LAPORAN KASUS KECIL

Otitis Media Akut Stadium Oklusi Tuba Auris

Dextra

Pembimbing: dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh
Vivi Novemly Rumahlatu
NIM: 11-2016-035

KEPANITERAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 20 MARET 2017 – 22 APRIL 2014

1
 LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT THT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU, KUDUS

Nama : Vivi Novemly Rumahlatu

Nim : 11.2016.035
Dr. Pembimbing/Penguji : dr.Agus Sudarwi, Sp.THT-KL

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Gulang, Mejobo, Kudus
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Menikah : Sudah menikah
Agama : Islam
No. CM : 113XXX
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnes dilakukan hari Kamis , 20 April 2017 pukul 17.30.00 WIB di poliklinik THT
Keluhan utama : Telinga rasa tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang dengan keluhan telinga kanan terasa tersumbat sejak 1 bulan yang
lalu. Keluhan ini disertai dengan rasa berdengung dan berkurangnya pendengaran
telinga kanan. Keluhan ini terus menerus dirasakan oleh os hingga sekarang. tidak
nyeri kepala, tidak mual, dan tidak muntah.
. Os juga mengeluh batuk, pilek dan demam 1 minggu sebelum keluhan telinga
berdengung timbul. Os mengatakan bahwa ± 1 tahun ini, os sering pilek, dan demam
kumat-kumatan. Tidak ada riwayat telinga keluar cairan, tidak ada riwayat
mengorek-ngorek telinga maupun telinga kemasukan benda asing, dan telinga tidak
terasa gatal , Tidak ada riwayat hidung gatal,bersin-bersin, dan hidung tersumbat

2
 bergantian kanan-kiri pada pagi hari. Os sering merasa sakit kepala, dan tidak ada
keluhan pusing berputar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat ISPA diakui
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

- Os adalah seorang karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.
- Kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Status gizi : cukup
Vital sign
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86x/menit
Respiratory rate : 18x/menit
Suhu : 36,5ᵒC

3
Pemeriksaan Rutin Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : perbesaran KGB (-)
Leher posterior : perbesaran KGB (-)

STATUS LOKALIS
1. Telinga
 Pemeriksaan rutin umum telinga
Dekstra Sinistra
Preaurikula Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-),
abses (-) abses (-)
Aurikula Bentuk (N), benjolan (-), Bentuk (N), benjolan (-), nyeri
nyeri tekan (-) tekan (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
abses(-) abses(-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)
CAE Lapang, tenang, discharge (-), Lapang, tenang, dischage (-),
serumen (-), hiperemis (-), serumen (-), hiperemis (-), edema
edema (-) corpus allienum (-) (-), corpus allienum (-)
Membran Timpani
- Perforasi (-), membran timpani intak (-), membran timpani intak
-Cone of Light (-) (-)
-Warna Keruh, doff, sedikit hiperemis (-)
-Bentuk Retraksi (-)
Kesan : Fungsi membran timpani terganggu
 Pemeriksaan rutin khusus telinga :
1. Valsava test : AD (-), AS (-)
2. Toynbee test : AD (-), AS (-)
Kesan : fungsi tuba Eustachius terganggu
3. Tes penala
 Webber test : laterasi ke telinga kanan
 Swabach test : AD = Sama dengan pemeriksa

4
 AS = memendek (-)
 Rinne test : AD = AC > BC (+)
AS = Rinne test (+)
Kesan : Tuli sensoneural AS , CHL AD

4. Hidung dan Sinus Paranasal

 Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Hidung Dekstra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret Mukoserous Mukoserous

Mukosa Warna merah muda, Warna merah muda,

Konka Media hiperemis (-),hipertrofi(-) hiperemis (-),hipertrofi (-)
Konka Inferior hiperemis (-),hipertrofi(+) hiperemis (-),hipertrofi (+)

Meatus Media Hiperemis (-), oedem(-) Hiperemis (-), oedem(-)

Meatus Inferior Hiperemis (-), oedem(-) Hiperemis (-), oedem(-)
Septum Deviasi (-) (-)
Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung :

