You are on page 1of 2

LABORATORIUM MEKANIKA TANAH

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA


Jl. Mayjen Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 561080 Fax. (0341) 561080

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT PRAKTIKUM


Nama Peminjam : .........................................................................
NIM : .........................................................................
Dengan ini berniat meminjam alat/fasilitas Jurusan Teknik Sipil, Fakultas Teknik Universitas
Brawijaya Malang, berupa
No Nama Alat Jumlah Kondisi Alat Asal Alat
(Ruang/Lab)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Lama peminjaman : .....................s/d..............................


Judul praktikum : ..........................................................
Dosen pembimbing : ..........................................................

Demikian permohonan kami. Sebelum dan sesudahnya kami mengucapkan terimakasih.


Malang, ....................................
Mengetahui, Peminjam,
PLP Laboratorium Mekanika Tanah

(…………………………………) (..................................................)

Lampiran :
 KTM Peminjam
Ketentuan :
*Sesuai dengan KTM
**peminjam bertanggungjawab terhadap alat yang dipinjam, alat rusak/cacat ditanggung peminjam
LABORATORIUM MEKANIKA TANAH
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 561080 Fax. (0341) 561080

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT PENELITIAN/TA


Nama Peminjam : .........................................................................
NIM : .........................................................................
Dengan ini berniat meminjam alat/fasilitas Jurusan Teknik Sipil, Fakultas Teknik Universitas
Brawijaya Malang, berupa
No Nama Alat Jumlah Kondisi Alat Asal Alat
(Ruang/Lab)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Lama peminjaman : .....................s/d..............................


Judul TA : .........................................................

Demikian permohonan kami. Sebelum dan sesudahnya kami mengucapkan terimakasih.


Malang, ....................................
Peminjam

(..................................................)

You might also like