie santé, aux établissements d’hébergement pour per-
en ville sur le développement des structures d’exer- sonnes âgées et dépendantes, aux maisons de santé,
cice coordonnées. Ces structures permettent une aux services médico-sociaux, ainsi qu’aux réseaux de
meilleure articulation des relations entre les soins de santé de son ressort, d’adhérer à des contrats ayant
premier recours et l’hôpital. pour objet d’améliorer la qualité et la coordination
• Les articles L.6323-1 et L.6323-3 du CSP impo- des soins. Ces contrats fixeront les engagements des
sent aux centres de santé et aux maisons de santé professionnels, centres, établissements, maisons,
pluri-professionnelles (MSP) de se doter d’un pro- services, pôles ou réseaux concernés et la contrepar-
jet de santé témoignant d’un exercice coordonné. tie financière qui peut leur être associée (versement
Celui-ci décrit le projet d’organisation de la prise conditionné par l’atteinte d’objectifs). Cette contrepar-
en charge et précise les relations de la structure, tie sera financée par la dotation régionale déléguée à
effectives ou en projet (convention, association, l’ARS au titre du FIQCS ainsi qu’au titre des missions
groupement de coopération sanitaire…), avec les d’intérêt général et de l’aide à la contractualisation ;
vent du secteur hospitalier, médico-social ou de la santé, une MSP, un EHPAD ou un ex-hôpital local.
médecine ambulatoire.
L’ARS peut conclure des CPOM avec les réseaux de Le relais pris par les services d’urgences en nuit profonde
santé, les centres de santé, les pôles de santé et les La prise en charge des patients par les établissements
maisons de santé pluri-professionnelles. La signa- de santé, en particulier les services d’urgences, peut
ture d’un tel contrat permet le versement d’aides être décidée sur certaines plages horaires, notam-
financières ou de subventions et notamment l’octroi ment en nuit profonde, compte tenu de la faiblesse
d’une dotation de financement du FIQCS régional. de l’activité observée. La décision de reporter l’activité
Elle dispose par ce biais d’un levier pour intervenir de permanence des soins ambulatoires (PDSA) sur le
sur les modalités de coopération entre le secteur secteur hospitalier doit alors avoir fait l’objet, territoire
ambulatoire et hospitalier. par territoire, d’une évaluation préalable au regard
des besoins de PDSA et de la charge que ce report
d) Une illustration : la permanence des soins représenterait pour les services d’urgences.
ambulatoires et l’organisation des urgences En outre, le cahier des charges régional de PDSA fixé
La loi HPST confie aux ARS la responsabilité de l’or- par l’ARS devra alors prévoir le dispositif complémen-
ganisation et du financement de la mission de perma- taire permettant de prendre en charge les patients sur
nence des soins ambulatoires, dans le cadre d’une le territoire par des visites auprès des personnes ne
enveloppe fermée. pouvant se déplacer (visites incompressibles) et/ou
Pour ce faire, chaque ARS devra chercher à concevoir par le transport des patients vers le lieu de consul-
les rémunérations forfaitaires des professionnels de tation hospitalière lorsqu’un report sur le service des
santé comme des leviers de participation des profes- urgences est organisé en nuit profonde.
sionnels de santé au dispositif, à construire des dispo-
sitifs innovants adaptés aux spécificités du territoire et À noter
à mutualiser l’ensemble de la ressource médicale au Les professionnels de la médecine de ville, notamment les méde-
niveau interdépartemental voire régional, y compris cins participant à la permanence des soins, peuvent être associés
avec le secteur hospitalier. aux réseaux de prise en charge des urgences (R6123-26 du code
de santé publique).
Les 3 principaux points d’articulation entre la PDSA et
les services d’urgences portent sur : e) Perspectives
La régulation • Coordination des prises en charge des personnes
Une attention particulière doit être portée à la conver- atteintes de maladies chroniques aggravées et des
gence des pratiques médicales de régulation. Il est personnes âgées.
préconisé de privilégier le rapprochement de la régu- L’État et l’UNCAM poursuivent les actions enga-
lation de la médecine générale et de la médecine gées pour améliorer l’articulation entre l’hôpital et
d’urgence au sein des locaux du SAMU. À défaut, il ses différents partenaires en amont et en aval des
conviendra de veiller au fonctionnement cohérent des hospitalisations.
121
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Les relations entre l’hôpital et les acteurs de premier recours
thérapeutique) ;
• faciliter leur déploiement :
– en ouvrant aux établissements de santé la possibilité de les créer
et de les gérer ;
– en supprimant l’obligation d’obtention d’un agrément préalablement
à leur ouverture.
• reconnaître l’intérêt de l’exercice collectif et coordonné qu’ils portent
avec les maisons de santé en leur demandant de s’engager sur ces modalités
d’exercice au travers d’un projet de santé.
À noter
TEXTES DE RÉFÉRENCE
Cette possibilité de créer et gérer un centre de santé est ouverte à
Art. L. 6323-1 du CSP
Art. L. 6323-5 CSP tous les établissements de santé, quel qu’en soit le statut.
Les articles L. 6323-1, L. 6111-3 et L. 6323-5 du CSP, issus de la loi du 21 juillet 2009 portant
réforme de l’hôpital et relative aux patients à la santé et aux territoires (HPST) précisent les Quelles activités peuvent être exercées au sein d’un centre de
missions, la nature juridique des centres de santé et introduisent des dispositions nouvelles
santé ?
relatives aux centres de santé, notamment en matière de création, de gestion et de financement.
Les articles D. 6323-1 à D. 6323-10 du CSP fixent les conditions techniques de fonctionnement La nouvelle réglementation ne distingue plus les centres
des centres. de santé en fonction du type d’activités (ex : soin médi-
L’arrêté du 30 juillet 2010 relatif au projet de santé et au règlement intérieur des centres de santé cal, dentaire, paramédical). Les centres de santé peuvent
mentionnés aux articles D. 6323-1 et D. 6323-9 du code de la santé publique (publié au JORF
désormais tous dispenser des « actes de prévention, d’in-
n° 0175 du 31 juillet 2010 p. 14186)
Avis portant approbation de l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres vestigation ou de soins médicaux, paramédicaux ou den-
de santé et les caisses nationales d’assurance maladie – JORF n° 93 du 19 avril 2003 page 7080 taires » : ils peuvent ainsi être, indifféremment, monova-
lents (quelle que soit l’activité en cause : ophtalmologique,
dentaire, de rééducation…) ou polyvalents.
a) La création des centres de santé
Qui peut créer un centre de santé ? Quelles sont les conditions requises pour créer un centre de
Jusqu’à aujourd’hui seuls les organismes à but non santé ?
lucratif et les collectivités locales pouvaient créer et La procédure d’agrément comportant une visite de
gérer des centres de santé. conformité préalable est supprimée.