 Tes aplikasi efedrin 1% : (-), konka inferior dextra et sinistra tetap membesar
Kesan : konka inferior dextra et sinistra hipertrofi
 Phalatal phenomene : (+), tampak fenomen gelap terang
Kesan : tidak ada massa signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum mole
 Pemeriksaan Sinus Paranasal :
Sinus Paranasal Dextra Sinistra

Infraorbita :

Supraorbital :

Glabella : Tidak dilakukan pemeriksaan

Diafanoskopi : karena tidak ada indikasi

5
3. Tenggorokan
Orofaring
Mukosa Bucal : warna merah muda
Ginggiva : warna merah muda
Gigi geligi : dalam batas normal
Palatum durum dan palatum mole : warna merah muda
Lidah 2/3 anterior : dalam batas normal

Tonsil Dekstra Sinistra

Ukuran T1 T1
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Dedritus (-) (-)
Fixative (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Arkus faring : Simetris
Palatum : Merah muda dengan sekitarnya
Dinding posterior orofaring : Merah muda dengan sekitarnya
Pemeriksaan Rutin Khusus : tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

D. RESUME
1. Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama : Kongesti AD

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Tinitus low frequence AD (+)
- Hearing loss AS (+)
- Otalgia (-)
- Otorea (-)
- Traumatic CAE (-), corpus allienum (-), itching canal ear (-)
- Sneezing (-), congesti nasal inttermitent (-), itching nose (-)
- Cephalgia (+), vertigo (-)

6
  Trigger factor ( 1 minggu pre-tinitus ) :
- Rhinorea, febris, cough
 Residifitas ( ± 1 tahun ) :
- Rhinorea, febris

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat ISPA (+)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi (-)
- Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

- Kesan : cukup

2. Pemeriksaan obyektif
 Kepala dan leher : dalam batas normal
 Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga :
- MT AD : intak, retraksi, warna doff, cone of light (-)
Pemeriksaan rutin khusus telinga :
- Valsava test dan Toynbee test : AS & AD (-)
Kesan : fungsi tuba eustachius AS dan AD terganggu
- Tes penala : kesan Tuli sensoneural AS , CHL AD

7
  Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung :
- Hipertrofi konka inferior dextra et sinistra
Pemeriksaan rutin khusus hidung :
- Tes aplikasi efedrin 1% : (-)
Kesan : hipertrofi konka inferior dextra et sinistra
- Palatal phenomene : (+)
Kesan : tidak ada massa yang signifikan yang dapat menghambat pergerakan
palatum mole.
 Tenggorok
Pemeriksaan rutin tenggorok : Dalam batas normal

E. DIAGNOSA BANDING
1. OMA stadium oklusi tuba AD ( stadium 1 )
2. OMA stadium presupuratif AD ( stadium 2 )
3. Otitis media efusi AD

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin + GDS
2. Timpanometri
3. Audiometri
4. X-foto mastoid

G. DIAGNOSA SEMENTARA
OMA stadium oklusi tuba AD

H. DIAGNOSA PASTI
Belum ada

I. PROGNOSA
Dubia ad Bonam

8
J. PENATALAKSANAAN
1. Medika mentosa
a. Antibiotik adekuat
b. Antiinflamasi
c. Dekongestan selektif ( efek minimal bagi sistem kardiovaskuler )
2. Operatif : parasintesis / miringotomi bila OMA berlanjut ke stadium presupuratif

K. KOMPLIKASI
1. Peningkatan stadium OMA
a. OMA stadium oklusi tuba  OMA presupuratif  OMA supuratif  OMA
supuratif  OMA perforasi  OMA perforasi spontan  OMSK
b. OMA stadium oklusi tuba  OMA non perforasi  OM mukoid ( glue ear ) 
Otitis media adhesiva
2. Intratemporal
OMA stadium oklusi tuba  OMA stadium supuratif  mastoiditis
3. Intracranial
a. Meningitis
b. Abses otak