ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian diambil : Tgl. 18-Dec-17 Puku15:20 WIB

Nama Mahasiswa : M. Dilah Rasit

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS
1.1.1 KLIEN
Nama : Tn. S Tgl. Masuk RS : 26-Dec-17
Umur : 56 tahun Diagnosa : Tetra Parase
Jenis Kelamin : laki-laki No. M.R. : 27.86.47
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Tjlik Riwu KM.12

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama : Sri Wahyuni
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Hubungan Keluarga : Anak
Alamat : Jl. Tjilik Riwut KM.12

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1 Keluhan utama : Pasien Mengatakan " lemah dan tidak bersemangat".

2.2 Riwayat Penyakit :

2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan terapi) : klien mengatakan " pernah
rawat jalan pengobatan Tb On Therapy Selama 6 bulan di puskemas kayon sekitar 1 tahun yang lalu".

2.2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi) :
klien MRS karena badan lemas, kemudian dilarikan ke Rs dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. MRS di dr. Doris
Sylvanus Palangkaraya pada tanggal 26/12/2017 pukul 17.22 WIB, kemudian saat di diberikan tindakan
 inf. RL 20 TPM, Inj. Mucobelamin 3x500 mg, inj sanobion 3x1 amp, inj. Chitocolin 2x 500 mg. Setelah itu
disarankan untuk rawat inap di ruangan Nusa Indah RS. Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

2.2.3 Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan " Tidak mempunyai riwayat Penyakit Keluarga".

Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi

Keterangan:

Laki laki

Perempuan

Klien

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAN FISIK

3.1 KEADAAN UMUM : Klien tampak terbaring ditempat tidur, pasien tampak lemas dan pucat

3.2 TANDA TANDA VITAL :

S : 35.5 °C N : 82 x/mnt : 90/60 mm/Hg
Axilla Teratur Lengan kiri
Rektal Tidak teratur Lengan kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk

RR : 20 x/mnt HR : 82 x/mnt
Normal Teratur
Cyanosis Tidak Teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan :

3.3 BODY SYSTEMS

3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]
a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
Sekret Patent
Lain-lain : Normal
b. Trakhea
 Mukus Benda asing Peradangan
Lain-lain : Normal
c. Bentuk rongga dada
Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest
Lain-lain : Normal
d. Tipe pernapasan
Normal Orthopnea Chyne Stokes
Dyspnea Cusmaul
e. Bunyi napas
Vesikuler Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi :
Keluhan lain:
Batuk, sejak .............................................................
Berdarah, sejak ................................................
Sputum, sejak ...................................................
3.3.2 PENGINDERAAN
a. Mata
Penglihatan:
Berkurang Kabur Ganda Buta
Gerakan bola mata: ...... Baik, klien mampu menggerakkan bola matanya
Visus: VOD
VOS
Sklera: Normal Ikterus Merah/hifema
Konjungtiva: Merah muda Pucat/anemis
Kornea: Bening Keruh
Alat bantu: ...............
Nyeri: ......................
Keluhan lain: ..........
b. Telinga
Pendengaran : Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat: .................
Otalgia, sejak/saat: ................
Otorhae, sejak: ...................... Warna: ..............
Keseimbangan: Normal Terganggu, sejak.... sakit
Alat bantu dengar, sejak.................
Membran timpani: .........................
c. Penghidu
Bentuk: Simetris Asimetris
Lesi, lokasi: .............
Patensi
Obstruksi, lokasi: ................
Nyeri tekan sinus
Cavum nasal, warna ................................. Integritas: ............................
Septum nasal: Deviasi Perporasi Perdarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

 Nyeri Tidak ada
e
Pusing Palpitasi Clubbing finger
e
Kram kaki Ictus cordis - Cafillary Refill Time:
Sakit kepala > 2 detik
< 2 detik

Suara Jantung
Normal
Ada kelainan, sebutkan :
Edema:
Palpebra Ekstremitas atas Ascites
Anasarka Ekstremitas bawah Tidak ada
Grade............................................

