ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. M DENGAN TUMOR PAROTIS DI RUANG TERATAI

RSUD. RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Oleh :

ANDREAS BAMBANG TRI PAMUNGKAS

NIM : 170104016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2017
Tgl. Pengkajian : 7 November 2017 No. Register : 02026608
Jam Pengkajian : 11.00 WIB Tgl. MRS : 06-11-2017
Ruang/Kelas : Teratai

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 87 Tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Gol darah :-
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. R
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Karang anyar RT 022/ 08
Hubungan dengan klien : Istri

II. RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATAN

A. Keluhan utama saat MRS
Pasien mengatakan nyeri pada pipi bagian kiri.
B. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari poli bedah pada tanggal 06 November 2017 jam
8.00 dengan keluhan bengkak pada pipi bagian kiri. Pasien telah
melakukan tindakan operasi pembedahan tumor karotis pada tanggal
07 november 2017. Pada saat di lakukan pengkajian pada tanggal 07
november pasca operasi mengeluh nyeri pada bagian pipi bekas

2
 operasi, nyeri seperti tertusuk, sekala 7, nyeri di rasakan terus
menerus. Pasien terpasang infus NACL di tangan sebelah kanan.
Telah di berikan terapi farmakologi asam mefenamat, ceftriaxon,
keterolak. Hasil pengukuran TD 110/80, Nadi 70x/menit, Suhu 36oc,
RR 22x/menit, GDS : 119 pasien tampak gelisah.
C. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penykit
yang sama.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Paien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami kejadian
yang dialami oleh pasien, dan tidak ada riwayat keturunan sakit
tumor parotis.

III. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2x sehari, setiap
kali sakit pasien periksa ke bidan atau puskesmas. Dan pasien terlihat
bersih.
B. Pola aktivitas sehari-hari
ADL Sebelum sakit Sesudah sakit
a. Pola pemenuhan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
kebutuhan nutrisi sehari makan 3x. nafsu makan berkurang
dan cairan nafsu makannya tidak seperti sebelum
baik. Dan minum sakit, dan susah
pasien selalu menelan.
banyak 6-8 gelas
setiap hari
b. Pola eliminasi 1. Pasien 1. Pasien mengatakan
1. BAK : Jumlah, mengatakan selama sakit pasien
warna, bau, setiap hari BAK setiap BAK selalu

3
 masalah, cara selalu lancar 4- lancar 2 -3 xsetiap
mengatasi. 5x setiap hari, hari.
2. BAB : Jumlah, warna jernih 2. Pasien mengatakan
warna, bau, dan tidak ada selama sakit BAB
konsistensi, gangguan lancer dan selama di
masalah, cara 2. Pasien rumah sakit BAB
mengatasi mengatakan dtidak ada
BAB 2 hari gangguan.
sekali, warna
kuning jernih
dan tidak ada
gangguan
c. Pola istirahat tidur 1. Pasien 1. Pasien mengatakan
1. Jumlah atau mengatakan selama sakit sulit
waktu setiap hari tidur untuk tidur. Tidur
2. Gangguan tidur ± 6-7 jam hanya 2-4 jam saja.
3. Upaya mengatasi setiap hari. 2. Pasien mengatakan
gangguan tidur 2. Pasien sulit untuk tidur
4. Hal-hal yang mengatakan ditambah karena
mempermudah sebelum sakit nyeri di bagian pipi
tidur tidak kiri dan lukanya
5. Hal-hal yang mengalami terasa senud –senud.
mempermudah gangguan tidur. 3. Pasien mengalami
bangun gangguan pola tidur

d. Pola kebersihan diri 1. Pasien 1. Pasien mengatakan

1. Frekuensi mandi mengatakan belum pernah mandi
2. Frekuensi mandi setiap selama sakit, hanya
mencuci rambut hari 2x. diseka dengan air
3. Frekuensi gosok 2. Pasien hangat saja.

