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PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL

PERFIL OCUPACIONAL

I. DATOS PERSONALES:
Nombre: ______________________________ Apellidos: _____________________________
Edad: ___________ Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________
Religión: _____________________ Cedula: _______________________________________
Estado civil: __________________ Número de hijos: _______________________________

II. DATOS FAMILIARES

Con quien vive: ____________________________________________________________


Tiene personas a su cargo SI____ NO____ Cuantas personas________
De quien depende económicamente____________________________________________
Qué tipo de apoyo ha recibido de su familia______________________________________
__________________________________________________________________________

III. INFORMACION ACADEMICA

Nivel de escolaridad que ha realizado:


Pre-escolar:_________________________ Completo_____ Incompleto______
¿Porque no termino?:___________________________________________________

Primaria:___________________________ Completo_____ Incompleto______


¿Porque no termino?:____________________________________________________

Secundaria:_________________________ Completo_____ Incompleto______


¿Porque no termino?:____________________________________________________

Tecnólogo: ¿En qué?__________________ Completo_____ Incompleto______


¿Porque no termino?:___________________________________________________

Universitario: Carrera_________________ Completo_____ Incompleto______


Semestre:_______________
¿Porque no termino?:_____________________________________________________

Ha recibido algún tipo de capacitación: SI______ NO______


Cuales__________________________________________________________________________
Porque__________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES E HISTORIA PERSONAL (Que hacía antes de entrar a la institución, grupo, act de
esparcimiento, Adicciones)
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES E HISTORIA FAMILIAR


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HISTORIA OCUPACIONAL:
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HISTORIA Y ANTECEDENTES SOCIALES:

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V. INTERESES

En que cree que usted que tiene habilidades: ___________________________________________


Según tus habilidades en que actividad te gustaría desempeñarte laboralmente
________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las actividades que no te agradan?_________________________________________
Cuáles son sus expectativas al salir en
libertad:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿TE INTERESA? ¿LA HAS ¿RECIENTEMENTE?
ACTIVIDAD PRACTICADO?
SI NO SI NO SI NO
1 Jardinería
2 Coser a maquina
3 Dominó
4 Estudiar idioma
5 Ir a la playa
6 Escuchar radio
7 Jugar barajas/cartas
8 Reparar carros/automóvil
9 Computación
10 Bailar
11 Bordar/ Coser a mano
12 Trotar/ caminar
13 Jugar pelota
14 Oír música popular
15 Armar rompecabezas
16 Salir de vacaciones
17 Juegos de video
18 Ir a cine
19 Ir a conferencias
20 Nadar
21 Jugar bolas criollas
22 Visitar amigos
23 Repostería
24 Jugar damas/ ajedrez
25 Parrilladas
26 Leer, estudiar
27 Viajar
28 Manualidades (Floristería,
papel maché, piñatas, otras)
29 Las fiestas
30 Actuar (arte dramático)
31 Patinar
32 Planchar
33 Escribir
34 Oír música clásica
35 Lavar el carro/ automóvil
36 Dibujar
37 El beisbol
38 Tener/ cuidar mascotas
39 Cantar
40 Reparaciones de la casa

¿TE INTERESA? ¿LA HAS ¿RECIENTEMENTE?


ACTIVIDAD PRACTICADO?

SI NO SI NO SI NO
41 Gimnasia
42 Volibol
43 Artesanía con madera
44 Montar bicicleta
45 Manejar carro/ automóvil
46 Limpiar la casa
47 Manufactura de joyas
48 Bowling/ boliche
49 Cocinar
50 Baloncesto
51 Visitar museos/ sitios
históricos
52 Tocar guitarra
53 Programas científicos TV
54 Coleccionar objetos
55 Jugar Ping-pong
56 Artesanías en cuero
57 Hacer compras
58 Ir a un parque/ a un club
59 Pintar cuadros
60 Ver televisión
61 Ir a conciertos
62 Modelar arcilla
63 Acampar
64 Lavar la ropa
65 Salir con los amigos
66 Cultivar el huerto
67 Leer el periódico
68 Juegos de mesa
69 Decoración de interiores
70 Matemáticas
71 Grupos de voluntarios/ de
vecinos
72 Carreras de carros/ autos
73 Escouts/ guías
74 Ver obras de teatro
75 Ir a comprar ropa
76 Tejer
77 Arreglo personal
78 Ir a la iglesia/ templo
79 Tocar cuatro
80 Conversar
Otras (especificar aparte)
VI. EXAMEN MENTAL:

Porte y actitud______________________________________________________________
Conciencia___________________________________________________________________
Sueño_______________________________________________________________________
Atencion____________________________________________________________________
Orientacion_________________________________________________________________
Memoria____________________________________________________________________
Sensoperceptivo_____________________________________________________________
Pensamiento________________________________________________________________
Lenguaje____________________________________________________________________
Afecto______________________________________________________________________
Conducta motora___________________________________________________________
Inteligencia_________________________________________________________________
Juicio y raciocinio____________________________________________________________

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