Stroke History
Section Editor: J.P. Mohr, MD, MS
Classification of Subtypes of Ischemic Stroke
History of the Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment Classification
Harold P. Adams Jr, MD; José Biller, MD
I schemic stroke may occur as a consequence of a wide range
of vascular diseases that lead to thromboembolism to the
brain. Establishing the most likely cause is important because
the cause of stroke influences both short-term and long-term
prognoses and it affects treatment decisions, especially those
related to prevention of recurrent events. As a result, defining
the subtype of ischemic stroke influences design of clinical
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on December 12, 2017
trials and provides important information for epidemiological
studies. Thus, the use of a validated subtype classification sys-
tem that permits comparison of results is important in a broad
range of research studies in stroke.1
In the late 1980s, we submitted an application to the
National Institute of Neurological Disorders and Stroke to test
the use of a promising intravenously administered anticoagu-
lant, Org 10 172, in improving outcomes after acute ischemic
stroke. The placebo-controlled multicenter trial was called
the Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment (TOAST).
During our review, the committee emphasized the importance
of obtaining information about the use of emergency antico-
agulation as influenced by the pathogenic subtype. Because of
the importance of this issue, we were informed that the trial
would not be funded unless we developed a system that could
be used for the classification of subtypes of ischemic stroke.
In response, a group of neurologists at the University of Iowa
College of Medicine developed a program that was subse-
quently named the TOAST classification.2 As a preliminary
step, we reviewed existing classification systems, in particu-
lar, the Harvard Stroke Registry and the National Institute of
Neurological Disorders and Stroke Data Bank classification
and adapted components from these sources in the TOAST
classification.3–5 The classification was based on clinical find-
ings detected by history and examination, the results of brain
imaging, and the findings of ancillary testing including vascu-
lar and cardiac imaging. Our goals were to develop a system
that would be easy to use and that would have clearly defined
criteria. The system could be used to address the question as to
the most likely cause of the ischemic stroke. It would provide
information that could be useful to physicians and patients. As
a result, it could be used in clinical stroke research. Although
the TOAST classification was implemented for use in a
Received November 25, 2014; final revision received January 12, 2015; accepted February 27, 2015.
From the Division of Cerebrovascular Diseases, Department of Neurology, Carver College of Medicine, University of Iowa (H.P.A.); and Department of
Neurology, Loyola University, Chicago, Strich School of Medicine, Maywood, IL (J.B.).
Correspondence to Harold P. Adams Jr, MD, University of Iowa, 200 Hawkins Dr, Iowa City, IA 52242. E-mail harold-adams@uiowa.edu
(Stroke. 2015;46:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.007773.)
© 2015 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
1
multicenter acute stroke treatment trial, we hoped that it could
be adapted to other research settings. As a part of our develop-
ment of the TOAST classification, we subjected it to testing
for inter-rater agreement and intrarater reproducibility; the
statistical performance was satisfactory.6 Since the publication
of the system in 1993, there have been numerous advances
in knowledge about the causes of ischemic stroke and new
modalities that have been implemented to improve our evalu-
ation of patients, which have influenced the use of the TOAST
classification.
We recognized that any subtype classification for the causes
of stroke involves some lumping and splitting of groups of
patients. A system that differentiates the myriad causes of
ischemic stroke into independent categories would be unman-
ageable. As a result, we aggregated groups of patients into 5
broad categories that represented the most common scenarios
for causes of ischemic stroke based on previous clinical and
epidemiological studies (Table). We also wanted a system
that would reflect the way physicians do problem-solving and
would be based on the data acquired during the usual evalu-
ation of a patient with a stroke. The system also had to be
based on clinical judgment and would involve some degree
of uncertainty.
In the TOAST system, the stroke could be attributed to
large artery atherosclerosis if the patient had clinical findings
consistent with an infarction affecting the cerebral cortex or
both deep and cortical structures, the brain stem, or cerebel-
lum. There should be an evidence for risk factors for accel-
erated atherosclerosis or symptomatic atherosclerotic disease
(coronary artery disease, aortic disease, and peripheral arte-
rial disease) in other anatomic locations. Supportive imaging
findings would be detection of a branch or large hemispheric,
brain stem, or cerebellar infarction. Vascular imaging would
demonstrate either intracranial or extracranial stenosis or
occlusion at the usual sites for atherosclerosis such as the
origin of the internal carotid artery. The choices for vascular
imaging initially included arteriography, carotid duplex, or
transcranial Doppler ultrasongraphy. Subsequently, evidence
of atherosclerotic disease as seen on magnetic resonance arte-
riography or computed tomographic angiography also was
DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.007773
 2  Stroke  May 2015
Table.  Subytpes of Ischemic Stroke, TOAST Classification
Large artery atherosclerosis
 Extracranial or intracranial disease
Small artery occlusion (lacune)
Cardioembolism
 Higher or lower risk cardiac lesions
Other demonstrated cause
 Nonatherosclerotic vasculopathies
 Prothrombotic disorders
Undetermined cause (cryptogenic)
 Incomplete evaluation for cause
 Diagnostic studies were negative
≥2 conflicting causes found
  an evaluation. These cryptogenic cases, which are often pre-
TOAST indicates Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment.
added. Patients with one of the traditional lacunar syndromes,
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on December 12, 2017
such as pure motor hemiparesis, would be considered as hav-
ing the subtype of stroke secondary to small artery occlusion.