4
 gigi mengatakan 2. Pasien mengatakan
4. Keadaan kuku kramas setiap belum pernah
5. Minat untuk 2x sehari kramas selama sakit
melakukan 3. Pasien 3. Pasien mengatakan
kebersihan diri mengatakan tidak pernah gosok
6. Kemampuan selalu gosok gigi selama sakit
melakukan gigi setiap 4. Pasien mengatakan
kebersihan diri mandi dan keadaan kuku
sebelum tidur normal
4. Pasien 5. Pasien mengatakan
mengatakan tidak menjaga
kuku tampak kebersihan diri
normal seperti karena tidak pernah
biasa mandi selama sakit
5. Pasien 6. Pasien mengatakan
mengatakan tidak mampu
selalu menjaga merawat dirinya
kebersihan diri sendiri.
6. Pasien
mengatakan
mampu untuk
merawat
tubuhnya
sendiri.

e. Aktivitas lain Pasien mengatakan Pasien mengatakan

Aktivitas apa yang jika tidak ada selama sakit hanya bisa
dilakukan klien aktivitas pasien tiduran saja dan sesekali
untuk mengisi waktu hanya dirumah saja hanya duduk.
luang ? dan bermain

5
 dengan cucu –
cucunya.

C. Pola perseptual
1. Indera penglihatan, pendengaran pasien masih normal
2. Bahasa sehari-hari yang digunakan adalah bahasa indonesia
3. Pasien mengatakan : Nyeri
O : pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi sebelah kiri
P : pasien mengatakan nyeri berkurang jika pasien menarik nafas
dalam
Q : pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri di kaki sebelah kanan
S : pasien mengatakan skala nyeri 7
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul
U : pasien mengatakan sedikit memahami cara mengurangi nyeri
V : pasien berharap agar cepat sembuh dari penyakitnya.
D. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan yakin bahwa dirinya akan cepat sembuh dari
penyakitnya.
E. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan sudah mempunyai 4 anak, dan 4 cucu.
F. Pola peran-hubungan
Pasien mengatakan selalu mendengarkan apa yang diperintah oleh
istrinya. Dan orang yang paling dekat dengan pasien yaitu istrinya
dan anak-anaknya. Kegiatan yang biasanya pasien ikuti di Rumah
yaitu acara kumpulan pengajian di masjid. Selama sakit pasien tidak
bisa mengurus keluarganya seperti sebelum sakit, setelah sakit urusan
rumah di bantu oleh istrinya.
G. Pola manajemen koping-stress
1. Status emosi

6
 Pasien mengatakan hal yang sangat membuatnya senang yaitu
pada saat pasien berkumpul bersama keluarganya dan bisa
sembuh dari sakit tersebut.
2. Gaya komunikasi
Pasien saat berbicara pelan dan hati-hati.

H. Sistem nilai dan keyakinan

a. Riwayat spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit setiap hari selalu melaksanakan
ibadah sholat 5 waktu bersama suaminya, selama pasien sakit
pasien menjalani sholat 5 waktu dengan tiduran di tempat tidur.
b. Nilai dan keyakinan terhadap penyakitnya
Pasien yakin bahwa penyakit ini hanyalah cobaan dari maha
pencipta, dan dirinya akan cepat sembuh karena setiap penyakit
pasti ada obatnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN HASIL PEMERIKSAAN

PENUNJANG
1. Keadaan umum dan tingkat kesadaran :
Keadaan pasien lemah dan kesadaran composmentis
a. Nyeri
O : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi sebelah kiri
P : pasien mengatakan nyeri berkurang jika pasien menarik nafas
dalam
Q : pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri di pipi sebelah kiri
S : pasien mengatakan skala nyeri 7
T : pasien mengatakan nyeri menerus
U : pasien mengatakan sedikit memahami cara mengurangi nyeri
V : pasien berharap agar cepat sembuh dari penyakitnya.
Tanda-tanda vital :

7
 Tekanan darah (TD) : 110/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
Suhu : 36,0oc
Respiratory rate (RR) : 22x/menit

