ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK

DENGAN ASIDOSIS METABOLIK

By : Siti Romlah

A. Latar Belakang

Penyakit ginjal kronis adalah kerusakan ginjal setidaknya selama tiga bulan atau

lebih, yang didefinisikan sebagai abnormalitas struktural atau fungsional ginjal, dengan

atau tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) yang bermanifestasi sebagai

kelainan patologis atau kerusakan ginjal; termasuk ketidakseimbangan komposisi zat di

dalam darah atau urine serta ada tidaknya gangguan hasil pemeriksaan pencitraan

(Konsensus Dialisis, 2013).

Penyakit gagal ginjal kronik merupakan penyakit yang progesif artinya penyakit

ini berlangung terus semakin berat. Kemunduran fungsi ginjal ini berakhir pada keadaan

yang disebut sebagai end stage renal disease sehingga angka kejadian dari penyakit gagal

ginjal sukar untuk ditentukan. Di Indonesia pada tahun 2006 didapatkan insiden gagal

ginjal kronik 0,068/1000 penduduk, tahun 2007 meningkat menjadi 0,166/1000 penduduk

(Suhardjono, 2007).

Saat fungsi ginjal sangat menurun terjadi pembentukan anion dari asam lemak

dalam cairan tubuh yang tidak eksresikan oleh ginjal. Selain itu penurunan laju filtrasi

glomerulus mengurangi eksresi fosfat dan NH4+yang mengurangi jumlah bikarbonat.

Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam

jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normal bisa menyebabkan asidosis

jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai

asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita

dengan kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam.

 Penyebab mendasar asidosis metabolik adalah penambahan asam terfiksasi

(nonkarbonat), kegagalan ginjal untuk mengekskresi beban asam harian, atau kehilangan

bikarbonat basa. Peyebab asidosis metabolik umumnya dibagi dalam dua kelompok

berdasarkan selisih anion yang normal atau meningkat. Selisih anion dihitung dengan

mengurangi kadar Na+ dengan jumlah dari kadar Cl- dan HCO3- plasma. Nilai normalnya

adalah 12. Penyebab asidosis metabolik dengan selisih anion yang tinggi adalah

peningkatan anion yang tak terukur seperti asam sulfas, asam fosfat, asam laktat dan

asam – asam organik lainnya. Apabila asidosis disebabkan oleh hilngnya bikarbonat

(seperti pada diare) maka selisih anion akan normal. Sebaliknya jika asidosis metabolik

disebabkan oleh peningkatan produksi asam organik (seperti asam laktat pada syok

sirkulasi) atau retensi asam sulfas dan asam fosfat (seperti pada gagal ginjal), maka kadar

anion tak terukur (selisih anion) akan meningkat.

B. Patofisiologi Terjadinya Asidosis Metabolik Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik

Beberapa studi menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan penyakit ginjal yang

parah banyak membuang bikarbonat. Pada studi awal oleh Schwartz et al., 3 dari 4 pasien dengan gagal

ginjal mempunyai bikarbonaturia yang signifikan.

Penyakit ginjal kronis adalah penyebab paling sering asidosis metabolik kronis.

Ginjal normalnya mengkonserve HCO3-dan sekresi ion H+ ke dalam urin yang berarti

regulasi asam basa terjadi seimbang. Pada penyakit ginjal kronis, terdapat fungsi

glomerulus dan tubulus hilang, sehingga terjadi retensi sisa-sisa nitrogen dan asam

metabolik.

Konsentrasi bikarbonat serum rendah. Defek asidifikasi utama pada asidosis

dengan insufisiensi renal kronis adalah gangguan ekskresi asam direnal.

 Ada bukti penelitian yang menyatakan bahwa asidosis metabolik merangsang pemecahan

protein otot dan asam amino nitrogen dengan disertai beberapa rantai karbon yang diubah

menjadi glutamine. Kemudian glutamine diambil oleh ginjal selama asidosis metabolik.

