Pengkajian Fokus

Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang
penting dilakukan, baik saat penderita baru pertama kali dating maupun selama klien dalam
masa perawatan ((Hadinegoro, 2006: 10). Data yang diperoleh dari pengkajian klien dengan
DHF dapat diklasifikasikan menjadi:

Data dasar

1. Pola nutrisi dan metabolik

Tanda : Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor, nyeri tekan pada ulu hati.
2. Pola eliminasi
Tanda : Konstipasi, penurunan berkemih, melena, hematuri, (tahap lanjut).
3. Pola aktifitas dan latihan
Tanda : Dispnea, pola nafas tidak efektif, karena efusi pleura.
4. Pola istirahat dan tidur
Gejala : Kelelahan, kesulitan tidur, karena demam/ panas/ menggigil.
Tanda : Nadi cepat dan lemah, dispnea, sesak karena efusi pleura, nyeri epigastrik, nyeri
otot/ sendi.
5. Pola persepsi sensori dan kognitif
Gejala : Nyeri ulu hati, nyeri otot/ sendi, pegal-pegal seluruh tubuh.
Tanda : Cemas dan gelisah.
6. Persepsi diri dan konsep diri
Tanda : Ansietas, ketakutan, gelisah.
7. Sirkulasi
Gejala : Sakit kepala/ pusing, gelisah
Tanda : Nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstremitas dingin, dispnea, perdarahan nyata
(kulit epistaksis, melena hematuri), peningkatan hematokrit 20% atau lebih, trombosit
kurang dari 100.000/mm.
8. Keamanan
Gejala : Adanya penurunan imunitas tubuh, karena hipoproteinemia.
9. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi :
 Keadaan umum pasien : lemah.
 Kesadaran : kompomentis, apatis, somnolen, soporocoma, koma refleks,
sensibilitas, nilai gasglow coma scale (GCS).
 Tanda-tanda vital : tekanan darah (hipotensi), suhu (meningkat), nadi (takikardi),
pernafasan (cepat).
 Keadaan : kepala (pusing), mata, telinga, hidung (epistaksis), mulut (mukosa
kering, lidah kotor, perdarahan gusi), leher, rektum, alat
kelamin, anggota gerak (dingin), kulit (ptekie).
 Sirkulasi : turgor (jelek).
 Keadaan abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : teraba pembesaran pada hati
 Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : peristaltik usus
1. Data khusus, meliputi:
a. Data subyektif
Pada pasien DHF data subyektif yang sering ditemukan adalah :
1. Lemah
2. Panas atau demam
3. Sakit kepala
4. Anoreksia (tidak mafsu makan, mual, sakit saat makan)
5. Nyeri ulu hati
6. Nyeri pada otot dan sendi
7. Pegal-pegal pada seluruh tubuh
8. Konstipasi
b. Data obyektif
Data obyektif yang dijumpai pada penderita Dengue Haemoragic
Fever adalah :
1. Suhu tinggi, menggigil, wajah tampak kemerahan
2. Mukosa kering, perdarahan pada gusi, lidah kotor
3. Tampak bintik merah pada kulit (ptekie) uji tournikuet positif,epistaksis,
(perdarahan pada hidung), ekimosis, hematoma, hematemesis, melena.
4. Nyeri tekan pada epigastrik
5. Pada palpasi teraba adanya pembesaran hati dan limfa
6. Pada renjatan nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstrimitas dingin, gelisah,
sianosis perifer, nafas dangkal.
2. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnostik DHF perlu dilakukan berbagai pemeriksaan penunjang,
diantaranya adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi, (Hadinegoro,
2006: 17).
3. Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
a. IgG dengue positif (dengue blood)
b. Trombositipenia
c. Hemoglobin meningkat >20%
d. Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat)
e. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinema, hiponatremia,
hipokalemia
f. SGOT dan SGPT mungkin meningkat
g. Ureum dan pH darah mungkin meningkat
h. Waktu perdarahan memanjang
i. Pada analisa gas darah arteri menunjukkan asidois metabolik PCO2 <35-40
mmHg, HCO3 rendah. (Hadinegoro, 2006: 44).
2. Pemeriksaan urine
Pada pemeriksaan urine dijumpai albumin ringan.
 3. Pemeriksaan serologi
Beberapa pemeriksaan serologis yang biasa dilakukan pada klien yang diduga
terkena DHF adalah:
a. Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test)
b. Uji komplemen fiksasi (CF test)
c. Uji neutralisasi (N test)
d. IgM Elisa (Mac. Elisa)
e. IgG Elisa (Hadinegoro, 2006: 19).Melakukan pengukuran antibodi pasien
dengan cara HI test (Hemoglobin Inhibiton test) atau dengan uji pengikatan
komplemen. (komplemen fixation test) pada pemeriksaan serologi dibutuhkan
dua bahan pemeriksaan yaitu pada masa akut dan pada masa penyembuhan.
Untuk pemeriksaan serologi diambil darah vena 2-5 ml, (Hadinegoro, 2006:19).
4. Pemeriksaan radiology
a. Foto thorax
Pada foto thorax mungkin dijumpai efusi pleura.
