LAMPIRAN I

FORMULIR PENDAFTARAN
Medical Scientific Competition of University Muhammadiyah Malang 2018

Jenis lomba : Literature Review/ Essay/ Poster Publik

Judul Karya :
Asal Institusi :
Identitas Penulis:
1. Nama (KETUA) :
NIM :
Jurusan/angkatan :
No. Telp/HP :
Alamat :
Email :
2. Nama (ANGGOTA) :
NIM :
Jurusan/angkatan :
No. Telp/HP :
Alamat :
Email :
3. Nama (ANGGOTA) :
NIM :
Jurusan/angkatan :
No. Telp/HP :
Alamat :
Email :

__________, ________________ 2018

(Nama dan NIM Ketua)

*diketik dan ditandatangani, kemudian discan dan dikirimkan bersama bukti transfer
pendaftaran dan kelengkapan administrasi lain ke mediastinum.umm@gmail.com