These patients should have evidence of arterial hypertension
or diabetes mellitus, which are recognized risk factors for this
arterial cause of stroke. Imaging requirements included dem-
onstration of a small (<1.5 cm) deep infarction restricted to
the basal ganglia, internal capsule, thalamus, or brain stem.
In addition, vascular imaging should not demonstrate findings
consistent with large artery atherosclerosis in the clinically
relevant vessel. This latter requirement is important because
of the overlap in the presence of risk factors and the high
chance of both types of vascular disease among patients with
lacunar infarctions.
The neurological findings among patients with stroke
attributed to cardioembolism would be similar to those with
strokes secondary to large artery atherosclerosis. In addition,
the patient would have evidence of heart disease by history or
physical examination. The brain imaging findings also would
be similar to those found among patients with thromboem-
bolism secondary to large artery atherosclerosis but in addi-
tion, brain imaging findings consistent with acute ischemic
lesions in multiple vascular territories would be supportive
of the diagnosis of cardioembolic stroke. Vascular imaging
could show distal or branch arterial occlusions. The cardiac
evaluation would be abnormal with the presence of a cardiac
source for embolization found by electrocardiography, cardiac
rhythm monitoring, cardiac imaging, including echocardiog-
raphy, or occasionally by other tests, such as positive blood
cultures, among patients with infective endocarditis.
The category of stroke of other determined cause is a rela-
tively small group in most clinical and epidemiological stud-
ies of stroke in adults with a higher rate in special populations,
such as young adults. Events secondary to a wide spectrum on
nonatherosclerotic vasculopathies, including cervical artery
dissection and hypercoagulable states, would be included in
this group. Clinical findings vary considerably among patients.
They may have atypical or relatively cause-specific features
being identified, such as a history of a multisystem vasculitis
or features of a prothrombotic disorder. The neurological fea-
tures may mimic either large or small artery occlusion, and
the brain imaging findings also include a wide spectrum of
changes. Vascular imaging may detail features consistent with
a nonatherosclerotic vasculopathy, and other tests may sup-
port a prethrombotic disorder or a vasculitis.
The diagnosis of undetermined cause of stroke reflects the
difficulty in making a pathogenic diagnosis in some cases. We
identified 3 scenarios. Some patients may not have a deter-
mined cause because the diagnostic evaluation (in particular,
cardiac and vascular imaging studies) was not performed. In
some cases, conflicting causes are detected. These patients
could have clinical features and imaging findings consistent
with strokes that would be found with either large- or small-
vessel disease.
Some patients have no particular identified cause despite
sumed to be secondary to embolization, would be included
in the new category of embolic strokes of undetermined
source.7,8 As noted by Hart et al,7 these strokes may be because
of a variety of potential sources in the heart, aorta, or great
vessels of the neck but without solid evidence found on evalu-
ation to establish a diagnosis. An advantage of the TOAST
classification is that it mimics clinical decision-making based
on the most common factors that are used by physicians to
determine a subtype diagnosis. The scale is relatively easy to
use and recognizes that the degree of certainty among cases
often varies. The definitions for the individual subtypes are
clear and straightforward, and the components of the defini-
tions have been modified in response to advances in medi-
cal knowledge. For example, although the classification was
developed before the widespread use of magnetic resonance
arteriography or computed tomographic angiography, the
results of these tests can be included in the subtype diagnosis.
Subsequent evidence about the relatively low risk of cere-
bral thromboembolism among patients with a patent foramen
ovale or mitral valve prolapse supports the original decision
to require evidence of absence of other potential causes of
stroke before the vascular event could be attributed to these
lesions.9,10
There are limitations and criticisms of the TOAST clas-
sification. It was not designed for use in making stroke sub-
type diagnoses in children. The category of stroke of other
demonstrated cause mixes a wide range of disorders with
different prognoses and treatment. Differentiating some of
the specific causes into a separate category, in particular,
arterial dissection could be considered. The category of
cardioembolism combines a wide range of cardiac disor-
ders that have variable prognoses and potentially differing
treatments. The diagnosis of large artery atherosclerosis is
the hardest to make because of the requirement of vascu-
lar imaging requirements of a stenosis >50% or occlusion
in the relevant artery. It does not account for the potential
of a thromboembolic event arising from an unstable plaque
that may be associated with mild narrowing. As a result,
the cases of stroke secondary to large artery atheroscle-
rosis may be under-represented when using the TOAST
classification. Recently, Hart et al7 emphasized the poten-
tial importance of nonstenotic arteriosclerotic plaques as a
cause of embolization of undetermined cause. In addition,

Ay et al11 attempted to address this problem in the Causative
Classification System. Further research to help define non-
stenotic atherosclerotic plaques that serve as a source of
embolization could result in patients be reclassified as hav-
ing stroke secondary to large artery atherosclerosis within
the TOAST system. Physicians often are reluctant to use the
category of stroke of undetermined cause, and the inclusion
of this subtype has been the subject of criticism. Reduction
in the relatively large percentage of cases of stroke of unde-
termined cause seems to be one of the reasons for the cre-
ation of the relatively complex Atherosclerosis, Small vessel
disease, Cardioembolism, Other, Dissection (ASCOD) clas-
sification.12 If the TOAST classification criteria are strictly
implemented, this category may be large. Still, the category
does reflect reality. Some patients may not be able to have
diagnostic studies for a variety of reasons. Other patients
have negative vascular and cardiac studies, and the stroke
truly is cryptogenic. Patients with cryptogenic stroke,
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on December 12, 2017
which is presumed to be because of embolization and which
seems to account for ≈25% of cases, is an important group
that deserves further research.7 In other patients, multiple
explanations may be found. For example, a patient with an
embolic event to the left hemisphere may have an ipsilateral
carotid stenosis and atrial fibrillation. There is some group
of different types of patients within this category, and it is
likely that patients with cryptogenic stroke may differ con-
siderably from those that ≥2 possible explanations. For the
purposes of research studies, investigators could differenti-
ate these subcategories for analyses. In summary, the cat-
egorization of cases of stroke into those of undetermined
cause seems to be a strength rather than a weakness of the
TOAST classification.