1. Cf article L. 6323-1 du code de la santé publique : « Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier
recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d’éducation pour la santé,
d’éducation thérapeutique des patients et des actions sociales […]// Ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales,
soit par des établissements de santé.// Les centres de santé élaborent un projet de santé incluant des dispositions tendant à favoriser l’accessibilité sociale, la coordination
des soins et le développement d’actions de santé publique […] ».
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Les centres de santé créés ou gérés par un établissement de santé
sur l’activité du centre. • il pratique le tiers payant mentionné à l’article
L. 322-1 du code de la sécurité sociale ;
À noter • il s’engage, aux termes de l’accord national sus-
S’il n’y a plus de visite de conformité technique préalable à mentionné d’avril 2003, reconduit en 2008, à res-
l’ouverture, le directeur général de l’ARS peut néanmoins, véri- pecter « l’opposabilité des tarifs d’honoraires pour
fier au moment de l’ouverture ou a posteriori, que les conditions les soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs
de fonctionnement du centre correspondent à celles définies ayants droit » ;
réglementairement. Dans le cas contraire, des injonctions seront • l’effectif du personnel doit, en fonction de la nature
produites. et du volume de l’activité du centre, permettre d’as-
Les conditions techniques de fonctionnement applicables aux surer la qualité et la bonne exécution des soins ;
centres de santé sont les dispositions de droit commun pour toute • les médecins qui y exercent sont salariés ;
structure de soins recevant du public. • il peut mener des activités de coopération avec
Il n’est pas réglementairement obligatoire pour les centres de d’autres acteurs de la santé, notamment dans
santé de produire un document justifiant de l’autorisation de dis- le cadre d’un groupement de coopération sani-
penser des soins aux assurés sociaux auprès des caisses primaires taire (art. L. 6133-1 du CSP), d’un pôle de santé
d’assurance maladie. L’accusé de réception du projet de santé n’a (art. L. 6323-4 du CSP) ou d’un réseau de santé
donc pas cette vocation. (art. L. 6321-1 du CSP).
Centre
de santé Respect des conditions
techniques de fonctionnement
des centres de santé
125
TEXTES DE RÉFÉRENCE À noter
Art. L. 1411-11 du CSP Un décret doit venir préciser les deux derniers points de cette
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Les missions de pharmacies d’officine
Art. L. 1411-12 du CSP
énumération.
Art. L. 5125-1-1 du CSP
À noter
L’article L.4011-1 du CSP traite, dans le cadre des démarches de
DISPOSITIF coopération, des transferts possibles de compétences entre profes-
Les dispositions nouvelles concernent deux domaines : sionnels de santé.
• la définition des missions des officines ;
• l’organisation de l’accès aux soins de premier et de b) L’organisation de l’accès aux soins
second recours au travers de l’activité des pharma- de premier et de second recours et l’activité
cies d’officine. des pharmacies d’officine
La loi adopte le principe d’une organisation de l’offre
a) Définition des missions des officines de soins en niveaux de recours.
Désormais les missions de la pharmacie d’officine L’accès aux soins de premier recours et la prise en
sont énoncées dans le code de la santé publique. charge des malades sont définis au niveau territorial à
Ces pharmacies : l’initiative de l’ARS, dans le respect des exigences de
• contribuent aux soins de premier recours ; proximité appréciées en termes de distance, de temps
• participent à la coopération entre professionnels de de parcours, de qualité et de sécurité des soins.
santé ; Ces soins comprennent notamment la dispensation et
• participent à la mission de service public de la per- l’administration des médicaments, produits et dispo-
manence des soins ; sitifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique.
• concourent aux actions de veille et de protection Les professionnels de santé concernés par de tels
sanitaire organisées par les autorités de santé ; soins de proximité, dont les pharmaciens, concou-
• peuvent participer à l’éducation thérapeutique et rent en collaboration à cette offre de soins de premier
aux actions d’accompagnement de patients ; recours et, le cas échéant, dans le cadre de coopé-
• peuvent assurer la fonction de pharmacien référent rations organisées avec les établissements et services
pour un établissement de santé mentionné au 6° du I de santé, sociaux et médico-sociaux.
de l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des Lorsque l’offre de soins de premier recours ne couvre
familles ayant souscrit une convention pluriannuelle pas cette offre, les soins de second recours sont orga-
et ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur nisés dans les mêmes conditions.
ou n’étant pas membre d’un GCS gérant une PUI ;
• peuvent, dans le cadre des coopérations prévues par
l’article L.4011-1 du CSP être désignées comme corres- ÉVOLUTION ET CONSÉQUENCES
pondant au sein d’une équipe de soins par le patient ; Les dispositions ainsi énoncées de la loi témoignent
• peuvent proposer des conseils ou des prestations du souci de placer l’activité de pharmacie au cœur
destinés à favoriser l’amélioration ou le maintien de du système de santé et de la faciliter. Elle est main-
l’état de santé des personnes. tenant définie pour les officines de ville. Elle est inté-
126
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u Les missions de pharmacies d’officine
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u La biologie médicale dans l’organisation de soins
• l’intégration de la biologie médicale dans la démarche d’organisation
de l’offre de soins ;
• la régulation territoriale de l’offre de biologie médicale, c’est-à-dire
son encadrement quantitatif par la tutelle régionale ;
• le contrôle qualitatif de l’offre, à travers des pouvoirs d’inspection ;
• la coordination de l’offre, par le biais d’un cadre juridique désormais sécurisé
de coopération entre acteurs de santé sur l’activité de biologie médicale.
La logique globale de cette réforme est confortée par son application tant
aux laboratoires de biologie privés qu’aux laboratoires hospitaliers.
gnante. Elle est toutefois à mettre en perspective cale à l’échelle du territoire, des mécanismes juridiques encadrent
avec les pouvoirs d’opposition du directeur général le fonctionnement des sociétés exploitant des laboratoires de bio-
de l’ARS à l’ouverture de certains laboratoires : « La logie médicale.
réforme met en place des systèmes de garantie de la Ainsi, l’acquisition, par une personne physique ou morale, de parts
pluralité de l’offre de biologie médicale sur un terri- sociales de sociétés exploitant un laboratoire de biologie médicale
toire de santé. Des règles prudentielles, nécessaires n’est pas autorisée lorsque cette acquisition aurait pour effet de
et construites pour être proportionnées à l’intérêt de permettre à cette personne de contrôler, directement ou indirecte-
santé publique, sont donc instaurées » (Rapport au ment, sur un même territoire de santé infrarégional, une proportion
président de la République relatif à l’ordonnance de l’offre de biologie médicale supérieure à 33 % du total des exa-
n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie mens de biologie médicale réalisés. Il s’agit notamment d’éviter
médicale). toute position dominante directe ou indirecte, ce qui poserait un
Cette compétence d’opposition du directeur général problème de continuité de l’offre si le détenteur du capital venait à
de l’ARS peut s’exercer dans deux cas de figure : se désengager financièrement.