2. Pemeriksaan wajah
a. Mata
1) Kelengkapan dan kesimetrisan mata : mata simetris dan tidak
ada kelainan
2) Kelopak mata dan palpebra oedem : kelopak mata baik dan
tidak ada palpebra oedem
3) Ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka : tidak
4) Peradangan : tidak ada
5) Luka : tidak ada
6) Benjolan : tidak ada
7) Bulu mata rontok atau tidak : tidak ada
8) Konjungtiva dan sclera perubahan warna : ananemis dan
tidak ada perubahan warna.
9) Warna iris : hitam
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : tidak ada pembengkakan dan tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.
Perdarahan : tidak ada
Kotoran : tidak ada
Pembengkakan : tidak ada
Pembesaran/polip : tidak ada
Upaya bernapas cuping hidung : tidak ada
c. Mulut
Kelainan kongenitas : tidak ada
Warna bibir : pucat
Lesi : tidak ada

8
 Bibir pecah : tidak ada
Caries : tidak ada
Kotoran : tidak ada
Gigi palsu : tidak ada
Gingivitis : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Abses : tidak ada
Bau mulut : ada
Benda asing : tidak ada
d. Telinga
Bentuk : Normal
Ukuran : Normal
Warna : Normal
Lesi : Tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Penumpukan serumen : Tidak ada
3. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
1) Inspeksi
Kesimetrisan : simetris
Hidrochepalus : tidak ada
Luka : tidak ada
Darah : tidak ada
Trepanasi : tidak ada
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Leher
1) Inspeksi : simetris
Peradangan : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
Perubahan warna : tidak ada

9
 Massa : tidak ada
2) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Posisi trakea : normal
Pembesaran vena jugularis : normal 5+2
4. Pemeriksaan thorak/dada
a. Pemeriksaan paru
1) Inspeksi
Bentuk torak : normal chest
Susunan ruas tulang belakang : normal
Bentuk dada : simetris
Keadaan kulit : lembab oleh keringat
Retraksi otot bantu pernafasan : tidak ada
Pola nafas ` : normal
Cianosis : tidak ada
Batuk : tidak ada
2) Palpasi
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : normal ( antara getaran
kiri dan kanan teraba sama)
3) Perkusi
Area paru : Normal ( sonor)
4) Auskultasi
Suara nafas area vesikuler : bersih
Suara ucapan terdengar : tidak ada
Suara tambahan terdengar : tidak ada
Pleura fricion rub : tidak ada
b. Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis : teraba normal
2) Palpasi
Pulpasi pada dinding torak teraba : kuat

10
 3) Perkusi
Batas atas : N=ICS II
Batas bawah : N=ICS V
Batas kiri : N=ICS V mid clavikula sinistra
Batas kanan : N=ICS IV mid sternalis dextra
4) Auskultasi
BJ I terdengar : normal
BJ II terdengar : normal
Murmur : tidak ada
5. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk abdomen : normal/simetris
2) Massa/benjolan : tidak ada
b. Auskultasi
1) Peristaltik Usus : Ada 15 x/menit
c. Palpasi
1) Nyeri tekan : ada
2) Ascites : Tidak ada
d. Perkusi
Suara abdomen : Timpani
6. Pemeriksaan genetalia dan rektal
a. Kebersihan rambut pubis : bersih
b. Lesi : tidak ada
c. Eritema : tidak ada
d. Keputihan : ada
e. Peradangan : tidak ada
f. Lubang uretra : stenosis/sumbatan : tidak ada
7. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Lesi : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Deformitas : tidak ada

11
 Fraktur : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
8. Pemeriksaan ektremitas/musculoskeletalt
Otot sisi kanan dan kiri : simetris
Oedem : tidak ada
9. Pemeriksaan fungsi pendengaran
Pendengaran : Baik
Sekret/cairan/darah : Tidak
Penciuman : normal
Tenggorokan : normal
Pembesaran tonsil : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
10. Pemeriksaan fungsi penglihatan
a. Pemeriksaan visus dengan snellen’s cart :-
b. Tanpa snelen cart :-
c. Pemeriksaan lapang pandang :-
d. Pemeriksaan tekanan bola mata : normal
11. Pemeriksaan fungsi neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
Kesadaran : composmentis
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh : tidak ada
Nyeri kepala : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Mual muntah : tidak
Kejang : tidak
Penurunan tingkat kesadran : tidak

