FORMATO DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

ANAMNESIS FECHA:
Nombre:
GENERO: M:__ F:__
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: / /
NIVEL DE ESTUDIO: PRIMARIA: ___ SEGUNDARIA: __
NOMBRE PADRE: _______________________________________
NOMBRE MADRE: ______________________________________
NOMBRE DEL ADULTO RESPONSABLE: _______________________
MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________
ANTECEDENTES:
FAMILIARES: _____________________________________________
PATOLOGICOS: ___________________________________________
TOXICO ALERGENICO: _____________________________________
QUIRURGICO: ___________________________________________
PSIQUIATRICO: _________________________________________
TRAUMATOLOGICO: ______________________________________
FARMACOLOGICO: _______________________________________

DIAGNOSTICO MEDICO:__________________________________________
CRONOLOGIA DE LA PATOLOGIA:__________________________________
OBSERVACION GENERAL:_________________________________________

DOMINIO NEUROMUSCULAR COMPROMISO TOPOGRAFICO

PRAXIAS : ALTERADO( ) CONSERVADO ( ) MONOPLEJIA
Idencional__ Construccional__ Ideomotora__ HEMIPARESIA
HEMIPLEJIA
TONO MUSCULAR MIEMBROS SUPERIORES

 OBSERVACION SINERGIA FLEXORA ___ SINERGIA EXTENSORA___

 MMSSDer__ MMSSIzq__ MMIIDer__ MMIIIzq__

 EXCURSION DE MOVIMIENTO (SIGNO DE LA NAVAJA O RUEDA

DENTADA)l:___________________________________________

 APLICACIÓN DE LA ESCALA DE ASHWORTH modificada puntación___

 Palpitación: hipertonía:___ hipotonía:___ fluctuante:___

MMSSDer__ MMSSIzq__ MMIIDer__ MMIIIzq__

VALORACIÓN MUSCULAR:
_____________________________________________________________________

ACTIVIDAD REFLEJA :

_______________________________________________________________________

SECUENCIA DEL DESARROLLO MOTOR:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

DOMINIO OSTEOMUSCULAR:
MOVILIDAD ARTICULAR:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

MEDICIONES DE EXTREMIDADES(CINTA METRICA)

 TROFISMO
MMSSDer__ cm MMSSIzq__cm MMIIDer__cm MMIIIzq__cm
 MEDIDAR REAL:
MMSSDer__ cm MMSSIzq__cm MMIIDer__cm MMIIIzq__cm

 MEDIDA APARENTE:
MMSSDer__ cm MMSSIzq__cm MMIIDer__cm MMIIIzq__cm

POSTURA (LINEA DE PLOMADA):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

FLEXIBILIDAD
RETRACCION:________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
ACORTAMIENTOS:____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________

COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO:_________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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PATRONES MOTORES FUNDAMENTALES: (locomotores: salto, carrera, coger,
saltar, lanzar)
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__
MARCHA (apoyo de talon y medio ,despliegue de dedos ,disociación de cintura
escapular y pélvica ,balanceo de brazos):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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INDEPENDENCIA FUNCIONAL:__________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________
SISTEMAS COMPLEMENTARIOS: ________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO:______________________________________
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___________________________________________________________________
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CLASIFICACION SEGÚN LA
APTA:______________________________________________________________
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PRONOSTICO FISIOTERAPEUTICO: _______________________________________

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NOMBRE Y FIRMA DEL FISIOTERAPEUTA