• tout d’abord, le directeur général de l’ARS peut « Ainsi, une défaillance d’un laboratoire de biologie médicale ou
s’opposer à l’ouverture d’un laboratoire de biologie d’une personne physique ou morale contrôlant un laboratoire
médicale ou d’un site d’un laboratoire de biologie devrait avoir des conséquences circonscrites et la suppléance
médicale, lorsqu’elle aurait pour effet de porter, sur possible par les autres laboratoires du même territoire de santé ou
le territoire de santé infrarégional considéré, l’offre des territoires de santé limitrophes ». (Rapport au président de la
d’examens de biologie médicale à un niveau supé- République relatif à l’ordonnance précité).
rieur de 25 % à celui des besoins de la population
tels qu’ils sont définis par le SROS ; C’est donc une régulation quantitative de l’offre de
• le directeur général de l’ARS peut également s’op- biologie médicale qui s’exercera sous la responsa-
poser, pour des motifs tenant au risque d’atteinte à bilité des ARS, afin d’assurer la cohérence de l’offre
la continuité de l’offre de biologie médicale, à une et des besoins de santé, dans le cadre géographique
opération d’acquisition d’un laboratoire de biologie conforté du territoire de santé.
médicale ou à une opération de fusion de labora-
toires de biologie médicale, lorsque cette opération c) Le contrôle qualitatif de l’offre :
conduirait à ce que, sur le territoire de santé infra- les pouvoirs d’inspection et de sanction
régional considéré, la part réalisée par le laboratoire L’ARS, au titre de sa compétence générale d’inspec-
issu de cette acquisition ou de cette fusion dépasse tion et de contrôle, exercera une surveillance de l’or-
le seuil de 25 % du total des examens de biologie ganisation et le fonctionnement des laboratoires de
médicale réalisés. biologie médicale relevant de sa compétence.
Ce pouvoir d’opposition suppose que l’ARS ait en Ces inspections seront conduites par des pharma-
amont conduit un travail d’analyse : ciens inspecteurs de santé publique ou des agents
• de l’état de l’offre de biologie médicale sur chaque désignés par le directeur général de l’ARS. Ceux-ci
territoire de santé ; auront pour missions d’inspecter :
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u La biologie médicale dans l’organisation de soins
toire de biologie médicale ne respectant pas les condi- Cette voie juridique permettra à la fois la mutualisa-
tions techniques de fonctionnement d’un laboratoire, ses tion de moyens entre structures partenaires et une
règles de fonctionnement, d’implantation ou de gestion. rationalisation de l’offre de biologie médicale au sein
d’un même territoire.
À noter
À titre d’exemple, constituent des infractions susceptibles de sanc-
tions administratives : ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES
• la méconnaissance par un laboratoire de biologie médicale de Avec la réforme HPST, la biologie médicale acquiert
l’une des obligations de déclaration et de communication auprès un positionnement à part entière dans l’organisation
de l’ARS quant à l’ouverture ou à la modification des conditions de l’offre de soins.
d’organisation du laboratoire ; La biologie médicale s’inscrit en outre dans l’offre de
• la méconnaissance par un laboratoire de biologie médicale des soins des territoires de santé.
règles relatives à l’implantation des sites sur un ou plusieurs La réforme de la biologie médicale n’est pas seule-
territoires de santé ; ment une réforme interne aux laboratoires, à travers
• le fait, pour une personne physique ou morale, de contrôler une de nouvelles conditions techniques de fonctionne-
proportion de l’offre de biologie médicale sur un territoire de ment. C’est aussi une réforme du cadre global de l’ac-
santé infrarégional, en méconnaissance des règles relatives à la tivité, par le biais d’un nouveau pilotage régional de
détention de parts sociales d’une société exploitant un labora- l’offre de biologie.
toire et ayant pour effet le contrôle partiel de l’offre de biologie De ce point de vue, la réforme « vise à ce que chacun
sur un territoire de santé. ait accès, partout en France, à une biologie médicale
de qualité prouvée, payée à son juste prix, dans tous
Les sanctions administratives qui peuvent être pro- les laboratoires de biologie médicale en ville comme à
noncées par le directeur général de l’ARS vont de l’hôpital, dans un cadre européen. Il s’agit ainsi d’amé-
l’amende administrative à la fermeture temporaire ou liorer la fiabilité des examens de biologie médicale, leur
définitive, totale ou partielle du laboratoire. accessibilité et leur efficience ». (Rapport au président
de la République relatif à l’ordonnance précité).
d) La coordination de l’offre, par le biais
d’un cadre juridique sécurisé de coopération
sur l’activité de biologie médicale À RETENIR
Un des apports de la réforme tient également à la • La biologie médicale intègre avec la réforme HPST
prise en compte des logiques de coopération pour la démarche d’organisation de l’offre de soins, à tra-
l’exercice de la biologie médicale. vers sa prise en compte dans le schéma régional de
La coopération entre acteurs de santé constitue depuis l’organisation des soins (SROS).
plusieurs années un outil permettant de répondre : • Elle est désormais positionnée comme une compo-
• aux objectifs de la politique régionale d’organisation sante de l’offre de soins de premier recours, au sein
de l’offre de soins ; des territoires de santé.
130
Les relations avec l’Agence régionale de santé et l’organisation de l’offre de soins u La biologie médicale dans l’organisation de soins
établissements
de santé
42. Les modes de coopération
qui demeurent et ceux
qui disparaissent
Introduction
La loi HPST, afin de « favoriser les coopérations entre établissements
de santé » (selon l’intitulé du chapitre III du titre 1er de la loi), a procédé
à une « rénovation » des outils de coopération auxquels peuvent recourir
les établissements publics de santé.
•D e nouveaux outils de coopération ont été créés : la communauté hospitalière
de territoire (CHT), le groupement de coopération sanitaire (GCS) ayant la
132
qualité d’établissement de santé… Des fiches spécifiques leur sont consacrées.
•C ertains outils de coopération sont maintenus tout en étant réformés, comme
le GCS de moyens. Il fait également l’objet de développements spécifiques.