12
12. Pemeriksaan kulit/integument
a. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : ada bekas op di bagian pipi sebelah kiri
Warna kulit : kemerahan bekas op
b. Rambut
Warna : Hitam
Rontok : tidak
Kelainan : Tidak ada
c. Kuku
Warna : normal
Kebersihan : bersih
Betuk : normal

13. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 07 November 2017
Jam : 17.14
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin L 9.0 g/dL 11,2 - 17,3
Lekosit H 2022 10^3/ul 3800 - 10600
Hematokrit L 29 - 40 – 52
Trombosit 496 10^3/ul 150 – 521
Eritrosit H 496 10^6/uL 150 - 440
RDW 13.2 - 11,5 – 14,5
MCV L 69.9 U 80 – 96
MCH L 22.6 Pcg 28 – 33
MCHC L 32.3 g/dL 33 – 36
Netrofil H 87.5 - 50 – 70

13
 Limfosit L 6.3 - 25 – 40
Monosit 2.3 - 2–6
Eosinofil L0 - 2–4
Basofil 0.2 - 0–1

KIMIA KLINIK
Glukosa puasa 119 Mg/dL <200

b. Program terapi
No Terapi Waktu Cara Indikasi
pemberian pemberian
1. Nacl 20 tpm Pagi, siang, Infus Untuk mengembalikan
sore malam keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi
2. Ceftriakson 1 Pagi jam Injeksi IV Antibiotik cephalosporin
gram/hari 08.00, siang yang dapat digunakan untuk
16.00, mengobati infeksi
malam
24.00
3. Ketorolak 1 Pagi jam Injeksi IV Untuk mengurangi nyeri
ampul 08.00, sore
jam 14.00
dan Malam
jam 24.00

14
A. ANALISA DATA

Tgl/ jam Data fokus Masalah Etiologi

6 Januari DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen cedera
2017 dibagian pipi sebelah kiri (00132) fisik ( post op )
16.00 O : pasien mengatakan nyeri pada
luka kaki sebelah kanan
P : pasien mengatakan nyeri
berkurang jika pasien menarik
nafas dalam
Q : pasien mengatakan nyeri terasa
seperti tertusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri di
pipi sebelah kiri
S : pasien mengatakan skala nyeri
7
T : pasien mengatakan nyeri terus
menerus
U : pasien mengatakan sedikit
memahami cara mengurangi
nyeri
V : pasien berharap agar cepat
sembuh dari penyakitnya.
DO:
- Sikap pasien tampak menahan
nyeri
- gelisah
- N: 70x/menit

15
 6 Januari DS : Pasien mengatakan nyeri Resiko Infeksi Prosedur Invasif
dibagian luka bekas operasi
2017 (00004) (terpasang
DO : Tampak laserasi di lubang balutan pada
hidung bagian pipi kiri luka bekas
operasi)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ( post op )
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (terpasang balutan
pada luka bekas operasi)

C. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ( post op )
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (terpasang balutan
pada luka bekas operasi)

16
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) Keperawatan
(NIC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, Nyeri (1400)
dengan agen diharapkan nyeri pasien berkurang 1. Lakukan
cedera fisik ( dengan kriteria hasil : pengkajian
post op ) Kontrol Nyeri (1605) nyeri
Indikator IR ER komperhensif
Mengenali kapan 2 5 yang meliputi
terjadi nyeri lokasi,
Menggunakan 2 5 karakteristik,
tindakan durasi,
pengurangan nyeri kualitas,
tanpa analgesik intensitas dan
Menggunakan 2 5 faktor
analgesik yang pencetus.
direkomendasikan 2. Observasi
Melaporkan nyeri 2 5 adanya
yang terkontrol petunjuk
nonverbal
Tingkat nyeri (2102) mengenai

