FECHA: _____________

HISTORIA CLINICA

NOMBRE:________________________________________________________________________________________

EDAD:_______AÑOS SEXO: M H

OCUPACION: ___________________ESTADO CIVIL:__________

DIRECCION:______________________________________________________________________________________

TELEFONO:______________________ EMAIL:________________________________

2.- ANTECEDENTES

A) HEREDO
FAMILIARES
HEPATOPATÍA
ENFERMEDADES
ASMA
ENDOCRINAS
HIPERTENSIÓN NEFROPATÍA
NEOPLASIAS ALERGIAS
ENFERMEDADES OTROS
MENTALES

B) PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES ACTUALES
QUIRÚRGICOS
TRANSFUSIONES
ALERGIAS
TRAUMÁTICOS
HOSPITALIZACIONES PREVIAS
ADICCIONES
OTROS

C) PERSONALES NO PATOLÓGICOS
TABAQUISMO: _____________________________________

ALCOHOLISMO: ____________________________________

DROGAS: _________________________________________

ALIMENTACION: ____________________________________

DEPOTES (ACTIVIDAD/FISICA/F): ______________________

VASOS AL DIA: ______________________________________

3. PADECIMIENTO ACTUAL
________________________________________________________________________________
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4. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOS PREVIOS

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________________________________________________________________________________________________
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5. EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales

Temperatura:________
Frecuencia Cardiaca:_______
Frecuencia Respiratoria:_______
Talla:_______
Peso:_______

5.1. Escalas de Valoración

Evaluación de la Función

Función Individual

 Actividades:______________________________________________________________________________

Función Social

 Participación:
________________________________________________________________________________________

Evaluación

a. No hay dificultad (ninguna 0-4%)

b. Dificultad ligera (poca-escasa 5-24%)
c. Dificultad moderada (media 25-49%)
d. Dificultad grave (mucha 50-95%)
e. Dificultad completa (total 96-100%)
f. No aplicable
  Localización de los síntomas (utiliza distintos colores, para distintos síntomas; si es dolor añade la EVN).

DOLOR HORMIGUEO

Marcar las manifestaciones, ordena por prioridad (1, 2….)

Existe relación entre los síntomas
Arcos de Movilidad

ARTICULACIÓN MOVIMIENTO GRADOS VALORACION

Cuello Flexión 45°
Extensión 55°
Lateralización 40° Izq.
Der.
Rotación 70° Izq.
Der.
Hombro Flexión 180° Izq.
Der.
Extensión 45°-50° Izq.
Der.
Abducción 180° Izq.
Der.
Aducción 0° Izq.
Der.
Rotación Interna 30° Izq.
Der.
Rotación Externa 80° Izq.
Der.
Codo Flexión 145° Izq.
Der.
Extensión -5°/0° Izq.
Der.
Pronación 85° Izq.
Der.
Supinación 85° Izq.
Der.
Muñeca Flexión 80° Izq.
Der.
Extensión 70° Izq.
Der.
Desviación radial 20° Izq.
Der.
Desviación cubital 30° Izq.
 Der.
Mano Flexión IF 90° Izq.
Der.
Extensión IF 0° Izq.
Der.
Flexión MTCF 90° Izq.
Der.
Extensión MTCF 30°-45° Izq.
Der.
Cadera Flexión 120° Izq.
Der.
Extensión 15° Izq.
Der.
Abducción 30° Izq.
Der.
Aducción 20° Izq.
Der.
Rotación Interna 30° Izq.
Der.
Rotación Externa 60° Izq.
Der.
Rodilla Flexión 140°-160° Izq.
Der.
Extensión 0° Izq.
140°-160° Der.
Tobillo Flexión Plantar 45° Izq.
Der.
Flexión Dorsal 25° Izq.
Der.
Eversión 20° Izq.
Der.
Inversión 30° Izq.
Der.
Pie Flexión .35° Izq.
Der.
Extensión 80° Izq.
Der.
Escala de espasticidad de Ashworth

0: Tono muscular normal

1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo de la extremidad, mínima
resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento.

2: Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede
moverse pasivamente con facilidad la parte afectada.

3: Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos.

4: Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la extensión.

Reflejos Osteotendinosos:

INTENSIDAD SIGNIFICADO
0 AUSENTE
+ DISMINUIDO
++ NORMAL
+++ EXALTADOS
++++ CLONUS

 Bicipital
Izq.
Der.
 Tricipital
Izq.
Der.
 Radial
Izq.
Der.
 Rotuliano
Izq.
Der.
 Aquileo:
Izq.
Der.
Fuerza Muscular: Escala de Daniel’s

0- Ausencia de contracción

1-Contracción visible y palpable

2- Movimiento incompleto a favor de la gravedad

3- Movimiento completo en contra de la gravedad

4- Movimiento completo en contra de la gravedad, con mínima resistencia

5- Movimiento completo en contra de la gravedad, con mínima resistencia

Prueba de índice-nariz. (4)

 ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Prueba de talón-rodilla. (4)

 ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Prueba de Romberg simple. (4)

 ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. EXPLORACIÓN GENERAL

ESTADO DE CONCIENCIA ORIENTADO DESORIENTADO

HIDRATACION BUENA DESHIDRATADO
COLORACION ICTERICIA, PALIDEZ CIANOTICO
MARCHA NORMAL ANTIALGICA

EVALUACION POSTURAL:
ALTERACIONES DE LA MARCHA:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

OTRAS ALTERACIONES:
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8. TRATAMIENTOS: