RM RI 14

RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147
Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

Nama Pasien
Tempat/Tanggal Lahir
RESUME MEDIS Jenis Kelamin Laki – Laki / Perempuan
Nomor Rekam Medis
Diagnosis/Masalah Sewaktu Masuk: Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik Terpenting:

Diagnosis Utama : ..................................................................... ICD 10 : ...............................................

Diagnosis Sekunder1. : 1. ................................................................ ICD 10 2. : 1. ..........................................

3. 2. ................................................................ ICD 10 4. 2. ..........................................
5. 6.
Tindakan Prosedur : 1. ................................................................ ICD 9 CM : 1. ..........................................
2. ................................................................ ICD 9 CM 2. ..........................................
Penatalaksanaan :

Kondisi Waktu Keluar : Sembuh Pindah RS Pulang APS Meninggal .....................................

Pengobatan Dilanjutkan : Poliklinik RS Lain PUSKESMAS Dokter Luar .....................................
Tanggal Kontrol : ......................................

Terapi Pulang :

Banjar Agung ……………………

Pukul ........................................ WIB
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP )

( …………………………………………… )
tanda tangan & nama terang