Indikator IR ER ketidaknyama

Tidak ada ekspresi 2 5 nan

nyeri pada wajah 3. Ajarkan

Tekanan darah 2 5 prinsip-

dalam batas normal prinsip

Tidak kehilangan 2 5 manajemen

nafsu makan nyeri seperti

17
 napas dalam,
Keterangan: distraksi,
1. Tidak pernah menunjukkan genggam
2. Jarang menunjukkan tangan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

Pemberian
Analgesik (2210)
1. Kolaborasikan
dengan dokter
pemberian
obat dan dosis
analgesik
2. Monitor TTV
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik
2. Resiko Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
infeksi (6540)
tidak ada tanda-tanda infeksi
berhubunga dengan kriteria hasil :
Kontrol resiko: proses infeksi 1. Monitor tanda
n dengan
(1924) dan gejala
prosedur Indikator IR ER
infeksi
Klien bebas 4 1
invasif
dari tanda- sistemik dan
(terpasang tanda infeksi
lokal
balutan pada Jumlah sel 4 1
darah putih 2. Tingkatkan
luka bekas dalam batas
intake nutrisi
operasi) normal

18
 Menunjukkan 4 1 pasien
kemampuan
3. Ajarkan
untuk
mencegah pasien dan
timbulnya
keluarga
infeksi
tanda dan
gejala infeksi
4. Kolaborasi
Keterangan:
dengan dokter
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan dalam
3. Kadang-kadang menunjukkan
pemberian
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan antibiotik

Perawatan Luka
(3660)

1. Angkat
balutan dan
plester
perekat
2. Monitor
karakteristik
luka termasuk
drainase,
warna, ukuran
dan luas.
3. Berikan
balutan luka
yang sesuai
dengan jenis
luka
4. Pertahankan

19
 teknik balutan
steril ketika
melakukan
perawatan
luka
5. Anjurkan
pasien dan
keluarga
untuk
mengenal
tanda dan
gejala infeksi

Posisikan
untuk
menghindari
menempatkan
ketegangan
pada luka

20
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Hari pertama

Tanggal/Jam No. dx Implementasi Evaluasi Paraf

07-11-2017 1 Melakukan S: Pasien mengatakan
11.00 pengkajian nyeri nyeri pada luka pipi
komperhensif yang sebelah kiri, nyerinya
meliputi lokasi, hilang timbul, dan
karakteristik, durasi, seperti tertusuk, skala
kualitas, intensitas 7
dan faktor pencetus. O:Pasien tampak tidak
nyaman

11.10 Mengobservasi S: -
adanya petunjuk O: Ekspresi wajah
nonverbal mengenai pasien menahan nyeri
ketidaknyamanan

11.20 Mengajarkan S: Pasien mengatakan

prinsip- prinsip paham dan akan
manajemen nyeri mempraktikkan ketika
(menutup mata nyeri
sambil napas dalam) O: Pasien melakukan
relaksasi napas dalam

12.00 Melakukan S: Pasien mengatakan

kolaborasi dengan bersedia dilakukan
dokter pemberian suntik obat
obat untuk O: Pasien diinjeksi
mengurangi nyeri obat ketorolak 1
ampul secara IV

21
12.30 Memonitor TTV S: -
O: TD 110/80mmHg,
N: 70, RR: 22x/menit

11.05 2 Memonitor tanda S : Pasien mengatakan

dan gejala infeksi merasa nyeri pada
sistemik dan lokal daerah pipi

O : pasien tampak ada

luka bekas operasi di
lubang hidung kiri

11.20 Menganjurkan S:-

pasien untuk O : Pasien dan

meningkatkan intake keluarga mengerti
nutrisi (makanan makanan yang
makanan ketika diperbolehkan dan
masih hangat dan tidak diperbolehkan
sedikit-sedikit tapi bagi pasien
sering)

S : Pasien mengatakan
Mengajarkan pasien
sakit di bagian pipi
dan keluarga tentang
bagian kiri.
tanda dan gejala
O : Keluarga pasien
infeksi
mengatakan mengerti.

