Professional Documents
Culture Documents
Nama : KELOMPOK I
NIM : -
Tanggal Pengkajian : 11 NOVEMBER 2016
A. DATA DASAR
1. Nama Initial Ibu/Suami : Ny.S/Tn.A
2. Umur : 42 tahun / 45 tahun
3. Agama : islam /islam
4. Suku :Bugis/Bugis
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga / Wiraswasta
6. Pendidikan : SMA/SMA
7. Status pernikahan : Menikah
8. Lama Menikah : 18 tahun
9. Alamat : Jl. Pemuda 3 Blok D no.45 RT.07
10. Tanggal Masuk RS : 9 November 2016
11. Tanggal Pengkajian : 11 November 2016
12. Diagnosa Medis : PEB
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama :
Merasa lemah dan lesu setelah melahirkan padahal pada kehamilan
sebelumnya tidak pernah.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
b. Riwayat persalinan
Tipe Jenis
No Tahun BB Lahir Umur Keadaan
Persalinan Kel
1. 1998 Spontan 3 kg P Cukup bulan Matur
2. 2005 Spontan 2,8 kg P Cukup bulan Matur
3. 2012 Spontan 3 kg L Cukup bulan Matur
4. 2016 Spontan 3,5 Kg P Cukup bulan Matur
d. Rencana KB : steril
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status obstetric : P4 A0 NH:
2. Bayi rawat gabung
3. Tanda Vital
TD : 180/100 mmHg BB : 68 kg
Nadi : 84 x/i TB : 150
Respirasi : 20 x/i TFU : 3 jari dibawah pusat
Suhu : 36,7˚C
4. Keadaan Umum:
GCS : Baik, compos mentis E4V5M6
5. Kulit
Warna : sawo mateng Kebersihan : cukup bersih
Turgor : lembab, CRT < 2 detik
Lain-Lain :-
6. Rambut
Warna : hitam Kebersihan : sedikit kusam
Distribusi : merata Lain-lain :-
7. Wajah/Muka
8. Mata
Conjugtiva : merah muda
Sklera : tidak anemis
Pupil : isokor < 2mm
Lain-lain :-
9. Leher
Pembesaran Kelenjar Tiroid : tidak ada
Pembesaran vena jugularis : tidak ada
Lain-lain :-
10. Mammae
Bentuk : bulat Simetris kiri/kanan: Ya/tidak
Konsistensi : padat
Putting susu ; menonjol
Pengeluaran ASI : lancar
Massa : tidak ada Mastitis: Ya/tidak
Hiperpigmentasi : mamae dan areola tidak mengalami
hiperpigmentasi
Lain-lain :-
11. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut simetris, terdapat bekas strachmart
Auskultasi : Bising usus 4 x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
D. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah Di Rumah Sakit
1. BAK
a) Frekuensi :5-6 x/hr 4-5x/hr
b) Keluhan saat BAK : tidak ada tidak ada
c) Warna : kuning jernih kuning jernih
3. Personal Higiene
Di Rumah Di Rumah Sakit
Mandi
a) Frekuensi : 2x/ hr . 2x/hr
b) Penggunaan Sabun : batang cair
c) Sikat gigi : 2 x/hr 2x/hari
4. Aktifitas Sehari-hari
a. Pola istirahat dan tidur Di Rumah di Rumah
Sakit
1. Lama tidur : 7-8jam/ hr 5-6jam/hr
F. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
3. Pengobatan
No Hari/tgl Jenis obat dan cara pemberian
11-11 IV Line :
2016 - Cefriaxone 3 x 1 g
Via intravena
4. Lain-lain
2. DATA OBJEKTIF
a. Tanda Vital
TD : 180/100 mmHg BB : 68 kg
Nadi : 84 x/i TB : 150
Respirasi : 20 x/i TFU : 3 jari dibawah pusat
Suhu : 36,7˚C
b. Hasil Lab
Tanggal 9 November 2016
Hematology
Hemoglobin : 14.7 gr%
Eritrosit : 4.8 juta/mm3
Leukosit : 9700/ mm3
trombosit : 276000/ mm3
DO : Tanda Vital
TD: 180/100 mmHg
Nadi : 84x/i
Prioritas Masalah
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d hipertensi
2 . Gangguan pola tidur b.d Pola tidur tidak menyehatkan (mengurus anak
yang terbangun tengah malam)
3. Nyeri akut b.d agen cidera biologis ( peningkatan tekanan darah)
4. Kesiapan meningkatkan proses keluarga b.d keinginan meningkatkan
pertumbuhan anggota keluarga
J. IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. R
4 Sabtu, 12 November 4.1 bantu pasien untuk mengidentifikasi peran yang biasanya dalam keluarga
2016 S : klien megatakan bahwa anak pertama klien selalu membantu klien dan
adik-adiknya, anak kedua klien juga selalu membantu klien, dan anak ketiga
klien masih di bangku taman kanak-kanan. Suami klien juga slalu menemani
klien dan memberikan nafkah kepada keluarga