Professional Documents
Culture Documents
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan : secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : nyeri sedang :secara objektif klien dapat mendesis, dan menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik
7-9 : nyeri berat terkontrol : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat diatasi dengan
alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : pasien tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul
Dilihat dari skala nyeri pasien berada pada skala 7-9 nyeri berat terkontrol
e) Time: nyeri dirasakan apabila luka post laparatomi akan dibersihkan atau apabila klien
bergerak
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa sebelum dilakukan laparatomi, BAB klien 1-2 x sehari
dan BAK 4-5 x sehari
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengeluh nyeri pada luka post laparatomi, klien menyadari luka post laparatomi yang
dialaminya mengganggu aktifitas sehingga membutuhkan bantuan perawat.
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
Terdapat luka post laparatomi ± 23 cm.
Terpasang IVFD RL 20 gtt/menit.
Terpasang WSD
b. Pemeriksaan fisik :
Kebersihan rambut : bersih.
Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe.
Kebersihan kulit : Sedikit kotor,turgor baik, tidak bersisik
Higiene rongga mulut : sedikit kotor.
Palpasi :
- Tanda nyeri umum : ada pada luka post laparatomi
- Massa : Tidak ada
- Hidrasi kulit : Lembab
- Hepar : Tidak teraba
- Lien : Tidak teraba
Perkusi : Bunyi tympani
Ascites : Negatif
Kulit :
Edema : Negatif
Icteric : Negatif
Tanda-tanda radang : Negatif
Lesi : luka post operasi
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium :
Hb : 11,2 /dL
Leukosit : 15.400/uL
Trombosit : 265 ribu/uL
Eritrosit : 3.66 juta/uL
Hematokrit : 31,3 %
Creatinin darah : 0.9 mg/dl
Ureum darah : 26 mg/dl
Clorida : 110
Kalium dalam darah : 3,1
Natrium dalam darah :136
GDS : 124
d. Terapi :
- IVFD RL 30 gtt/m
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Ranitidin 2x1 gr IV
- Metrdinasole 3x500 gr
- Ketorolak 3x3 gr
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Produksi urine klien hanya sedikit.
Merangsang saraf
serebri
Rangsanagan dikirim
ke hipotalamus
Dipersepsikan nyeri
Ketidaknyamanan
Mobilitas fisik
terganggu
3. DS: klien mengatakan terdapat Tindakan pembedahan Resiko
luka post laparatomi ± 20 cm infeksi
DO: terdapat luka post Terjadi luka media
laparatomi dengan 23 jahitan. masuknya kuman
Resiko infeksi
3.6 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
compromised (a)
Indikasi :
100401 Pemasukan nutrisi
100402 Intake makanan dan minuman
100403 Energi
100404 Massa tubuh
100405 Berat badan
3. Nursing Intervention Classification (NIC) : Infection Control (6540).
Aktivitas :
Membatasi jumlah pengunjung
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
Mengajarkan klien teknik mencuci tangan
Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan
Menggunakan sarung tangan steril
Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari
ruangan klien
Mempertahankan teknik isolasi
Menyendirikan klien yang terinfeksi
3.8. Implementasi & Evaluasi
Tgl/ Jam Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi
27/09/201 1.Nyeri berhubunga 1.Mengobservasi S:
1 n dengan luka post tanda-tanda vital : Klien mengeluh nyeri
Pkl.08.00 operasi. T : 120/70 mmHg pada daerah post op.
N : 80 x/mnt O:
s/d R : 22 x/mnt -Ekspresi wajah
DS:
13.00 SB : 36,7°C meringis kesakitan.
Klien mengeluh
WITA Pengaturan nyeri -Terpasang kasa dan
nyeri pada luka post
(1400): plester yang menutupi
op. 2.Melakukan luka post op.
pengkajian yang A:
DO : komprehensif dari Tingkat kenyamanan
-Meringis kesakitan. nyeri termasuk (2001)
-Terdapat luka local, karakteristik, Scale : None to
jahitan yang ditutupi serangan/durasi, extensive (i)
kasa steril dan frekuensi, kualitas, 2100 01 : Melaporkan
plester dengan intensitas, atau kenyamanan fisik
23 jahitan. penyebab dan 2S(berat)
faktor-faktor 2100 02 : Melaporkan
pencetus. kepuasan terhadap
3.Mengobservasi pengawasan nyeri 2
tanda-tanda non S(berat)
verbal dari 2100 03 : Melaporkan
ketidaknyamanan kenyamanan
terutama pada psikologis 2 S(berat)
ketidakmampuan 2100 07 : Melaporkan
berkomunikasi kepuasan terhadap
secara efektif. tingkat kemandirian 2
4.Memastikan S (berat)
klien mendapatkan 2100 08 : Ekspresi
perawatan puas terhadap
analgesic.kolaboras pengawasan nyeri 2
i dengan dokter). S(berat)
5.Menggunakan Tingkat nyeri (2102).
tehnik komunikasi Scale : Sever
terapeutik dan e to None (n)
mengetahui Indikator :
pengalaman nyeri 2102 01 :
dan respon klien Melaporkan nyeri 2
terhadap nyeri. Sub (berat)
6.Menyediakan 2102 02 : Bagian
informasi tentang tubuh yang diserang 2
nyeri Sub (berat)
seperti : Penyebab, 21002 03 : Frekuensi
lamanya dan nyeri 2Sub(berat)
cara mengantisipas 21002 04
i ketidaknyamanan. : Panjangnya episode
7.Mengontrol nyeri 2 Sub(berat)
faktor-faktor 21002 05 : Ekspresi
lingkungan yang mulut terhadap nyeri 2
mempengaruhi Sub(berat)
respon 21002 06 : Ekspresi
ketidaknyamanan. wajah terhadap nyeri 2
8.Mengurangi atau S ub(berat
menghilangkan 21002 07 : Posisi
factor-faktor perlindungan tubuh
pencetus yang 2Sub(berat)
dapat 002 08 : Istirahat 2
meningkatkan Sub(berat)
nyeri 21002 09 : Ketahanan
9.Memantau otot 3 M(sedang)
kepuasan klien P:
terhadap Lanjut Intervensi
management nyeri. keperawatan.
10.Kolaborasi
dengan Tim Medis
dalam pemberian :
- IVFD RL 20
gtt/mnt
- Ceftiaxone 1x2 gr
IV
- Antrain 3x500mg
IV
-
Ranitidin2X150
mg IV
Diet bebas lunak