22
 2. Hari kedua

Tanggal/Jam No. dx Implementasi Evaluasi Paraf

07-11-2017 1 Melakukan S: Pasien mengatakan
07.00 pengkajian nyeri nyeri pada kaki
komperhensif yang sebelah kanan,
meliputi lokasi, nyerinya hilang
karakteristik, durasi, timbul, dan seperti
kualitas, intensitas senut-senut, skala 6
dan faktor pencetus. O:Pasien tampak
menahan nyeri

08.30 Memberikan terapi S: Pasien mengatakan

obat ketorolak 1 bersedia dilakukan
ampul, dan suntik obat
ceftriakson 1 O: Pasien diinjeksi
gram/hari obat ketorolak 1
ampul, dan
ceftriakson 1
gram/hari secara IV

09.00 Memonitor TTV S: -

O: TD 110/80mmHg,
N: 70x/menit, RR:
22x/menit
12.30 2 Memonitor tanda S: Pasein mengatakan
dan gejala infeksi merasa nyeri
sistemik dan lokal O: pasien tampak ada

23
 luka bekas operasi

Menganjurkan S:-
pasien untuk O : Pasien dan
meningkatkan intake keluarga mengerti
nutrisi makanan yang harus
dihindari oleh pasien

3. Hari ketiga

Tanggal/Jam No. dx Implementasi Evaluasi Paraf

08-1-2017 1 Melakukan S: Pasien mengatakan
21.00 pengkajian nyeri nyeri pada pipi
komperhensif yang sebelah kiri, nyerinya
meliputi lokasi, hilang timbul, dan
karakteristik, durasi, seperti senut-senut,
kualitas, intensitas skala 5
dan faktor pencetus. O:Pasien tampak
menahan nyeri

21.30 Mengajarkan S: Pasien mengatakan

prinsip- prinsip paham dan akan
manajemen nyeri mempraktikkan ketika
(menutup mata nyeri
sambil napas dalam) O: Pasien melakukan
relaksasi napas dalam

22.00 Memberikan terapi S: Pasien mengatakan

obat ketorolak 1 bersedia dilakukan

24
 ampul,dan suntik obat
ceftriakson 1 O: Pasien diinjeksi
gram/hari obat ketorolak 1
ampul,dan ceftriakson
1 gram/hari secara IV

22.30 Memonitor TTV S: -

O: TD sebelum diberi
obat ketorolak 1
ampul 120/80mmHg,
N: 85x/menit, RR:
20x/menit
23.30 2 Memberikan S:-
perawatan luka pada O : Pasien tampak
pasien tenang saat dilakukan
perawatan luka

24.00 Menganjurkan S: Pasien bersedia

pasien untuk untuk mengikuti
meminum obat anjuran perawat
secara teratur O:-

Menganjurkan S: Pasien menerima

pasien untuk tidak anjuran dari perawat
banyak beraktivitas O: Pasien sudah boleh
yang berat-berat pulang (infus dilepas)

25
D. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN
1. Hari pertama
Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf
Jam
07 Nov 2017 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada pipi kiri
Jam 14.00 karena luka, nyerinya hilang timbul, dan
seperti senut-senut, skala 7
O: Pasien tampak tidak nyaman
A: Masalah belum teratasi
Kontrol Nyeri (1605)
Indikator IR ER Hasil
Menggunakan 2 5 4
tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesik
Menggunakan 2 5 4
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan nyeri 2 5 4
yang terkontrol

Tingkat nyeri (2102)

Indikator IR ER Hasil
Tidak ada ekspresi 2 5 4
nyeri pada wajah
Tekanan darah 2 5 4
dalam batas normal
Tidak kehilangan 2 5 4
nafsu makan

