Paunang Impormasyon

Pangalan Estudyante

Kaarawan Petsa ng Pagpasok

Edad: Kasarian: Status sibil: Petsa ng Panayam

Relihiyon Lugar ng Panayam

Tirahan Informant:
Relasyon sa pasyente:

Kahusayan ng informant

Kasaysayang Klinikal

Paunang reklamo (ipinunta ng pasyente)

Kasaysayan ng kasalukuyang sakit

Mga halimabawa ng mga pwedeng katanungan:

 Ano ang pagkakasunud-sunod ng mga pangyayari sa
iyong pagkakasakit/ pagkakasakit ng pasyente?
 Kailan nagsimula ang inyong sakit? Kailan ninyo unang
napansin/ naramdaman ang mga sintomas?
 Gaano ito kadalas? Gaano ito katagal?
 Saan niyo ito nararamdaman?
 Ano ang inyong ginagawa nang maramdaman ninyo ang
mga sintomas? Tuwing kailan ninyo nararamdaman ang
mga sintomas?
 Nagpakonsulta ba kayo nang maramdaman ninyo ang
sintomas?
 Kanino/ saan kayo nagpakonsulta?
 Umiinom ba kayo ng gamot? Anong gamot?
 Nakakaapekto ba sa inyong mga gawain ang mga
sintomas? Sa anong paraan?

Temporal Profile

Pagsusuri ng mga sistema

Kabuuang ▢ Lagnat ▢ Pagtaas ng timbang ▢ Pagbaba ng timbang ▢ Panghihina ▢ sobrang pagod ▢ iba pang sintomas:_________
kalagayan

MSK ▢ Nagpapantal ▢ bukol ▢ pamamaga ▢ pananakit ng kalamnan ▢ pananakit ng kasukasuan ▢ pag-iba ng kulay ▢ pamamaga ng
kasukasuan ▢ iba pang sintomas:_________

HEENT ▢ pananakit ng ulo ▢ panghihilo ▢ panlalabo ng mata ▢ nakakarinig ng mataas na tingol ▢ problema sa pandinig ▢ pagdudugo ng
ilong ▢ sipon ▢ pagkapaos ▢ natutuyo ang laway ▢ pagdugo ng gilagid ▢ kulani ▢ iba pang sintomas
Respi ▢ hirap sa paghinga ▢ ubo ▢ dugo sa pag-ubo ▢ halak ▢ iba pang sintomas:___________

CV ▢ kumakabog ang dibdib/puso ▢ pananakit ng dibdib ▢ nawawalan ng malay ▢ nahihirapang huminga pag nakahiga (ilang unan
pag natutulog) ▢ iba pang sintomas:____________

GI ▢ pakiramdam na parang nasusuka ▢ pagsusuka ▢ hirap sa paglunok ▢ pangangasim ng sikmura o heartburn ▢ pagtitibi ▢
pagtatae ▢ paninilaw (balat, mata, o loob ng bibig) ▢ iba pang sintomas: ___________

Endo ▢ labis na pagpapawis ▢ madaling mainitan ▢ madaling ginawin ▢ labis na pagka-uhaw o madaling uhawin ▢ maya’t maya umiihi
▢ iba pang sintomas:_________

GU ▢ hirap sa pag-ihi ▢ masakit pag umiihi ▢may dugo sa pag-ihi ▢likido na lumalabas galing sa ari (ilarawan) ▢ iba pang
sintomas:_________

Neuro ▢ pangingisay ▢ panginginig ▢ pamamanhid ▢ iba pang sintomas:_________

KASAYSAYANG PANGKALUSUGAN

Anu-ano ang mga ▢ Altapresyon ▢ Diyabetes ▢ Sakit sa Puso ▢ Stroke ▢ Tuberculosis ▢ Goiter ▢Hika ▢ Sakit sa atay ▢ Sakit sa bato
naging sakit niyo mula
pagkabata? ▢ Pagtatae ▢ Sakit sa pag-iisip
▢ Kanser ▢ Iba pa: __________

Mga Allergy: ▢ Sa gamot: _______

▢ Sa pagkain: _______
▢ Iba pa: _________

Mga Aksidente at
Pinsalang natamo

Pagkakaospital

Resulta ng mga ▢CBC

laboratoryo
▢Urinalysis
▢Fecalysis
▢X-ray
▢Iba pa

Medikasyon (Gamot – Dosis – Para saan – nasunod ba ang dosis)

KASAYSAYAN NG MGA SAKIT SA PAMILYA

Genogram: Legend:
KASAYSAYAN NG PAGBABAKUNA

Bakuna Dosis Taon Saan at Sino ang Nagbakuna

Influenza/ Trangkaso

PCV/ Pulmonya

Tetanus/
Tetano

Hepatitis B

MMR/ Tigdas - Beke -

Chicken Pox/ Bulutong

Rotavirus

HiB

BCG

Iba pa:

KASAYSAYANG PERSONAL

Pinakamataas na antas
na natapos sa pag-aaral

Paninigarilyo

Pag-inom ng Alak

Paggamit ng
Pinagbabawal na Gamot

Ehersisyo o Pisikal na
Gawain

Mga libangan

Karaniwang Kinakain

Iba pa:

KASAYSAYANG PANGKOMUNIDAD/PANLIPUNAN

Kasalukuyan at mga
nakalipas na trabaho

Uri ng Tirahan

Mga kasama sa bahay

Kuryente

Pinagkukunan ng Tubig
Pang-inom

Pangongolekta ng
Basura

Malalapit na pabrika,
sapa, ilog, kalsada, atbp.

Pagbiyahe

Iba pa:

KASAYSAYANG PANGSEXUAL

Unang araw ng huling regla (LMP)

Unang araw ng regla bago ang

huli (PMP)

Kailan unang dinatnan

(menarche)

Ilang araw tumatagal ang regla

(duration)

Ilang araw na pagitan bago

magkaregla ulit

Nakakailang napkin sa isang araw

Mga problemang nararanasan

kapag may regla

Kailan unang nakipagtalik

Ilan na ang nakatalik

Gumagamit ba ng proteksyon

Nagkasakit na ba ng alin mang

STI

Iba pa:

KASAYSAYAN NG PAGBUBUNTIS

Gravida Petsa Uri ng Pagkapanganak AOG Saan at sino ang Kasarian Timbang Mga Kumplikasyon
nagpaanak (grams)

STAKEHOLDER ANALYSIS

Pangalan Parte/bahagi (WIIFM) Paninindigan Bigat ng paninindigan Impluwensiya Iba pang impormasyon