3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
Compos mentis Sopor Apatis
Koma Somnolent Gelisah
b. GCS
E : 3. Klien mampu membuka mata apabila diminta.

V : 5. Bisa menjawab pertanyaan dengan baik.

M : 6. Dapat mengikuti perintah dengan baik.

Total Nilai : 14

Pupil : Isokor Anisokor

Midriasis Miosis
Refleks cahaya : Kanan : Positif Negatif
Kiri : Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang

Bingung Dysarthria Kesemutan
Pelo Aphasia Tremor

c. Penilaian fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I : Klien mampu membaui aroma makanan

Syaraf cranial II : Klien mampu membedakan warna

Syaraf cranial III : Klien dapat memejamkan mata

Syaraf cranial IV : Tidak ada gangguan pergerakan mata ke atas dan ke bawah

Syaraf cranial V : Klien dapat mengunyah makanan dengan baik

 Syaraf cranial VI : Klien mampu menoleh ke samping

Syaraf cranial VII : Klien dapat berekspresi

Syaraf cranial VIII : Klien dapat mendengar perkataan dokter dan perawat

Syaraf cranial IX : Klien dapat mengunyah makanan dengan baik

Syaraf cranial X : Klien dapat berbicara dengan jelas

Syaraf cranial XI : klien dapat mengangkat bahu

Syaraf cranial XII : Klien dapat menggerakkan lidah

d. Pemeriksaan sensorik dan motorik

Fungsi sensorik : Baik
Fungsi motorik : Baik
e. Status refleks
Refleks tendon bagian dalam : Tidak dikaji

Refleks patologis : Tidak dikaji

3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi urine : 500 3 x /hari

2. Warna : Kuning pekat

3. Bau : Khas urine

4. Pembedahan : tidak ada pembedahan

5. Masalah/keluhan : tidak ada keluhan

Oliguria Menetes Cystotomi
Poliuria Nyeri Inkontinensia
Disuria Panas Nokturia
Terpasang kateter Sering Hematuria
Retensio

3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : Bibir kering dan gigi lengkap

2. Tenggorokan : Tidak ada kesulitan menelan

3. Abdomen : Tidak ada gangguan nyeri

 4. Rektum/Anus : Tidak ada masalah BAB

5. BAB : 2 ( dua) x/hari

Konsistensi : Lunak
6. Masalah/keluhan :
muntah, sejak................... malabsorbsi konstipasi
mual, sejak.....
sakit diare obstipasi
feses berdarah, sejak....... tidak terasa wasir
melena haus lendir
sukar menelan colostomi

Obat pencahar : tidak ya, ……………..

Lavement : tidak ya, ……………..

3.3.7 TULANG OTOT - KULIT (MUSKULOSKELETAL - INTEGUMEN)

1. Tulang dan otot
a. Kekuatan : Lemah

b. Pergerakan : pergerakan normal

c. Bentuk tulang : Tidak ada yang patah/retak

d. Masalah/keluhan : tidak ada keluhan

Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang

* Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Patah tulang Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Peradangan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Perlukaan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Parese Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Paralise Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Hemiparese Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2 Integumen
Kulit/integumen Rambut Kuku
1 Warna Sawo matang Hitam Pucat

2 Turgor Baik Baik Baik

3 Kebersihan kurang bersih kurang bersih kurang bersih

4 Masalah/ keluhan defisit perawatan diri defisit perawatan diri

defisit perawatan diri

3.3.7 REPRODUKSI
1. Laki-laki
 a. Penis : Tidak dikaji
b. Skrotum : Tidak dikaji
c. Testis : Tidak dikaji
d. Lainnya, sebutkan : Tidak dikaji

2. Perempuan
a. Vagina : Tidak dikaji
b. Uretra : Tidak dikaji
c. Payudara : Tidak dikaji
d. Axilla : Tidak dikaji
e. Siklus haid : Tidak dikaji
f. Lainnya, sebutkan : Tidak dikaji