La coopération entre établissements de santé u LES MODES DE COOPÉRATION QUI DEMEURENT ET CEUX QUI DISPARAISSENT : INTRODUCTION
La coopération entre établissements de santé u LES MODES DE COOPÉRATION QUI DEMEURENT ET CEUX QUI DISPARAISSENT : INTRODUCTION
cins, chirurgiens, spécialistes ou sages-femmes de Les syndicats interhospitaliers
leur choix, autres que ceux qui exerçaient leur activité L’article 23 III de la loi HPST prescrit la transformation,
à titre exclusif dans l’établissement. dans un délai de trois ans, des syndicats interhospita-
Par dérogation au principe du paiement direct des liers (SIH) existants soit en communauté hospitalière
honoraires, les professionnels de santé concernés de territoire, soit en groupement de coopération sani-
percevaient leurs honoraires minorés d’une redevance taire, soit en groupement d’intérêt public.
par l’intermédiaire de l’administration hospitalière. Jusqu’à cette échéance, les règles exposées ci-après
Les « cliniques ouvertes » disparaissent au profit de continuent à s’appliquer. Un décret, à paraître, doit
nouvelles modalités de recrutement des médecins venir préciser les conditions de cette transformation.
libéraux par l’hôpital.
En pratique, en vertu de l’article L. 6112-4 du code À noter
de la santé publique, des professionnels de santé L’abrogation des dispositions sur le SIH s’inscrit dans une évolu-
libéraux peuvent utiliser, sur la base d’un contrat, tion logique de cet outil de coopération. En effet, depuis l’ordon-
le plateau technique de l’hôpital afin d’en optimiser nance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification
l’utilisation. Toutefois, lorsque le plateau technique de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi
appartient à un centre hospitalier et est destiné à l’ac- que des procédures de création d’établissements ou de services
complissement d’actes qui requièrent l’hospitalisation sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, aucun SIH ne
des patients, son accès s’effectue dans les conditions peut plus être créé.
énoncées par l’article L. 6146-2 du code de la santé
publique, à savoir les nouveaux contrats d’exercice Le syndicat interhospitalier avait la forme d’un éta-
avec les professionnels libéraux. blissement public créé à la demande de deux ou de
plusieurs établissements de santé assurant le service
Les communautés d’établissements de santé public hospitalier, dont un au moins devait être un
Ces communautés étaient constituées, au sein d’un établissement public de santé.
secteur sanitaire, entre établissements assurant le La création d’un syndicat interhospitalier était autorisée
service public hospitalier. À titre exceptionnel, elles par arrêté du directeur de l’agence régionale de l’hos-
pouvaient être constituées à certaines conditions pitalisation de la région dans laquelle il avait son siège.
entre des établissements relevant de plusieurs sec- D’autres organismes concourant aux soins ainsi que
teurs sanitaires. certaines institutions sociales pouvaient faire partie d’un
Les communautés d’établissements de santé étaient syndicat interhospitalier sous réserve d’y être autorisés
la première formule de coopération permettant une par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation.
recomposition de l’offre de soins publique au niveau L’objet du syndicat interhospitalier était d’exercer, à la
d’un secteur sanitaire ou exceptionnellement de plu- demande de tous ou de certains établissements qui le
sieurs secteurs sanitaires. composaient, toute activité intéressant le fonctionne-
Depuis l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre ment et le développement du service public hospita-
2003 portant simplification de l’organisation et du lier notamment :
SIH. Deux catégories de GCS ont été créées par la loi À RETENIR
HPST : le GCS de moyens et le GCS établissement de • Les « cliniques ouvertes », les communautés d’éta-
santé. blissements de santé et les SIH disparaissent.
Le SIH était très proche du GCS établissement de • Un nouvel outil de coopération conventionnelle est
santé, car il pouvait, au-delà de la mutualisation des créé : la communauté hospitalière de territoire.
moyens, être autorisé par le directeur de l’agence • Le GCS a évolué. Une distinction est désormais faite
régionale de l’hospitalisation à exercer les missions de entre le GCS de moyens et le GCS établissement de
soins (sans pour autant avoir le statut d’établissement santé titulaire d’une ou de plusieurs autorisations
de santé). Avec le GCS établissement de santé titu- d’activités de soins.
laire d’une ou de plusieurs autorisations de soins, le • Des outils de coopération plus traditionnels demeu-
législateur est allé plus loin. rent en l’état, notamment le groupement de coopéra-
tion sociale ou médico-sociale, le groupement d’inté-
rêt économique, le groupement d’intérêt public.
La coopération entre établissements de santé u La communauté hospitalière de territoire : membres, création et résiliation, instances
TEXTES DE RÉFÉRENCE À noter
Art. L. 6132-1 à L. 6132-8 du CSP La CHT n’étant pas dotée de la personnalité morale, elle ne peut
Art. L. 6131-1 à L. 6131-4 du CSP (art. 23 de la loi n° 2009-879 du pas conclure de contrat. Par conséquent, si un établissement de
21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients,
santé privé d’intérêt collectif souhaite être associé aux activités
à la santé et aux territoires)
Art. L. 6161-8 du CSP d’une communauté, les modalités concrètes de mise en œuvre de
Circulaire n° DHOS/E1/F2/03/2009/292 du 21 septembre 2009 cette coopération relèvent des outils de coopération entre établis-
relative au financement par le fonds pour la modernisation des sements de santé (convention, GCS…).
établissements de santé publics et privés 2009 de projets visant
à favoriser les coopérations entre établissements
Les professionnels de santé libéraux ne peuvent pas être
membres d’une CHT.
DISPOSITIF Si des hôpitaux publics souhaitent coopérer avec des
professionnels de santé libéraux, ils ont la possibilité
a) Les membres de la CHT de recourir au groupement de coopération sanitaire
Seuls les établissements publics de santé peuvent conclure (GCS), au groupement de coopération sociale ou
une convention de CHT. médico-sociale (GCSMS) ou au groupement d’intérêt
Un établissement public de santé ne peut adhérer économique (GIE) ou aux nouvelles modalités d’in-
qu’à une seule CHT. tervention de professionnels exerçant à titre libéral
énoncées par l’article L. 6146-2 du code de la santé
À noter publique.
Les établissements publics de santé n’ont en principe pas l’obli-
gation de conclure une convention de CHT (sauf hypothèse parti- Les établissements publics médico-sociaux peuvent participer
culière de l’article L. 6131-2 du code de la santé publique où le aux actions menées dans le cadre d’une convention de CHT.
directeur général de l’agence régionale de santé demande à un Même s’ils prennent part aux activités menées dans
établissement public de santé de conclure une convention de CHT). le cadre de la CHT, ils ne sont pas considérés comme
des membres de la CHT.
