Yulanda Fitriana

Tanggal datang: 5/01/2018

Ruangan: Poli Mata

PLANNING
SUMMARY OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI
Identitas Pasien - Usia 41 th -ametropia ODS miopia - OCT - Optalvit 1 Subyektif - Menjelaskan kepada
- Nama: Ny. Aini Lutfi - pandangan -presbiopia + presbiopia - Retinoskopi dd I p.c - Keluhan pasien dan keluarga
- Umur: 41 tahun kabur untuk - Cek lab slm 5 hr pasien : tentang diagnosis
- Alamat: Perak, Jombang melihat jauh GDP dan - Koreksi penglihatan penyakit yang dialami
sejak 1 bln yll G2PP Kacamata kabur, pasien. Miopia adalah
- pandangan nyeri keadaan mata tidak
Keluhan Utama daerah dapat melihat objek
seperti kabut
-Pandangan kabur frontal,
(-), tunnel yang letaknya jauh
-Ingin kontrol kacamata pusing,
vision (-), akibat bayangan benda
RPS mata
silau (-) berair, jatuh didepan retina.
- pandangan kabur untuk melihat - Mata merah - Menjelaskan kepada
mudah
jauh sejak 1 bln yll (-), nyeri (+), pasien dan keluarga
mengantuk,
- pandangan seperti kabut (-), nrocoh (-/-), pemeriksaan penunjang
mata merah
tunnel vision (-), silau (-) gatal (-/-) yang dilakukan yaitu
- Mata merah (-), nyeri (+), RPD : Obyektif ARK (Automatic
nrocoh (-/-), gatal (-/-) -ODS miopia - Visus refrakto Keratometri)
RPD : koreksi yaitu alat untuk
-DM (+) 1 bln
-ODS miopia - TIO mengukur kelainan
yll GDA 248
-DM (+) 1 bln yll GDA 248 - Segmen refrakasi scr
RPK: - anterior computerized. Slit
Visus : Lamp adalah
RSos : - - VOD : 0,8 pH - Segmen
posterior pemeriksaan
(+) 0.9 menggunakan alat
Pemeriksaan Fisik - VOS : 0,7 pH khusus dengan
Status Generalis (+) 0,8 pembesaran 20 kali
- KU= CM GCS 456
shgga bisa melihat
- TTV= TD 120/90 mmHg; Nadi TIO : segmen anterior mata
90x/mnt; RR 20x/mnt OD : 15 mmHg scr lebih
Status Lokalis OS : 14 mmHg jelas.Pemeriksaan TIO
Mata
untuk mengetahui
Visus : ARK : tekanan pada mata
- VOD : 0,8 pH (+) 0.9 OD : S-1,50/ C-50, karena pasien usia 41
- VOS : 0,7 pH (+) 0,8 Ax 90 tahun dan mempunyai
OS : S-1,25/ C -50, riwayat DM beresiko
TIO : Ax 140 TIO tinggi
OD : 15 mmHg - Menjelaskan kepada
OS : 14 mmHg Visus Koreksi : pasien dan keluarga
OD : S-0,75 add rencana pemeriksaan
ARK : +1,00 penunjang yang akan
OD : S-1,50/ C-50, Ax 90 OS : S-0,75 add dilakukan yaitu OCT
OS : S-1,25/ C -50, Ax 140 +1,00 untuk mengetahui
fungsi retina dan
Visus Koreksi : Segmen Anterior pemeriksaan lab GDP
OD : S-0,75 add +1,00 -ODS strabismus dn G2PP untuk
OS : S-0,75 add +1,00 (-) mengetahui kadar gula
-ODS kornea pasien
Segmen jernih, datar - Mejelaskan kepada
OS OD
Anterior -ODS COA pasien dan keluarga
Blefaro Blefaro dalam jernih
spasme – spasme – terapi yang akan
Palpebra -ODS lensa tidak diberikan yaitu
Trikiasis – Trikiasis –
Odema – Odema – keruh, katarak (-)
diperlukan kacamata
Hiperemi – Hiperemi – minus dan plus untuk
CVI – CVI –
Segmen Posterior:
Konj. -Fundus refleks memperbaiki tajam
PCVI – PCVI –
Jar.Fibro
Bulbi
Jar. Fibro (+/+) penglihatan ,
vaskuler – vaskular – -Media : Corpus pemberian obat
vitreus jernih Optalvit, berbentuk
Konj.
Hiperemi – Palpebra Hiperemi – (+/+) , floaters kapsul yang
Benjolan – Inferior/ benjolan – vitreus (-) mengandung beberapa
superior -Papil N II : batas vitamin spt beta
Putih Sklera Putih jelas warna karoten 6 mg, vit.C 50
jernih jernih normal (+/+) mg vit E 10 mg,
Edema - Edema – myopic crescent selenium, dsb yang
Infiltrat – Kornea Infiltrat – (-), C/D ratio
Arkus Arkus
berfungsi sebagai
normal suplemen untuk
Senilis – Senilis –
dalam, -Retina : Ablasio memenuhi nutrisi pd
dalam, jernih (-/-), Perdarahan
jernih mata. Diminum 1 kali
COA Hifema –
Hifema – (-/-), Exudat (-/-),
Flare – dalam 1 hari setelah
Flare – lattice
Reguler – Reguler – degeneration (-), makan selama 5 hari.
Iris
Coklat + Coklat + - Menjelaskas kepada
trigger retina (-)
Tremulans – Tremulans – -Makula : edema pasien dan keluarga
Midriasis – Midriasis – (-/-), bintik fuchs komplikasi yang bisa
Pupil
R. Cahaya + R. Cahaya + (-) terjadi pada pasien
Tidak keruh
Tidak keruh
-Vaskuler : A:V diantaranya ablasio
datar Lensa 2:3, AV Crossing
datar retina, perdarahan
(-) vitreous, katarak,
perdarahan koroid,
Segmen Posterior strabismus esotropia/
- Fundus refleks (+/+) exotropia, ambliopia,
- Media : Corpus vitreus dsb.
jernih (+/+) , floaters
- Menjelaskan kepada
vitreus (-)
pasien dan keluarga
- Papil N II : batas jelas
prognosis penyakit
warna normal (+/+)
pasien yaitu apabila
myopic crescent
tingkat miopia ringan-
(-), C/D ratio normal
sedang maka
- Retina : Ablasio (-/-),
prognosisnya baik,
Perdarahan (-/-), Exudat (-
namun bila high miopia
/-), lattice degeneration (-
disertai perubahan
), trigger retina (-)
koroid dan vitreus atau
- Makula : edema (-/-),
maligna miopia maka
bintik fuchs (-)
prognosisnya buruk.
- Vaskuler : A:V 2:3, AV
Crossing (-)