3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : Tidak dikaji

3.3.9.2 Fungsi kesehatan

No. POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1. Nutrisi - Metabolisme
a. Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
b. Nafsu makan Baik baik
c. Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Nasi, sayur, ikan
d. Jenis minuman Air putih, kopi Air putih, kopi
e. Jumlah makanan 1 Porsi 1 porsi
f. Jumlah minuman 1500 cc 1500 cc
g. Kebiasaan minum pagi, siang , malam pagi, siang, malam
h. Kebiasaan makan pagi, siang , malam pagi, siang, malam
I Berat badan 55 kg 45 kg
j. Tinggi Badan 145 cm 145 cm
k. Diit Khusus Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dan istirahat

a. Malam 6-7 jam 6-7 jam
b. Siang 1-2 jam 1-2 jam
c. Kebiasaan sebelum tidur

Keluhan : tidak ada keluhan

 3.3.9.3 Kognitif : Klien memahami penyakit yang diderita

3.3.9.4 Persepsi diri/konsep diri : Klien ingin cepat sembuh

3.3.9.5 Peran/berhubungan : Hubungan dan peran dengan keluarga baik

3.3.9.6 Koping - Toleransi stress : Klien memiliki koping yang baik

3.3.9.7 Nilai - Pola keyakinan : Klien yakin bisa sembuh

3.3 Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari : Bahasa Indonesia, Bahasa Jawa

Berbicara
Normal Gagap
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat

Hubungan dengan keluarga Baik

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : Kooperatif

Expresi afek dan emosi

Senang Sedih
Takut Mudah tersinggung

Menjalankan ibadah : Sebelum sakit klien dapat menjalankan ibadahnya. Saat sakit, klien kesulitan untuk
beribadah

3.3 3.3.11 DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik, dll)
 hasil lab tanggal 26 desember 2017
natrium 138 (normal 135-148 mmol/l)
kalium 3,9 (normal 3,5- 5,3 mmol/L)
Calcium 1,19 ( normal 0,98-1,2 mmol/L)
Glukosa sewaktu 87 (normal <200)
Creatinin 1,16 (normal 0,7-1,5)

3. 3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN

tanggal 26/12/2017-27/12/2017
infus RL 20 TPM
inj. Mocobelamin 3x1 (IV)
inj. Sohabion 3x1 ( IV)
Inj. Citocolin 500 mg 2x1 (IV)
PO. CPG 1x 75 mg

Palangka Raya, 27 Desember 2017

Tanda Tangan Mahasiswa,

(M.Dilah Rasit)
 Inisial Pasien : Ny. W
No. Reg. : 27.86.47
ANALISA DATA

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)

DS: Gangguan mobilitas fisik Trauma di kepala

Klien mengeluh nyeri saat bergerak
Klien enggan melakukan pegerakan
Nyeri saat bergerak
DO:
ROM terbatas pada ekstremitas
Kekuatan otot menurun Keengganan bergerak
Klien tampak meringis sakit ketika bergerak
TD 120/90 mmHg
S 35,0 C Kekakuan sendi gerak
N 80
RR 20
Gangguan mobilitas fisik
 ANALISA DATA

Data Fokus
(Subjektif dan Objektif)

DS:
Klien merasa lemah
Klien mengeluh pusing dan terus merasa lelah

DO:
Klien terus berbaring dan terbatas pergerakannya
TD 120/90 mmHg
S 35,0 C
N 80
RR 20
 ANALISA DATA

Masalah Kemungkinan Penyebab

Intoleransi aktivitas
Inisial Pasien : Ny. W
No. Reg. : 27.86.47

Kemungkinan Penyebab

Kelemahan

klien jarang bergerak

Penurunan ketahanan dan kekuatan otot

Intoleransi aktivitas
 Inisial Pasien : Ny.W
No. Reg. : 27.86.47

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

Diagnosa 1
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan trauma di kepala ditandai dengan
keengganan klien untuk bergerak dan meringis sakit saat menggerakkan ekstremitas