The TOAST classification does not propose a diagnos-
tic testing algorithm and thus the classification does include
heterogeneity. As a result, the system is most useful for real-
world stroke research because its classification is based on
availability but it may not be as helpful when determining
treatment for an individual patient.
Because the results of vascular and cardiac imaging stud-
ies are needed to effectively use the TOAST classification,
it does not work well in an emergency setting because these
studies may not be readily available. As a result, subtype
diagnoses often change. Madden et al13 looked at the initial
TOAST subtype diagnoses in many cases as the results of the
additional tests became available. This issue is not unique to
the TOAST classification; all similar rating systems will have
this limitation. Researchers in acute stroke trials need to be
wary of efforts to limit enrollment to patients with a specific
stroke subtype. Errors are likely to occur with eligible patients
being excluded and ineligible patients being enrolled. Trials
that have used the TOAST criteria to improve homogeneity
of study populations may have inferred that the subtypes are
diagnostic criteria.
In summary, the TOAST classification has face validity and
has been useful for both epidemiological and clinical stud-
ies. It meets the basic criteria for an effective clinical rating
instrument. It has higher inter-rater agreement and intrarater
reproducibility. Despite its limitations, it was used around the
world for the classification of subtypes of ischemic stroke
Adams and Biller   History of the TOAST Scale    3
in both clinical and epidemiological studies. The use of the
TOAST classification is measured by its citations in the med-
ical literature. The original article describing the scale has
been cited >4800 times in the medical literature, which may
be among the most commonly cited contributions published
in Stroke.
The TOAST classification is the standard for determination
of subtypes of ischemic stroke against which other systems
are compared.14–17 The principles used for the TOAST clas-
sification are used by colleagues who have developed more
recent systems including the Causative Classification System
and phenotyping system12,14–17 The Causative Classification
System generally is similar to the TOAST classification, and it
does have some inherent advantages reflecting the advances in
evaluation of patients with stroke. Although the scoring of the
ASCOD system is complex, the categories, with the excep-
tion of the differentiation of cases of arterial dissection and the
exclusion of stroke of undetermined cause, are similar to those
used in the TOAST classification. In fact, most attempts to
develop new systems for subtyping causes of ischemic stroke
are based on the same principles and approach that were origi-
nally used in the TOAST classification.
Despite its age, the TOAST classification remains a use-
ful tool for clinicians and researchers. It should not be con-
sidered as a static instrument. The system has been and can
continue to be modified as advances in the diagnosis of the
causes of stroke continue. The strictness of the TOAST crite-
ria for diagnosing the other subtypes may serve as a spring-
board for additional research. For example, the recognition of
embolic strokes of undetermined source as an important sub-
group of patients already is leading to new focused research
in prevention.
Disclosures
None.
References
1. Ay H, Arsava EM, Andsberg G, Benner T, Brown RD Jr, Chapman
SN, et al. Pathogenic ischemic stroke phenotypes in the NINDS-
stroke genetics network. Stroke. 2014;45:3589–3596. doi: 10.1161/
STROKEAHA.114.007362.
2. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon
DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions
for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in
Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24:35–41.
3. Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, Goldstein RJ, Duncan GW, Kistler JP,
et al. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry.
Neurology. 1978;28:754–762.
4. Kunitz SC, Gross CR, Heyman A, Kase CS, Mohr JP, Price TR, et al.
The pilot Stroke Data Bank: definition, design, and data. Stroke.
1984;15:740–746.
5. Foulkes MA, Wolf PA, Price TR, Mohr JP, Hier DB. The Stroke
Data Bank: design, methods, and baseline characteristics. Stroke.
1988;19:547–554.
6. Gordon DL, Bendixen BH, Adams HP Jr, Clarke W, Kappelle LJ,
Woolson RF. Interphysician agreement in the diagnosis of subtypes
of acute ischemic stroke: implications for clinical trials. The TOAST
Investigators. Neurology. 1993;43:1021–1027.
7. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O’Donnell MJ,
et al; Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group. Embolic
strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct.
Lancet Neurol. 2014;13:429–438. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70310-7.
8. Dennis M. Embolic stroke of undetermined source: a therapeutic target?
Lancet Neurol. 2014;13:344–346. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70043-2.
 4  Stroke  May 2015
9. Orencia AJ, Petty GW, Khandheria BK, Annegers JF, Ballard DJ, Sicks
JD, et al. Risk of stroke with mitral valve prolapse in population-based
cohort study. Stroke. 1995;26:7–13.