26
 P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen Nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian secara komprehensif
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
Pemberian Analgesik (2210)
- Kolaborasikan dengan dokter pemberian
obat dan dosis analgesik
- Monitor Tanda- tanda Vital
07 Nov2017 2 S : Pasien mengatakan nyeri dibagian luka
Jam 14.00 bekas operasi
O : Tampak laserasi di bagian pipi sebelah kiri
A : Masalah belum teratasi
Kontrol resiko: proses infeksi (1924)
Indikator IR ER Hasil
Klien bebas dari tanda- 4 1 3
tanda infeksi
Jumlah sel darah putih 4 1 3
dalam batas normal
Menunjukkan 4 1 3
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi

P: Lanjutkan intervensi
Kontrol Infeksi (6540)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal

27
 2. Tingkatkan intake nutrisi pasien
3. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Perawatan Luka (3660)
1. Lakukan perawatan luka sesuai jenis
luka
2. Monitor karakteristik luka, warna,
ukuran dan luas luka
Berikan balutan yang sesuai kebutuhan

2. Hari kedua
Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf
Jam
08Nov2017 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada pipi kiri karena luka,
Jam 14.00 nyerinya hilang timbul, dan seperti senut-senut, skala 6
O: Pasien mengatakan nyerinya berkurang
A: Masalah belum teratasi
Kontrol Nyeri (1605)
Indikator IR ER Hasil
Menggunakan 2 5 4
tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesik
Menggunakan 2 5 4
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan nyeri 2 5 4
yang terkontrol

28
 Tingkat nyeri (2102)
Indikator IR ER Hasil
Tidak ada ekspresi 2 5 4
nyeri pada wajah
Tekanan darah 2 5 4
dalam batas normal
Tidak kehilangan 2 5 4
nafsu makan

P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen Nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian secara komprehensif
- Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
Pemberian Analgesik (2210)
- Kolaborasikan dengan dokter pemberian obat dan
dosis analgesik
- Monitor Tanda- tanda Vital
08Nov2017 2 S : Pasien mengatakan nyeri dibagian luka bekas
operasi
Jam 14.00
O : Tampak laserasi di pipi sebelah kiri
A : Masalah belum teratasi
Kontrol resiko: proses infeksi (1924)
Indikator IR ER Hasil
Klien bebas 4 1 1
dari tanda-
tanda infeksi
Jumlah sel 4 1 1
darah putih
dalam batas
normal

29
 Menunjukkan 4 1 1
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi

P : Lanjutkan intervensi
Kontrol Infeksi (6540)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Tingkatkan intake nutrisi pasien
3. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi

Perawatan Luka (3660)

1. Lakukan perawatan luka sesuai jenis luka
2. Monitor karakteristik luka, warna, ukuran dan luas
luka
Berikan balutan yang sesuai kebutuhan

3. Hari ketiga
Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf
Jam
09 Nov 2017 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada pipi kiri
Jam 07.00 karena luka, nyerinya hilang timbul, dan
seperti senut-senut, skala 5
O: Pasien mengatakan nyeri berkurang
A: Masalah belum teratasi
Kontrol Nyeri (1605)
Indikator IR ER Hasil
Menggunakan 2 5 4
tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesik
Menggunakan 2 5 4
analgesik yang

30
 direkomendasikan
Melaporkan nyeri 2 5 4
yang terkontrol

Tingkat nyeri (2102)

Indikator IR ER Hasil
Tidak ada ekspresi 2 5 4
nyeri pada wajah
Tekanan darah 2 5 4
dalam batas normal
Tidak kehilangan 2 5 4
nafsu makan

P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen Nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian secara komprehensif
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
Pemberian Analgesik (2210)
- Kolaborasikan dengan dokter pemberian
obat dan dosis analgesik
- Memonitor TTV
09 Nov 2017 2 S:-
Jam 07.00
O : Luka pasien tampak bagus

A : Masalah teratasi

Kontrol resiko: proses infeksi (1924)

31
 Indikator IR ER
Klien bebas dari 4 1 1
tanda-tanda infeksi
Jumlah sel darah 4 1 1
putih dalam batas
normal
Menunjukkan 4 1 1
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi

P : Hentikan intervensi

- Anjurkan pasien rutin makan sedikit

tapi sering

32