Les établissements de santé privés ne peuvent pas être mem-
bres d’une CHT. b) La création et la résiliation de la CHT
Cependant, les établissements de santé privés d’in- Il existe deux procédures de création d’une CHT.
térêt collectif (ESPIC) peuvent conclure avec une • La CHT peut être créée à l’initiative des directeurs
CHT, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, des des établissements partenaires.
accords en vue de leur association à la réalisation des La création de la CHT repose sur la conclusion
missions de service public. Ces accords sont conclus d’une convention de communauté entre les établis-
sur la base du projet régional de santé, notamment sements partenaires.
du schéma régional d’organisation des soins ou du
schéma interrégional. Ils sont approuvés par le direc-
teur général de l’agence régionale de santé.
CHU, des conseils de surveillance de chacun des santé peut prendre toutes les mesures appropriées
membres, et du directeur général de l’agence régio- pour que les établissements concernés concluent une
nale de santé, entraîne la création de la CHT. convention de CHT.
La coopération entre établissements de santé u La communauté hospitalière de territoire : membres, création et résiliation, instances
ont été prévus par les textes, notamment en ce qui • Adhérer à une CHT est une faculté, sous réserve
concerne les autorisations, les personnels ou encore des incitations dont dispose l’agence régionale de
le patrimoine, ceux-ci peuvent ne pas répondre à tou- santé.
tes les attentes des partenaires. • Elle correspond à une forme de coopération conven-
Dans cette hypothèse, au regard des besoins préci- tionnelle ; elle n’a pas la personnalité morale.
sément identifiés des partenaires, la CHT pourra se • Une instance est prévue pour définir les grandes
doubler de la création d’une structure organique de orientations de la CHT : la commission de CHT.
À noter À noter
La liste des fonctions et activités gérées en commun au sein de la Dans le cadre d’un transfert, un établissement renonce à une acti-
CHT est définie par les membres de la communauté. Elle est insé- vité au profit d’un autre établissement membre de la communauté,
rée dans la convention constitutive de la CHT. qui en devient totalement titulaire. Dans le cas d’une délégation,
l’établissement confie la gestion d’une compétence à un partenaire
À noter avec la possibilité de revenir sur cette délégation. L’établissement
L’article L. 6132-2 du code de la santé publique prévoit que la délégant conserve la faculté de retrouver l’activité déléguée.
convention constitutive de CHT définit le projet médical commun,
la mise en commun des ressources humaines, des systèmes d’in- Le directeur général de l’agence régionale de santé
formation et des investissements immobiliers. modifie les autorisations d’activités de soins ou d’équipe-
ments matériels lourds suite aux transferts ou cessions
Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les réalisés entre les établissements parties à la convention
projets d’établissement, les plans globaux de finan- de CHT. Une procédure simplifiée est prévue, selon les
cement pluriannuels et les programmes d’investisse- hypothèses, pour la modification du lieu d’exercice de
ment de chaque établissement partie à la convention l’activité ou pour la confirmation du nouveau titulaire.
de CHT sont mis en cohérence pour tenir compte de • Une demande de modification ou de confirmation
leur adhésion à la communauté selon les modalités de l’autorisation est adressée au directeur général
fixées par la convention constitutive. de l’agence régionale de santé.
ses cocontractants ainsi qu’à l’égard des tiers. d’un établissement public de santé pour y effectuer
En cas de désaffectation totale ou partielle des la totalité de son service et qu’il y exerce des fonc-
biens mis à disposition, l’établissement public anté- tions que son grade lui donne vocation à remplir,
rieurement propriétaire recouvre l’ensemble de ses l’établissement d’accueil est tenu de lui proposer de
droits et obligations sur les biens désaffectés. l’intégrer par la voie du changement d’établissement
Lorsque l’établissement public de santé antérieurement au terme d’une durée qui ne peut excéder trois ans.
titulaire de l’activité transférée était locataire des biens La convention constitutive doit indiquer un établisse-
mis à disposition, l’établissement bénéficiaire de la mise ment siège de la CHT. Cet établissement siège ne dis-
à disposition lui succède dans tous ses droits et obliga- pose pas de compétences particulières ou renforcées
tions, notamment à l’égard de ses cocontractants. au sein de la CHT. S’il devait en être convenu différem-
ment entre les membres, cela devrait être bien réfléchi
c) Le financement de la CHT en amont et en toute hypothèse cela ne pourrait aller
Des mesures financières ont été prévues pour inciter au-delà de ce qui est permis par voie conventionnelle.
les établissements publics de santé à créer des CHT. Enfin, la mise en place d’une structure organique de
Jusqu’au 31 décembre 2012, une partie des crédits coopération, support de la CHT, pourra constituer une
d’aide à la contractualisation et des crédits du fonds solution intéressante pour donner davantage de force
pour la modernisation des établissements de santé aux objectifs confiés à la CHT.
publics et privés (FMESPP) est prioritairement affec-
tée au soutien des établissements s’engageant dans
des projets de coopération, notamment des projets À RETENIR
tendant à la réalisation d’une CHT. • Les établissements parties à une convention de CHT
La circulaire n° DHOS/E1/F2/03/2009/292 du 21 sep- mettent en œuvre une stratégie commune et gèrent
tembre 2009 réserve 10 millions d’euros sur le FMESPP en commun certaines fonctions et activités. Un pro-
2009 au soutien financier des projets de coopérations. jet médical commun est établi au sein de la CHT
et les partenaires assurent la mise en commun de
ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES leurs ressources humaines, de leur système d’infor-
La loi HPST incite les établissements de santé à coo- mation et de leurs investissements immobiliers.
pérer, notamment sous la forme d’une CHT : des inci- • La CHT n’a pas la personnalité morale.
tations financières ont été mises en place, des compé- • Les établissements parties à une convention de CHT
tences importantes sont confiées au directeur général désignent parmi eux un établissement comme siège
de l’agence régionale de santé en matière de CHT. de la CHT. Les missions dévolues à l’établissement
La CHT est l’un des vecteurs juridiques incontourna- siège ne sont pas définies par la loi.
bles de rapprochement entre établissements publics • Les modalités de transfert des autorisations sanitai-
de santé afin de définir une stratégie médicale com- res, de personnels et de biens meubles et immeu-
mune s’appuyant sur la mutualisation des compéten- bles entre les établissements publics de santé par-
ces et des fonctions supports. La CHT est un outil de tenaires de la CHT sont facilitées.
• le groupement est constitué exclusivement par des La convention constitutive du groupement comporte un cer-
personnes de droit public ; tain nombre de mentions obligatoires.