10. Adeoye O, Hornung R, Khatri P, Kleindorfer D. Recombinant tissue-
type plasminogen activator use for ischemic stroke in the United
States: a doubling of treatment rates over the course of 5 years. Stroke.
2011;42:1952–1955. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.612358.
11. Ay H, Furie KL, Singhal A, Smith WS, Sorensen AG, Koroshetz WJ. An
evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke.
Ann Neurol. 2005;58:688–697. doi: 10.1002/ana.20617.
12. Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Wolf
ME, Hennerici MG. The ASCOD phenotyping of ischemic stroke
(Updated ASCO Phenotyping). Cerebrovasc Dis. 2013;36:1–5. doi:
10.1159/000352050.
13. Madden KP, Karanjia PN, Adams HP Jr, Clarke WR. Accuracy of initial
stroke subtype diagnosis in the TOAST study. Trial of ORG 10172 in
Acute Stroke Treatment. Neurology. 1995;45:1975–1979.
14. Mehndiratta P, Chapman Smith S, Worrall BB. Etiologic stroke
subtypes: updated definition and efficient workup strategies.
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on December 12, 2017
Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2015;17:357. doi: 10.1007/
s11936-014-0357-7.
15. McArdle PF, Kittner SJ, Ay H, Brown RD Jr, Meschia JF, Rundek T,
et al; NINDS SiGN Study. Agreement between TOAST and CCS isch-
emic stroke classification: the NINDS SiGN study. Neurology. 2014;83:
1653–1660. doi: 10.1212/WNL.0000000000000942.
16. Ay H, Benner T, Arsava EM, Furie KL, Singhal AB, Jensen MB, et al.
A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke:
the Causative Classification of Stroke System. Stroke. 2007;38:2979–
2984. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.490896.
17. Wolf ME, Sauer T, Alonso A, Hennerici MG. Comparison of the new
ASCO classification with the TOAST classification in a population with
acute ischemic stroke. J Neurol. 2012;259:1284–1289. doi: 10.1007/
s00415-011-6325-1.
Key Words: clinical laboratory science ◼ clinical trial ◼ epidemiology
 Classification of Subtypes of Ischemic Stroke: History of the Trial of Org 10 172 in Acute
Stroke Treatment Classification
Harold P. Adams Jr and José Biller
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on December 12, 2017

Stroke. published online March 26, 2015;

Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2015 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628

The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
World Wide Web at:
http://stroke.ahajournals.org/content/early/2015/03/25/STROKEAHA.114.007773.citation

Data Supplement (unedited) at:

http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2016/04/10/STROKEAHA.114.007773.DC1

Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published
in Stroke can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office.
Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click
Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this
process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document.

Reprints: Information about reprints can be found online at:

http://www.lww.com/reprints

Subscriptions: Information about subscribing to Stroke is online at:

http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/
 3(39)’2015
Классификация вариантов ишемического инсульта: история применения
результатов испытания Trial of Org 10 172 для клинической классификации
острого инсульта
Источник: H.P. Adams Jr., J. Biller. Classification of subtypes of ischemic stroke: history of the Trial of Org 10
172 in acute stroke treatment classification. Stroke 2015;46:5:e114–e117
Division of Cerebrovascular Diseases, Department of Neurology, Carver College of Medicine, University of Iowa и Department of Neurology,
Loyola University, Chicago, Strich School of Medicine, Maywood, IL.
Ключевые слова: клиническая лабораторная наука (clinical laboratory science), клиническое испытание (clinical trial), эпидемиология
(epidemiology)
В основе развития ишемического инсульта (ИИ)
лежит широкий диапазон патологических состояний,
приводящих к тромбозу артерий головного мозга.
Идентификация наиболее вероятной причины инсуль-
та имеет большое значение, поскольку от нее зависят
краткосрочные и долгосрочные прогнозы, а также так-
тика лечения и вторичная профилактика. В связи с этим
определение варианта ИИ влияет на дизайн клиничес-
кого испытания и предоставляет важную информацию КА
для эпидемиологических исследований. Таким образом,
использование валидизированной системы классифика-
ции вариантов инсульта играет ключевую роль в широ-
ком диапазоне научных исследований при инсульте и
позволяет проводить сравнение их результатов [1].
И
В конце 1980-х гг. мы подали заявку в Национальный
институт неврологических расстройств и инсульта
на проведение исследования перспективного анти-
Н
коагулянта для внутривенного введения, Org 1100 172,
с целью улучшения исходов после острого ИИ. Плацебо-
контролируемое многоцентровое исследование назвали
О
(TOAST
Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment (TOAST).
(TOAST). При
TOAST).
проведении нашего исследования, комитет подчеркнул
важность получения информации об использовании
И
антикоагулянтов при неотложных состояниях в зависи-
мости от патогенетического варианта инсульта. В связи
с важностью этого вопроса нам сообщили, что испыта-
"Б
ние не получит финансовой поддержки, если мы не раз-
работаем систему, которую можно будет использовать
для классификации вариантов ИИ. В ответ на это группа
неврологов из Медицинского колледжа Университета
О
Айовы разработала критерии, которые были впоследс-
твии названы классификацией TOAST [2]. На пред-
варительном этапе мы рассмотрели существующие
О
системы классификации, в частности классификацию
Гарвардского реестра инсульта и классификацию банка
данных Национального института неврологических рас-
О
стройств и инсульта и инкорпорировали некоторые ком-
поненты этих данных в классификацию TOAST [3–5].
