CEKLIST BULANAN PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA RS MUTIARA BUNDA

TAHUN :
RUANGAN :
NO TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANGAN B KB B KB B KB B KB B KB B KB B KB B KB
1 Timbangan & timbangan badan
2 Peralatan medis Ringan
3 Peralatan dapur cuci
4 bed pasien
5
NO TANGGAL 9 10 11 12
KETERANGAN B KB B KB B KB B KB
1 Timbangan & timbangan badan
2 Peralatan medis Ringan
3 Peralatan dapur cuci
4 bed pasien

B : Baik KETUA MFK PETUGAS PEMERIKSA

KB : Kurang Baik
( ) ( )