• il comprend des personnes de droit public et des Elle contient notamment :
professionnels médicaux libéraux ; • le siège du groupement et sa dénomination ;
• la majorité des apports au capital du groupement • son objet et la répartition des activités entre le grou-
provient de personnes de droit public ; pement et ses membres ;
• si le GCS est constitué sans capital, la majorité des • l’identité de ses membres et leur qualité ;
participations aux charges de fonctionnement est • la nature juridique du groupement ;
assurée par des personnes publiques. • la durée du groupement (à défaut il est constitué
Le GCS de moyens est de droit privé dès lors qu’il pour une durée indéterminée) ;
satisfait à l’une de ces conditions : • les règles de détermination de la participation des
• il est constitué exclusivement par des personnes de membres aux charges de fonctionnement du grou-
droit privé ; pement et les modalités de leur révision annuelle ;
• la majorité des apports au capital provient de per- • les droits des membres ainsi que les règles de leur
sonnes de droit privé ; détermination ;
• si le GCS est constitué sans capital, la majorité des • les modalités de représentation de chacun des
participations aux charges de fonctionnement est membres au sein de l’assemblée générale ;
versée par les membres de droit privé. • les règles selon lesquelles les membres du groupe-
ment sont tenus de ses dettes ;
À noter • le cas échéant, le capital ;
Les membres ont la possibilité de choisir le statut du GCS lorsque le GCS • le régime budgétaire et comptable applicable au
comprend des structures publiques et privées, dont les apports en capital groupement ;
ou, à défaut de capital, les participations aux charges de fonctionnement, • les modalités de mise à disposition des biens mobi-
ne permettent pas de dégager une majorité publique ou privée. liers et immobiliers ;
• les hypothèses et les règles de dissolution du groupe-
d) La création du GCS de moyens ment ainsi que les modalités de dévolution des biens ;
et la convention constitutive • les modalités d’organisation de l’activité médicale et
Le GCS de moyens est créé après approbation et paramédicale au sein du groupement ;
publication de la convention constitutive par le direc- • les règles d’adhésion, de retrait et d’exclusion des
teur général de l’ARS. membres ;
Les membres du groupement établissent une conven- • les règles d’administration du groupement (désigna-
tion constitutive, qu’ils transmettent au directeur géné- tion de l’administrateur, compétences de l’adminis-
ral de l’agence régionale de santé dans laquelle le grou- trateur, création d’un comité restreint) ;
pement a son siège pour approbation et publication. • la répartition des compétences entre l’assemblée
Le GCS de moyens jouit de la personnalité morale à générale, l’administrateur et, le cas échéant, le
compter de la date de publication de l’acte d’appro- comité restreint ;
bres s’engage à communiquer aux autres toutes Ses délibérations sont consignées dans un pro-
les informations nécessaires à la réalisation de cès-verbal de réunion. Elles sont opposables aux
l’objet du groupement ; membres.
– les modalités selon lesquelles les droits des mem- • Si la convention constitutive le prévoit, l’assemblée
bres sont fixés dans la convention constitutive du générale peut élire en son sein un comité restreint,
groupement ; à qui elle délègue, pour une durée déterminée
– l’admission de nouveaux membres ; renouvelable, certaines compétences limitativement
– l’exclusion d’un membre ; énumérées par les textes.
– la nomination et la révocation de l’administrateur ; Les délibérations du comité restreint sont consi-
– les conditions dans lesquelles peuvent être gnées dans un procès-verbal de réunion transmis
attribuées à l’administrateur les indemnités de aux membres du groupement. Elles sont opposa-
mission ; bles à tous les membres.
– la demande de certification ; • Pour toutes les autres compétences (non précé-
– pour le GCS de droit public, les acquisitions, alié- demment énumérées), l’assemblée générale peut
nations, échanges d’immeubles et leur affectation donner délégation à l’administrateur ou au comité
ainsi que les conditions des baux de plus de dix- restreint.
huit ans ;
– la prorogation ou la dissolution du groupement L’administrateur est chargé de l’administration du groupement.
ainsi que les mesures nécessaires à sa liquidation ; • Il est élu en son sein par l’assemblée générale parmi
– le rapport d’activité annuel et les comptes finan- les personnes physiques ou les représentants des
ciers transmis au directeur général de l’agence personnes morales membres du groupement. Il est
régionale de santé ; membre de droit du comité restreint. Il est révocable
– le protocole définissant les modalités de réalisa- à tout moment par l’assemblée générale.
tion des prestations médicales croisées ; Le mandat d’administrateur est exercé à titre gra-
– les modalités de facturation et de paiement des tuit pour une durée déterminée renouvelable. Tou-
actes médicaux dans le cadre des prestations tefois, des indemnités de mission peuvent lui être
médicales croisées ; attribuées dans les conditions déterminées par l’as-
– la demande d’autorisation pour l’exercice de l’une semblée générale. Lorsque l’administrateur exerce
des missions d’un établissement de santé ou de une activité libérale, l’assemblée peut lui allouer, en
l’une des missions de service public ; outre, une indemnité forfaitaire pour tenir compte
– les conditions dans lesquelles elle délègue certai- de la réduction d’activité professionnelle justifiée
nes de ses compétences à un comité restreint ou par l’exercice de son mandat.
à l’administrateur. • Il assure différentes missions :
– il prépare et met en œuvre les décisions de l’as-
semblée générale et, le cas échéant, du comité
restreint ;
Le régime juridique applicable à de la santé publique définissant code de la santé publique : il ne peut être une PUI en tout lieu dépendant d’un GCS,
l’activité de PUI est défini, de manière le régime juridique applicable à la PUI autorisé qu’une PUI par site géographique en vue exclusivement :
stricte, par des dispositions de nature (art. L. 5126-1 et s.). d’implantation des établissements • d’approvisionner les autres PUI
législative et réglementaire. L’activité de PUI est limitée à l’usage membres d’un groupement de coopération des membres du groupement ;
Un établissement de santé ou un particulier des malades dans les sanitaire. On entend par site géographique • d’assurer la stérilisation des dispositifs
146 établissements de santé ou médico- tout lieu où sont installées des structures médicaux ;
établissement médico-social qui décide
de mutualiser l’activité de PUI avec sociaux qui appartiennent au GCS. Cela habilitées à assurer des soins et non • de vendre au public des médicaments
signifie que le fait de placer la PUI au traversé par une voie publique. et des dispositifs médicaux stériles ;
La coopération entre établissements de santé u Le groupement de coopération sanitaire de moyens
147
FOCUS N° 3 : GROUPEMENT DE COOPÉRATION SOCIALE OU MÉDICO-SOCIALE (GCSMS)
Fort de l’expérience du groupement de coopération Le régime juridique du GCSMS est prévu aux articles À noter
La coopération entre établissements de santé u Le groupement de coopération sanitaire érigé en établissement de santé
TEXTES DE RÉFÉRENCE – l’échelle tarifaire applicable au groupement érigé
Art. L. 6133-7 à L. 6133-8 du CSP en établissement de santé.