Классификация
Классификация была основана на клинических данных,
выявленных при изучении анамнеза заболевания и при
проведении физикального обследования, результатах
нейровизуализации и данных дополнительных методов
© American Heart Association, Inc., 2015
Адрес для корреспонденции: Harold P. Adams Jr, MD, University of Iowa,
200 Hawkins Dr, Iowa City, IA 52242. E-mail: harold-adams@uiowa.edu
78
НЕМНОГО ИСТОРИИ
А"
И
ЕД
обследования, включая визуализацию сердца и сосудов.
Наша цель заключалась в разработке удобной в исполь-
зовании системы с четко определенными критериями.
Систему можно было использовать для определения
наиболее вероятной причины развития ИИ. Она могла
М
предоставить полезную информацию как для врачей, так
и для пациентов. В итоге ее можно было использовать
для проведения клинических исследований при инсуль-
те. Несмотря на то что классификацию TOAST разрабо-
тали для использования в многоцентровом испытании
метода лечения в остром периоде инсульта, мы надея-
лись, что ее можно было адаптировать к другим типам
испытаний. В рамках нашей разработки классифика-
ции TOAST, мы проверили межэкспертную согласован-
ность и внутриэкспертную воспроизводимость; статис-
ттические
ические показатели были удовлетворительными [6].
От момента публикации классификации TOAST в 1993 г.
произошло значительное усовершенствование знаний
о причинах развития ИИ и появились новые диагнос-
тические методы, позволяющие провести более тща-
тельное обследование пациентов, что оказало влияние
на использование классификации TOAST.
Мы осознавали, что любая классификация вариантов
инсульта по причинам его развития включает в себя объ-
единенные и отдельные страты. Система, которая поз-
воляет дифференцировать множество причин развития
ИИ на независимые категории, будет очень объемной и
неудобной. В результате мы объединили группы пациен-
тов в 5 обширных категорий, которые представляли собой
наиболее распространенные сценарии развития ИИ,
основанные на данных ранее проведенных клиничес-
ких и эпидемиологических исследований (таблица).
Мы также хотели получить систему, основанную на дан-
ных, полученных при типичном обследовании пациента
с инсультом, которая будет отражать путь решения про-
блемы врачами. Система также должна быть основана
на результатах клинического обследования и включать
некоторую степень неопределенности.
Согласно системе TOAST, развитие инсульта может
быть связано с атеросклерозом крупной артерии, если
по клиническим данным у пациента есть инсульт с пора-
жением коры головного мозга или глубинных и корти-
кальных структур, ствола головного мозга или мозжеч-
ка. Также должны быть факторы риска ускоренного
развития атеросклероза или симптомного атеросклеро-

тического поражения артерий (ишемическая болезнь
сердца, поражение аорты и периферических артерий)
других анатомических локализаций. Результаты нейро-
визуализации должны дополнительно свидетельство-
вать о наличии инсульта в бассейне отдельной ветви
артерии или наличии крупного полушарного инсульта,
инсульта ствола мозга или мозжечка. При визуализа-
ции сосудов важными находками должны быть стеноз
или окклюзия внутричерепных или экстракраниальных
артерий в традиционных для атеросклероза локализа-
циях, например начало внутренней сонной артерии.
Методами выбора для визуализации сосудов первона-
чально были артериография, дуплексное сканирование
сонных артерий или транскраниальная допплеровская
ультрасонография. Впоследствии также добавили при-
знаки атеросклеротического поражения по результа-
там магнитно-резонансной ангиографии и/или ком-
пьютерной томографической ангиографии. Пациентов
с одним из традиционных лакунарных синдромов,
таким как исключительно двигательный гемипарез,
рассматривали как пациентов с вариантом инсуль-
та, развившегося на фоне окклюзии мелкой артерии.
У этих пациентов должны быть признаки артериальной
гипертензии или сахарного диабета, которые являются КА
известными факторами риска развития именно этого
варианта инсульта. К визуализационным доказательс-
твам относилось наличие небольших (<1,5 см)м) глубин-
ных инфарктов, ограниченных базальными ганглиями,
внутренней капсулой, таламусом или стволом голо-
И
вного мозга. Кроме того, при визуализации сосудов
не должно было быть признаков атеросклероза круп-
ной артерии в клинически соответствующем сосуде.
Н
Это последнее требование имеет большое значение
из-за общности факторов риска и высокой вероятности
наличия обоих типов патологии сосудов у пациентов
О
с лакунарными инфарктами.
Результаты неврологического обследования у паци-
ентов с кардиоэмболическим инсультом будут сходны
И
с таковыми у пациентов с атеросклерозом крупной арте-
рии. В дополнение к этому у пациента будут признаки
заболевания сердца по данным анамнеза или физикаль-
"Б
ного обследования. Результаты визуализации головного
Таблица. Варианты ишемического инсульта, классификация
TOAST
О
Атеросклероз крупной артерии
Патологические изменения экстракраниальных или интракраниальных
артерий
О
Окклюзия мелкой артерии (лакуна)
Кардиоэмболия
Заболевания сердца высокого или низкого риска
О
Другая известная причина
Неатеросклеротические васкулопатии
Протромботические состояния
Неопределенная причина (криптогенный)
Неполное обследование для выявления причины
Отрицательные результаты диагностических исследований
Выявление >2 различных причин
Примечание. TOAST – Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment.