b. Pemeriksaan USG
Pada USG didapatkan hematomegali dan splenomegali.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien yeng mengalami DHF adalah
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke
ekstraseluler (kebocoran plasma).
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah,
anoreksia.
c. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kurangnya suplai O2 dalam
tubuh
d. Hipovolemia berhubungan dengan Hematemesis, melena
e. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan hipertermi
f. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan edema jaringan
(Hidayat, 2006: 125).
Fokus Intervensi dan Rasional
1. Deficit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler
(kebocoran plasma).
a. Tujuan: setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam kebutuhan cairan
klien terpenuhi secara adekuat.
b. Kriteria hasil
- Menyatakan pemahamaman factor penyebab dan perlaku yang perlu
untuk memenuhi kebutuhan cairan, seperti banyak minum air putih dan
pemberian cairan lewai IV
- Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh haluaran
urine adekuat, tanda-tanda vital stabil, membrane mukosa lembab, turgor
kulit baik.
c. Rencana tindakan
- Mengakaji keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital
 - Rasional: menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui penyimpangan dari
keadaan normal.
- Mengobservasi kemungkinan adanya tanda-tanda syok.
Rasional: agar dapat segera di lakukan rehidrasi maksimal jika terdapat tanda-tanda
syok
- Memberikan cairan intravaskuler sesuai program.
Rasional: pemberian cairan IV sangat penting bagi pasien yang mengalami deficit
volume cairan dengan keadaan umum yang buruk karena cairan IV langsung masuk
ke pembuluh darah.
- Memotivasi klien untuk banyak minum.
Rasional : untuk mengantisipasi terjadinya dehidrasi akibat kebocoran plasma.
- Memonitor haluaran urine dan asupan cairan klien (balance cairan).
Rasional : untuk mengetahui keseimbangan cairan atara masukan dan haluaran.
(Hidayat, 2006: 126).
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis (viremia).
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharap kan nyeri
berkurang.
b. Kriteria hasil
1) Skala nyeri klien berkurang.
2)Rasa nyaman klien terpenuhi.
3)Ekspresi klien lebih relax.
c.Rencana tindakan:
1) Mengkaji nyeri klien dengan PQRST (P = factor penambah dan
pengurang nyeri, Q = kualitas atau jenis nyeri, R = regio atau daerah
yang mengalami nyeri, S = skala nyeri, T = waktu dan frekuensi nyeri).
Rasional : untuk menentukan jenis, skala, dan tempat terasa nyeri.
2) Mengkaji factor-faktor yang mempengaruhi reaksi klien terhadap nyeri.
Rasional : sebagai salah satu dasar untuk memberikan tindakan atau asuhan keperawatan sesuai
dengan respon klien.
3) Memberikan posisi yang nyaman, tidak bising, ruangan terang, dan
tenang.
Rasional : membantu klien relax dan mengurangi nyeri.
4) Biarkan klien melakukan aktivitas yang disukai dan alihkan perhatian
klien pada hal lain.
Rasional : beraktivitas sesuai kesenangan dapat mengalihkan
perhatian klien dari rasa nyeri.
5) Kolaborasi pemberian analgetik.
Rasional : untuk menekan atau mengurangi nyeri.
(Doenges, 1999: 590).
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah,
anoreksia.
24
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapakan kebutuhan
nutrisi klien terpenuhi secara adekuat.
b. Kriteria hasil :
1) Klien makan habis 1 porsi, tidak terjadi mual, muntah, dan anoreksia.
2) Klien mengalami kenaikan berat badan sesuai tingkat perkembangan atau
BB klien stabil (tidak mengalami penurunan).
c. Rencana tindakan :
1) Mengkaji pola kebutuhan nutrisi klien dan menimbang berat badan.
Rasional : untuk mengetahui status gizi klien dan masalahnya.
2) Mengkaji frekuensi mual dan muntah yang dirasakan klien.
Rasional : untuk menetapkan cara mengatasi mual dan muntah.
3) Memberikan makanan sedikit tapi sering, usahakan dalam keadaan
hangat.
Rasional : mencegah mual dan muntah.
4) Mencatat porsi makanan yang dihabiskan klien setiap hari.
Rasional : untuk mengetahui kecukupan nutrisi klien perhari.
5) Jika pemberian makanan per oral gagal, kolaborasi pemebrian makanan
parenteral.
Rasional : memenuhi nutrisi klien jika intake per oral gagal.
6) Kolaborasi pemberian antiemetic dan antasisda.
Rasional : mengurangi mual, muntah, dan melindungi lambung dari peningkatan asam lanbung.

(Hidayat, 2006: 126) 25