Art. R. 6133-12 et s. du CSP
Dans les deux cas, la décision du directeur général de
l’agence régionale de santé porte ses effets de droit,
au jour de sa publication au recueil des actes admi-
DISPOSITIF nistratifs de la région.
a) L’érection du GCS de moyens
en établissement de santé En cas de retrait ou de non-renouvellement de l’autorisation
Le GCS de moyens, dès lors qu’il est titulaire d’une ou de plu- d’activités de soins accordé à un GCS érigé en établissement
sieurs autorisations d’activités de soins, est érigé en établis- de santé par le directeur général de l’agence régionale de
sement de santé. santé, des dispositions spécifiques s’appliquent.
Seules les autorisations d’activités de soins le permettent. • Si le retrait ou le non-renouvellement concerne un
Le GCS titulaire d’une autorisation de PUI ou d’une GCS érigé en établissement de santé privé et si ce
autorisation d’équipement matériel lourd n’a pas dernier ne détient alors plus aucune autorisation
vocation à être établissement de santé. d’activités de soins, le directeur général de l’agence
régionale de santé lui retire également la qualité
L’érection du GCS de moyens en établissement de santé peut d’établissement de santé privé.
intervenir selon deux modalités. • Si le retrait concerne un établissement public de
• Pour les GCS de moyens créés antérieurement à santé et si ce dernier ne détient alors plus aucune
une demande d’autorisation d’activités de soins, autorisation d’activités de soins, le directeur général
lorsque le directeur général de l’agence régionale de l’agence régionale de santé prononce la suppres-
de santé accorde, pour la première fois une autori- sion de l’établissement public de santé.
sation d’activités de soins à un GCS, dont il a anté-
rieurement approuvé et publié la convention consti- b) Le statut du GCS établissement de santé
tutive, il érige dans la même décision le groupement Le statut juridique du nouvel établissement de santé est
en établissement de santé et inscrit l’échelle tarifaire déterminé par la nature juridique du GCS de moyens
qui lui est applicable. constitué antérieurement ou de manière concomitante.
• Pour les GCS de moyens créés, de manière conco- • Le GCS de moyens de droit privé est érigé en éta-
mitante, à une demande d’autorisations d’activités blissement de santé privé.
de soins, le directeur général de l’agence régionale • Le GCS de moyens de droit public est érigé en éta-
de santé décide aux termes d’un même acte : blissement public de santé.
– l’approbation de la convention constitutive du
groupement ; À noter
– la délivrance de l’autorisation d’activités de soins Du statut du GCS établissement de santé découle le régime juridi-
– l’érection du groupement en établissement de que applicable au groupement en ce qui concerne la comptabilité,
santé ; les personnels recrutés, les biens, et le financement…
teur, d’un directoire, d’un conseil de surveillance et d’instances de En cas de désaccord sur le tarif proposé par le groupement, le directeur
représentation des personnels. général de l’agence régionale de santé fait part au groupement dans
le délai d’un mois des motifs fondant son désaccord. Le groupement
Il existe cependant des spécificités : dispose alors du même délai pour étayer ou modifier son choix.
• le directeur du GCS établissement public de santé À défaut d’accord entre le groupement et le directeur général de
exerce en plus les fonctions d’administrateur du l’agence régionale de santé, ou à défaut d’option exercée par le
groupement ; groupement, le directeur général de l’agence régionale de santé
• une composition particulière est prévue pour son décide de l’échelle tarifaire applicable en se fondant sur les critè-
conseil de surveillance. Il comporte : res précédemment évoqués.
– cinq représentants des collectivités territoriales ou
de leurs groupements, désignés par les assem- L’échelle tarifaire ainsi fixée est portée dans la conven-
blées délibérantes des collectivités territoriales ou tion constitutive du groupement. Elle est valable pour
de leurs groupements sur le territoire desquels les toute la durée du groupement, sauf modifications de
établissements membres sont implantés ; la composition du groupement. La modification de
– cinq représentants du personnel médical et non l’échelle tarifaire applicable fait l’objet d’une délibéra-
médical du GCS érigé en établissement de santé, tion adoptée à l’unanimité des membres et approuvée
dont trois désignés par le comité technique d’éta- par le directeur général de l’agence régionale de santé.
blissement et deux désignés par la commission • Les modalités de rémunération des médecins libé-
médicale d’établissement ; raux intervenant auprès des patients du GCS éta-
– cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux blissement de santé ont été prévues par le code de
désignées par le directeur général de l’agence régio- la santé publique :
nale de santé et trois, dont deux représentants des – lorsque le GCS établissement de santé est financé
usagers, désignés par le préfet de département. par application des tarifs des prestations d’hospita-
– une composition particulière est prévue pour la lisation des établissements publics de santé et des
commission médicale d’établissement (CME). En établissements privés à but non lucratif, la rémuné-
sus des membres habituels, la CME comprend ration des médecins libéraux est versée sous forme
des représentants des professionnels médicaux d’honoraires par le GCS. Le tarif de l’acte ainsi versé
libéraux ou salariés des établissements ou servi- au médecin est réduit d’une redevance représenta-
ces de santé membres qui exercent tout ou partie tive des moyens mis à sa disposition par le GCS ;
de leur activité en son sein. – lorsque le GCS établissement de santé est financé par
application des tarifs des prestations d’hospitalisation
d) Le financement du GCS établissement des cliniques privées à but lucratif, la rémunération
de santé des médecins est versée sous la forme d’honoraires,
• Le GCS établissement de santé est financé sur le directement par l’assurance-maladie au médecin
fondement des règles applicables aux établisse- lorsque celui-ci est libéral et au groupement de coo-
ments de santé. pération sanitaire lorsque le médecin est salarié.
La coopération entre établissements de santé u Le groupement de coopération sanitaire érigé en établissement de santé
saires à la sécurité de l’exercice de ses missions.
Le GCS est ainsi le seul outil de coopération qui peut
se voir directement confier une activité de soins et qui
peut, de ce fait, avoir la qualité d’établissement de
santé.
La coopération entre établissements de santé u Le rôle des agences régionales de santé en matière de coopération
territoire ; de moyens et la permanence des soins.
• créer un groupement de coopération sanitaire ou un
groupement d’intérêt public ; À noter
• prendre une délibération tendant à la création d’un L’autorisation peut être suspendue ou retirée si les conditions d’oc-
nouvel établissement public de santé par fusion des troi, notamment celles relatives à la mise en œuvre d’une action de
établissements de santé concernés. coopération, ne sont pas respectées.