3(39)’2015
мозга будут также похожи на результаты нейровизуали-
зации у пациентов с эмболией в результате атероскле-
роза крупной артерии, но кроме того, наличие острых
ишемических повреждений в нескольких сосудистых
бассейнах будет свидетельствовать в пользу диагноза
кардиоэмболического инсульта. При визуализации сосу-
дов будет видна окклюзия ветвей или дистальных отде-
лов артерий. При обследовании сердца можно выявить
А"
такую аномалию, как наличие кардиального источни-
ка эмболизации по результатам электрокардиографии,
мониторинга сердечного ритма, визуализации сердца,
в т.ч. эхокардиографии, или иногда с помощью других
И
методов исследования, например положительных куль-
тур крови у пациентов с инфекционным эндокардитом.
Вариант инсульта «другой определенной причины»
ЕД
встречается в относительно небольшой группе паци-
ентов. В большинстве клинических и эпидемиологи-
ческих исследований инсульта у взрослых этот вариант
чаще встречается в специфических выборках, например
у пациентов молодого возраста. Сюда можно включить
М
события, развивающиеся при широком спектре неате-
росклеротических васкулопатий, в т.ч. диссекций арте-
рий шеи и состояний гиперкоагуляции. Клинические
данные пациентов значительно различаются. У них
могут быть атипичные или относительно специфичес-
кие причины развития инсульта особенности, например
полисистемный васкулит в анамнезе или характерные
протромботические изменения. Неврологические симп-
томы могут имитировать окклюзию мелкой или крупной
артерии, и при визуализации головного мозга можно
обнаружить
о бнаружить широкий спектр изменений. Результаты
визуализации сосудов согласуются с картиной неате-
росклеротической васкулопатии, а другие методы обсле-
дования позволяют выявить протромботические изме-
нения или васкулит.
Вариант инсульта «неопределенной причины» сложен
для патогенетической дифференциации. Мы опреде-
лили 3 сценария. У некоторых пациентов невозмож-
но определить причину в связи с отсутствием данных
дополнительных методов исследования (в частности,
результатов визуализации сердца и сосудов). В неко-
торых случаях при обследовании получают противо-
речивые результаты. У таких пациентов могут быть
клинические особенности и результаты визуализации,
соответствующие инсульту при болезни мелких сосудов
и атеросклерозе крупной артерии.
У некоторых пациентов невозможно определить точ-
ную причину развития инсульта, несмотря на тщательно
проведенное обследование. Эти криптогенные случаи,
наиболее частой причиной развития которых считают
эмболию, будут включены в новую категорию эмболи-
ческих инсультов с неопределенным источником [7, 8].
Как отметили R.G. Hart и соавт. [7], эти инсульты могут
развиваться при различных потенциальных источни-
ках эмболии в сердце, аорте или крупных сосудах шеи,
но при проведении обследования не удается выявить
достаточных доказательств их наличия для постановки
диагноза. Преимущество классификации TOAST заклю-
чается в том, что она имитирует клиническое принятие
решений, основанное на наиболее распространенных
79
 3(39)’2015
факторах, которые используют врачи для определения
причины инсульта. Шкала относительно легка в исполь-
зовании и признает, что в некоторых случаях степень
определенности может изменяться. Определения отдель-
ных вариантов ясны и просты, а компоненты опре-
делений изменялись в ответ на достижения в области
медицины. Например, несмотря на то что классифика-
ция была разработана до широкого использования маг-
нитно-резонансной артериографии или компьютерной
томографической ангиографии, результаты этих методов
обследования можно включить как диагностический
признак того или иного варианта инсульта. Появление
доказательств относительно низкого риска развития
эмболии церебральных сосудов у пациентов с открытым
овальным окном или пролапсом митрального клапана
поддерживает первоначальное решение о необходимос-
ти доказательств отсутствия других возможных причин
развития инсульта до сосудистого события, которое
может быть связано с этой патологией [9, 10].
Есть ограничения и критические замечания относи-
тельно классификации TOAST. Она не была предназна-
чена для использования с целью определения варианта
инсульта у детей. В категорию инсульта другой извес-
тной причины включен широкий спектр заболеваний
КА
с различными прогнозами и методами лечения.