Diagnosa 2
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan klien
mengeluh selalu merasa lelah dan adanya penurunan ketahanan dan kekuatan otot
 Inisial Pasien : Ny.W
No. Reg. : 27.86.47

RENCANA KEPERAWATAN
Nomor Diagnosa Tujuan/ Kriteria
No. Tanggal Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
12/14/2017 Diagnosa 1
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 x 24 1. Kaji tingkat keampuan ROM aktif klien 1. ROM aktif dapat membantu dalam mempertahankan/
fisik berhubungan jam, diharapkan klien mampu menggerakkan meningkatkan kekuatan dan kelenturan otot, mencegah
dengan trauma di tubuh yang mengalami inkontinuitas, dengan kontraktur dan kekakuan sendi
kepala ditandai dengan kriteria hasil: 2. Bantu klien menggerakkan tubuhnya di bagian yang 2. Memberikan bantuan dapat meringankan beban klien
keengganan klien 1. Pasien mampu melakukan ROM aktif terasa lemah agar tidak terlalu cepat merasa lelah
untuk bergerak dan maupun pasif 3. Ajarkan cara-cara yang benar dalam melakukan mobilisasi 3. Agar klien tidak mencederai diri sendiri setelah/saat
klien selalu meringis 2. Neuromuskuler dan skeletal tidak mengala- mobilisasi
sakit saat menggerak- mi atrofi dan terlatih 4. Libatkan keluarga unuk melatih mobilitas klien 4. Sebagai bentuk dukungan untuk klien
kan ekstremitas 5. Kolaborasikan dalam pemberian terapi analgetik sesuai 5. Untuk mengurangi nyeri dan kecemasan klien
indikasi
 RENCANA KEPE
Nomor Diagnosa Tujuan/ Kriteria
No. Tanggal
Keperawatan Hasil
12/14/2017 Diagnosa 2
Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan keperawatan 2 x 24 jam 1. Kaji tingkat kem
berhubungan dengan diharapkan klien dapat meningkatkan aktivitas fisik
kelemahan yang ditandasecara mandiri dengan kriteria hasil: 2. Latihan pergerak
dengan klien mengeluh 1. Akral hangat lasi darah
merasa lelah dan adanya2. Klien dapat beraktivitas secara mandiri 3. Ajarkan ke klien
penurunan ketahanan dan
kekuatan otot 4. Libatkan keluarg
5. Kolaborasi deng
ENCANA KEPERAWATAN
Rencana Tindakan
1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam bergerak
2. Latihan pergerakan dapat meningkatkan otot dan stimulasi sirk2. Latihan pergerakan dapat meningkatkan otot dan stimu
lasi darah
3. Ajarkan ke klien aktivitas fisik sehari-hari
4. Libatkan keluarga untuk melatih mobilitas klien
5. Kolaborasi dengan akhir terapi fisik
Rasional
1. Sebagai dasar untuk memberi alternatif yang sesuai den
kebutuhan klien
sirkulasi darah
3. Untuk meningkatkan pergerakan dan pergerakan yang
nyaman
4. Sebagai bentuk dukungan untuk klien
5. Untuk mengembangkan program latihan individual dan
mengidentifikasi kebutuhan alat untuk meningkatkan fu
motorik, mencegah/menurunkan atrofi dan kontraktur p
sistem muskular
 Inisial Pasien : Ny.W
No. Reg. : 27.86.47

Rasional

1. Sebagai dasar untuk memberi alternatif yang sesuai dengan

kebutuhan klien
2. Latihan pergerakan dapat meningkatkan otot dan stimulasi
sirkulasi darah
3. Untuk meningkatkan pergerakan dan pergerakan yang