La demande est transmise au conseil de surveillance,
au directoire et à la commission médicale des établis- Cette prérogative est ouverte aussi bien s’agissant
sements concernés. Elle précise les conséquences d’autorisations délivrées à des établissements publics
économiques et sociales de l’action de coopération de santé qu’à des personnes privées (établissements
ainsi que celles sur le fonctionnement de la nouvelle de santé privés ou médecins libéraux).
organisation des soins.
Les objectifs du pilotage régional de santé peuvent 4. La création d’une communauté hospitalière de territoire
conduire le directeur de l’agence régionale de santé peut être imposée.
à solliciter la mise en place d’une coopération que La demande du directeur général de l’ARS de
n’auraient pas initiée spontanément les établisse- conclure une convention de communauté hospita-
ments publics de santé. lière de territoire est alors justifiée par les impératifs
de qualité et de sécurité des soins ou le constat d’un
À noter déséquilibre financier important. Des mesures régle-
Si sa demande n’est pas suivie d’effet, le directeur général de l’ARS mentaires doivent déterminer les modalités de mise
peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution en œuvre de ce dispositif.
des dotations de financement mentionnées à l’article L. 162-22-13 La demande du directeur général de l’ARS est
du code de la sécurité sociale, pour que les établissements met- motivée.
tent en œuvre l’action de coopération exigée par la tutelle régionale Les conseils de surveillance des établissements
(selon les cas, passation d’une convention de coopération, création concernés se prononcent dans un délai d’un mois sur
d’un groupement d’intérêt public ou d’un groupement de coopéra- cette convention. Dans l’hypothèse où sa demande
tion sanitaire). Lorsque la demande du directeur général de l’ARS n’est pas suivie d’effet, le directeur général de l’ARS
n’est pas suivie d’effet, il peut prononcer la fusion des établisse- peut prendre toutes les mesures appropriées pour
ments publics de santé concernés. que les établissements concernés concluent une
convention de communauté hospitalière de territoire.
2. Le directeur général de l’ARS dispose, de manière transi-
toire, d’outils incitatifs : l’article 22 II de la loi HPST prévoit
des incitations financières fortes en matière de coopération. ÉVOLUTIONS ET CONSÉQUENCES
Ainsi, jusqu’au 31 décembre 2012, une partie des L’ARS a vocation à déterminer la stratégie régionale
crédits d’aide à la contractualisation mentionnés à de l’offre de soins.
l’article L.162-22-13 du code de la sécurité sociale et L’ARS peut impacter la stratégie des établissements
154
La coopération entre établissements de santé u Le rôle des agences régionales de santé en matière de coopération
Bibliographie
Glossaire
Les numéros renvoient aux fiches correspondantes
A Conseil de surveillance
Agence régionale de santé (ARS) • Compétences, 3
• Directeur général, 29 • Composition, 2
• Compétences, 36, 47 • Délibérations, 3
• Conseil de surveillance, 29 • Fonctionnement, 2
Autorisations Contrats
• Activités de soins, 35, 45, 46, 47 •C ontrats d’amélioration de la qualité
• Coopération, 44, 45, 46, 47 et de la coordination des soins, 33
• Équipements matériels lourds, 35, 45, 47 • Contrats d’engagement de service public, 33
• Pharmacie à usage intérieur, 45 •C ontrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
• Procédure, 35 (CPOM), 5, 11, 20, 29, 32, 34, 36, 39, 44
• Transferts, 44 •M édecins libéraux, 7, 14, 24, 27
Coopération entre établissements, 38, 39, 42, 43, 44,
B 45, 46, 47 157
Biologie médicale, 23, 41, 45 Coopérations entre professionnels de santé, 24
u Glossaire
C D
Centres de santé, 38, 39 Délégation de gestion, 17, 18
Centre National de Gestion (CNG), 6, 7, 10, 24, Délégation de signature, 7, 14, 15, 17, 18
25, 33 Développement professionnel continu (DPC), 8, 10,
Clinicien hospitalier, 24, 26 11, 12, 14, 17, 24
Cliniques ouvertes, 3, 42 Directeur
Collectivités locales, 2 • Chef d’établissement, 6, 7
• Compétences, 7
Comité de suivi de la réforme, 1
• Contractuel, 6, 24
Comité technique d’établissement (CTE), 11, 20, • Directeurs adjoints, 6, 7
24, 28 • Nomination, 25
Commissions de coordination, 29 • Retrait d’emploi, 24
Commission des relations avec les usagers et de la Directoire
qualité de la prise en charge (CRUQPC), 10, 20, 21 • Composition, 4
Commission des soins infirmiers, de rééducation et • Compétences, 5, 7
médico-techniques (CSIRMT), 12, 20, 28 • Concertation, 5, 7
• Fonctionnement, 4
Commission médicale d’établissement (CME), 5, 8, 9,
10, 20, 21, 22, 24, 28
Communautés d’établissements de santé, 42, 44
E
Établissements de santé privés d’intérêt collectif
Communautés hospitalières de territoire (CHT)
(ESPIC), 34, 43, 45
• Création, 43, 46
• Fonctionnement, 44 École des Hautes Études en Santé Publique
• Instances, 43 (EHESP), 6
• Membres, 43 État prévisionnel des recettes et des dépenses
• Objet, 44 (EPRD), 3, 5, 7, 10
• Résiliation, 43 Établissements et services médico-sociaux, 43, 45
Concertation Établissements publics de santé
• Directoire, 5, 7 • Administration provisoire, 6, 29, 36
• Pôles, 17 • Certification des comptes, 3
Conférence de territoire, 31 • Compte financier, 3, 5, 7, 10
Conférence régionale de la santé et de l’autonomie • Organisation interne, 3, 5, 7, 10, 15, 16, 17
(CRSA), 29, 30, 31 • Programme d’investissements, 3
• Rapport annuel d’activité, 3, 10
• Tutelle de l’ARS, 36
O S
Objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS), 30, Schémas
32, 35 • Schéma régional de prévention, 30
• Schéma régional d’organisation des soins
P (SROS), 30
• Schéma régional d’organisation médico-sociale,
Patrimoine hospitalier, 43
30
Permanence des soins, 10, 17, 20, 27, 29, 33, 34,
Service public, 34
38, 40, 41, 45, 47
Soins de premier et second recours, 38
Pharmacie à usage intérieur (PUI), 22, 45
Stérilisation, 22, 45
Plan stratégique régional de santé, 30
Syndicat interhospitalier (SIH), 42, 44
T
Télémédecine, 44
Territoire de santé, 31
u Bibliographie
Revues
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Articles
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