Категория кардиоэмболии сочетает в себе широкий
спектр сердечных заболеваний, при которых могут
быть различные прогнозы и потенциально отличаю-
щиеся методы лечения. Диагноз атеросклероза крупной
И
артерии вызывает наибольшие затруднения, т.к. для
его постановки необходимо выявить стеноз >50% или
окклюзию соответствующей артерии при визуализации
Н
сосудов. При этом не учитывается возможность разви-
тия тромбоэмболии при нестабильной бляшке, которая
вызывает умеренное сужение просвета артерии. В связи
О
с этим случаи инсульта при атеросклерозе крупной арте-
рии могут быть недостаточно представлены при исполь-
зовании классификации TOAST. Недавно R.G. Hart
И
и соавт. [7] подчеркнули потенциальную важность нали-
чия нестенозирующих артериосклеротических бляшек
как причины эмболии неустановленного происхожде-
"Б
ния. H. Ay и соавт. [11] пытались решить эту проблему
в Системе классификации причин (Causative Classification
System) инсульта. Результаты дальнейших исследований
по выявлению нестенозирующих артериосклеротичес-
О
ких бляшек, являющихся источником эмболии, могут
привести к тому, что в системе TOAST такие пациенты
будут классифицированы как пациенты с инсультом
О
на фоне атеросклероза крупной артерии. Врачи часто
не хотят использовать категорию инсульта неопреде-
ленной причины, и включение этого варианта инсульта
О
было предметом критики. Уменьшение относительно
большой доли случаев инсульта неопределенной при-
чины,
ч ины, по всей видимости, было одним из стимулов
для создания классификации Atherosclerosis, Small vessel
disease, Cardioembolism, Other, Dissection (ASCOD) [12].
Если строго соблюдать критерии классифика-
ции TOAST, эта категория может быть большой.
Тем не менее категория, действительно, отражает
реальность. Диагностические исследования у некото-
80
НЕМНОГО ИСТОРИИ
рых пациентов невозможно провести по целому ряду
причин. У других пациентов результаты исследования
сердца и сосудов бывают отрицательными, и инсульт в
этом случае является истинно криптогенным. Пациенты
с криптогенным инсультом, который, как предполагают,
является эмболическим по происхождению и на долю
которого приходится ≈25% случаев, являются важной
группой, заслуживающей внимания при проведении
А"
дальнейших исследований [7]. У некоторых пациен-
тов можно найти массу объяснений развития инсуль-
та. Например, у пациента с эмболическим событием
в левом полушарии может быть ипсилатеральный стеноз
И
сонной артерии и фибрилляция предсердий. В рамках
этой категории существует некоторая группа, включаю-
щая пациентов различных типов, и вполне вероятно, что
ЕД
пациенты с криптогенным инсультом могут значительно
отличаться от пациентов, у которых есть ≥2 возможных
объяснений причины развития инсульта. В научно-
исследовательской работе ученые должны различать эти
подкатегории для проведения анализов. Таким образом,
М
классификация случаев инсульта неопределенной при-
чины, как представляется, является сильной, а не слабой
стороной классификации TOAST.
Классификация TOAST не предлагает алгоритма
обследования, в связи с чем в ней, действительно, при-
сутствует элемент гетерогенности. В результате система
особенно полезна для проведения исследований при
инсульте в реальной практике, потому что ее классифи-
кация основана на возможности использования того или
иного диагностического метода, но она бесполезна при
выборе метода лечения для конкретного пациента.
выборе
Поскольку для эффективного использования клас-
сификации TOAST необходимы результаты визуали-
зации сердца и сосудов, она не очень хорошо работа-
ет в условиях оказания неотложной помощи, потому
что эти методы исследования не всегда доступны. В
результате вариант инсульта часто меняется в процессе
лечения. K.P. Madden и соавт. [13] при появлении дан-
ных дополнительных методов обследования во многих
случаях пересматривали исходно установленные вари-
анты инсульта по классификации TOAST. Эта проблема
не является уникальной для классификации TOAST; для
всех подобных систем оценки характерен этот недоста-
ток. Исследователи, проводящие испытания методов
лечения в остром периоде инсульта, должны быть осто-
рожны в отношении ограничения отбора пациентов
со специфическими вариантами инсульта. Возможно
появление таких ошибок, как включение неподходя-
щих пациентов или исключение подходящих пациентов.
В испытаниях с использованием критериев TOAST для
улучшения гомогенности выборок исследования могут
сделать вывод, что эти варианты являются диагностичес-
кими критериями.
В целом классификация TOAST имеет очевидную
валидность и полезна для проведения эпидемиологичес-
ких и клинических исследований. Она отвечает основ-
ным критериям эффективного клинического инст-
румента оценки. Она имеет высокую межэкспертную
согласованность и внутриэкспертную воспроизводи-
мость. Несмотря на ограничения, ее широко использо-

вали по всему миру для классификации вариантов ИИ
в клинических и эпидемиологических исследованиях.
Использование классификации TOAST определяется
ее цитированием в медицинской литературе. Оригинал
статьи, описывающей систему классификации, был про-
цитирован >4800 раз в медицинской литературе, и явля-
ется наиболее часто цитируемой статьей в публикациях
журнала Stroke.
Классификация TOAST является стандартом для
определения варианта ИИ, с которым сравнивают
другие системы классификации [14–17]. Принципы,
используемые в классификации TOAST, применяют-
ся коллегами, разработавшими более современные
системы, включая Систему классификации причин
(Causative Classification System) инсульта и систему
фенотипирования [12, 14–17]. Causative Classification
System в целом аналогична классификации TOAST и
имеет некоторые характерные преимущества, отра-
жающие прогресс в методах обследования пациентов
с инсультом. Хотя оценка в системе ASCOD является
ЛИТЕРАТУРА
1.
КА
Ay H., Arsava E.M., Andsberg G., Benner T., Brown R.D. Jr., Chapman
S.N., et al. Pathog.enic ischemic stroke phenotypes in the NINDS
stroke genetics network Stroke. 2014;45:3589–3596. doi:
10.1161/STROKEAHA.114.007362.