4. Sebagai bentuk dukungan untuk klien

5. Untuk mengembangkan program latihan individual dan
mengidentifikasi kebutuhan alat untuk meningkatkan fungsi
motorik, mencegah/menurunkan atrofi dan kontraktur pada
sistem muskular
 Inisial Pasien :
No. Reg. :
PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No. Tanggal/jam No.Diagnosa Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respons Klien Paraf/Nama

Keperawatan Perawat,mhs
1 12/14/2017 Diagnosa 1 1. Memberi penjelasan tentang ROM aktif dan pasi 1. Klien menyimak dan mengangguk paham
Gangguan 2. Melatih ROM aktif pada bagian tubuh yang bisa bergerak 2. Klien kooperatif dan mampu mengikuti latiha dengan
mobilitas fisik mandiri dan ROM pasif pada bagian tubuh yang terasa lemah baik
berhubungan 3. Mengikutsertakan keluarga serta memotivasi mereka untuk 3. Keluarga kooperatif dan mampu mengulang latihan
dengan trauma mengulang latihan sendiri secara berkala untuk klien
di kepala 4. Mengkaji respon klien setelah melakukan aktivitas dan 4. klien merasa nyaman dan lebih baik
ditandai latihan ROM
dengan 5. Kolaborasikan dengan ahli fisioterapi 5. Untuk membuat rencana pelatihan yang sesuai
keengganan dengan kemampuan klien
klien untuk
bergerak dan
klien selalu
meringis sakit
saat mengge-
rakkan
ekstremitas
Ny. W
27.86.47
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENT

No. Tanggal/jam No.Diagnosa Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan

Keperawatan
1 12/14/2017 Diagnosa 2
Intoleransi 1. Mengobservasi kelemahan umum
aktivitas berhu- 2. Mengkaji TTV klien
bungan dengan
kelemahan yang3. Memberi penjelasan tentang ROM aktif dan pasif
ditandai dengan
klien mengeluh 4. Memberi tindakan ROM aktif dan pasif
merasa lelah da 5. Mengajak keluarga untuk melakukan tindakan bersama-sama
adanya penuru-
nan ketahanan 6. Kolaborasikan dengan tenaga medis lain
dan kekuatan
otot
 Inisial Pasien : Ny. W
No. Reg. : 27.86.47
WATAN (IMPLEMENTASI)

Evaluasi Tindakan/Respons Klien Paraf/Nama

Perawat,mhs

1. Pergerakan klien masih terbatas

2. Tekanan darah tidak terlalu rendah sehingga resiko pusing
dan keletihan dapat diminalkan
3. Agar klien paham maksud dan tujuan dari latihan yang akan
diberikan
4. Klien kooperatif
5. Keluarga klien dapat membantu dan memahami tujuan
dari pemberian latihan ROM
6. Untuk merencanakan lebih lanjut latihan apa yang akan
diberikan

Tanggal/Jam Nomor Diagnosa Keperawatan
12/14/2017 Diagnosa 1
Gangguan mobilitas fisik berhu-
bungan dengan trauma di kepala
ditandai dengan keengganan
klien untuk bergerak dan klien
selalu meringis sakit saat
menggerakkan ekstremitas
Inisial Pasien : Ny. W
No. Reg. : 27.86.47
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/Nama
Catatan Perkembangan (S.O.A.P./ S.O.A.P.I.E.R)
Perawat,mhs
S : Klien mengatakan merasa lemah dan sulit bergerak
O : Pasien tampak lemas dan terus berbaring
A : Masalah belum teratasi.
Gangguan mobilitas fisik.
P : Lanjutkan intervensi
 Inisial Pasien : Ny. W
No. Reg. : 27.86.47
DISCHARGE PLANNING

1. Memberikan Pendidikan Kesehatan

Menjelaskan ke klien apa itu ROM aktif dan pasif. ROM bermanfaat untuk melancarkan sirkulasi
darah dan mencegah kekakuan. Latihan ROM diulang tiga kali sehari (pagi, siang, sore) rutin sampai
klien dinyatakan sehat secara mandiri/dapat beraktivitas fisik kembali.
re) rutin sampai