2. Adams H.P. Jr., Bendixen B.H., Kappelle L.J., Biller J., Love B.B.,
И
Gordon D.L., et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke.
Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org
10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24:35–41.
Н
3. Mohr J.P., Caplan L.R., Melski J.W., Goldstein R.J., Duncan G.W.,
Kistler J.P., et al. The Harvard Cooperative Stroke Registry:
О
a prospective registry. Neurology. 1978;28:754–762.
4. Kunitz S.C., Gross C.R., Heyman A., Kase C.S., Mohr J.P., Price T.R.,
et al. The pilot Stroke Data Bank: definition, design, and data. Stroke.
И
1984;15:740–746.
5. Foulkes M.A., Wolf P.A., Price T.R., Mohr J.P., Hier D.B. The Stroke
Data Bank: design, methods, and baseline characteristics. Stroke.
"Б
1988;19:547–554.
6. Gordon D.L., Bendixen B.H., Adams H.P. Jr., Clarke W., Kappelle L.J.,
Woolson R.F. Interphysician agreement in the diagnosis of subtypes
of acute ischemic stroke: implications for clinical trials. The TOAST
Investigators. Neurology. 1993;43:1021–1027.
О
7. Hart
art R.G., Diener H.C., Coutts S.B., Easton J.D., Granger C.B.,
O’Donnell M.J., et al; Cryptogenic Stroke/ESUS International Working
Group. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new
О
clinical construct. Lancet Neurol. 2014;13:429–438. doi: 10.1016/
S1474-4422(13)70310-7.
8. Dennis M. Embolic stroke of undetermined source: a therapeutic
О
target? Lancet Neurol. 2014;13:344–346. doi: 10.1016/S1474-
4422(14)70043-2.
9.
9. Orencia A.J., Petty G.W., Khandheria B.K., Annegers J.F., Ballard D.J.,
Sicks J.D., et al. Risk of stroke with mitral valve prolapse
in population-based cohort study. Stroke. 1995;26:7–13.
3(39)’2015
сложной, категории, за исключением дифференциро-
вания случаев диссекции артерий и исключением слу-
чаев инсульта неопределенной причины, аналогичны
категориям в классификации TOAST. Действительно,
большинство попыток разработать новые системы
классификации вариантов ИИ основано на тех же
принципах и подходах, которые были первоначально
использованы в классификации TOAST.
А"
Несмотря на свой возраст, классификация TOAST
остается полезным инструментом для клиницистов и
исследователей. Ее не следует рассматривать в качес-
тве статического инструмента. Система изменилась и
И
продолжает меняться по мере появления достижений
в выявлении причин развития инсульта. Строгость кри-
териев TOAST для диагностики других вариантов может
ЕД
служить в качестве плацдарма для дополнительных
исследований. Например, признание тромбоэмболичес-
ких инсультов неопределенной причины в качестве важ-
ной подгруппы уже ведет к разработке новых целенап-
равленных исследований по профилактике их развития.
М
10. Adeoye
Adeoye O., Hornung R., Khatri P., Kleindorfer D. Recombinant
tissuetype plasminogen activator use for ischemic stroke
in the United States: a doubling of treatment rates over
the course of 5 years. Stroke. 2011;42:1952–1955.doi: 10.1161/
STROKEAHA.110.612358.
11. Ay H., Furie K.L., Singhal A., Smith W.S., Sorensen A.G., Koroshetz W.J.
An evidence-based causative classification system for acute ischemic
stroke. Ann Neurol. 2005;58:688–697. doi: 10.1002/ana.20617.
12. Amarenco P., Bogousslavsky J., Caplan L.R., Donnan G.A., Wolf M.E.,
Hennerici M.G. The ASCOD phenotyping of ischemic stroke
(Updated ASCO Phenotyping). Cerebrovasc Dis. 2013;36:1–5. doi:
10.1159/000352050.
13. Madden K.P., Karanjia P.N., Adams H.P. Jr., Clarke W.R. Accuracy
of initial stroke subtype diagnosis in the TOAST study. Trial of ORG
10172 in Acute Stroke Treatment. Neurology. 1995;45:1975–1979.
14. Mehndiratta P., Chapman Smith S., Worrall B.B. Etiologic stroke sub-
types: updated definition and efficient workup strategies. Curr Treat
Options Cardiovasc Med. 2015;17:357. doi: 10.1007/s11936-014-
0357-7.
15. McArdle P.F., Kittner S.J., Ay H., Brown R.D. Jr., Meschia J.F.,
Rundek T., et al; NINDS SiGN Study. Agreement between TOAST and
CCS ischemic stroke classification: the NINDS SiGN study. Neurology.
2014;83: 1653–1660 doi: 10.1212/WNL.0000000000000942.
16. Ay H., Benner T., Arsava E.M., Furie K.L., Singhal A.B., Jensen M.B.,
et al. A computerized algorithm for etiologic classification of isch-
emic stroke: the Causative Classification of Stroke System. Stroke.
2007;38:2979–2984. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.490896.
17. Wolf M.E., Sauer T., Alonso A., Hennerici M.G. Comparison
of the new ASCO classification with the TOAST classification in a po-
pulation with acute ischemic stroke. J Neurol. 2012;259:1284–
1289. doi: 10.1007/s00415-011-6325-1.
81