Selain itu, laporan lainnya menjelaskan asidosis metabolik tidak menyebabkan pelepasan

glutamine. Saat ini, peningkatan pelepasan glutamine selama asidosis mungkin bukan

hasil degradasi protein yang diuraikan dari asam amino lain. Faktanya, studi Schrock et

al, menyatakan bahwa tidak ada perubahan pelepasan tirosin, fenilalanin, atau lisin (asam

amino tidak disintesis juga tidak didegradasi dari otot) selama asidosis. Peningkatan

keseimbangan nitrogen pada studi papadoyanna dan penurunan nitrogen urea selama

koreksi asidosis metabolik adalah paling mungkin merupakan hasil peningkatan sintesis

protein atau penurunan pemecahan protein. Tetapi tampaknya bahwa degradasi protein

oto adalah penyebab asidosis.

C. MANIFESTASI KLINIK

Asidosis metabolik biasanya asimtomatik, namun jika gejalanya muncul biasanya

tidak spesifik dan dapat berupa fatigue, anoreksia, bingung, takikardi, takipneu, dan

dehidrasi. Manifestasi lainnya tergantung penyebabnya.

Efek dari memburuknya asidosis metabolik dapat mengancam kehidupan.

Peningkatan keasaman dapat menyebabkan terjadinya vasokonstriksi pulmonary

sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan vaskuler paru. Keadaan ini jika

terus berlangsung dapat menyebabkan terjadinya gagal ventrikel kanan. Pada saat pH

arteri kurang dari 7,2 umumnya sering terjadi depresi miokard. Pada otot pembuluh darah

arteri, penurunan pH dapat memicu terjadinya vasodilatasi sistemik yang kemudian

menyebabkan terjadinya hipotensi dan kegagalan sirkulasi.

Manifestasi Klinis yang terjadi pada pasien Gagal Ginjal Kronik dengan asidosis

Metabolik, antara lain :

1. Kardiovaskular

 Palpitasi

 Nyeri dada

2. Neurologi

 Sakit kepala

 Perubahan penglihatan

 Mental confusion

3. Pulmoner

 Subjective dyspnea dari hasil observasi pasien yang hiperventilasi

 Pasien dengan asidosis metabolik akut mengalami takipneu dan hiperpneu

sebagai tanda fisik yang khas.

 Pernafasan kussmaul, yaitu suatu usaha pernafasan yang sangat dalam.

4. Gastrointestinal

 Mual dan muntah

 Abdominal pain

 Diare

 Polyphagia

5. Muskuloskeletal

 Kelemahan otot

 Nyeri tulang
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Laboratorium darah :

Analisa Gas Darah, BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi

(Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, albumin

b. Pemeriksaan Urin

Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP,

TKK/CCT

2. Pemeriksaan EKG

Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan

gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia).

3. Pemeriksaan USG

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal,

anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate.

4. Pemeriksaan Radiologi

Renogram, pemeriksaan rontgen dada

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGA GINJAL KRONIK DENGAN

ASIDOSIS METABOLIK

1. Pengkajian

a. Identitas pasien

Identitas pada klien yang perlu diketahui diantaranya : Nama, umur, Jenis Kelamin, Alamat,

pendidikan, pekerjaan
b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Biasanya badan tersa lemah, mual, muntah, dan terdapat udem.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan lain yang menyerta biasanya : gangguan pernapasan, anemia, hiperkelemia,

anoreksia, tugor pada kulit jelek, gatal-gatal pada kulit, asidosis metabolik.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Apakah pasien mempunyai riwayat Diabet, hipertensi ?

c. Aktivitas/istirahat.

Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (Insomnia/gelisah atau

samnolen).

Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

d. Sirkulasi.

Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat.

Palpitasi : nyeri dada (angina).

Tanda : Hipertensi : DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki,

telapak, tangan.

Distritmia jantung.

Nadi lemah halus, hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada

penyakit tahap akhir.

e. Integritas Ego.

Gejala : Faktor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya. Perasaan yang tak

berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.

Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.

f. Eliminasi.

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, onuria (gagal tahap lanjut). Abdomen

kembung, diare atau konstipasi.

Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan, oliguria,

dapat menjadi anuria.

g. Makanan/cairan.

Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi),

anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (Pernapasan

ammonia).

Tanda : Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir). Perubahan turgor

kulit/kelembaban.

h. Neurosensori.

Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “kaki gelisah”

bebas rasa terbakar pada telapak kaki. Bebas kesemutan dan kelemahan, khususnya

ekstremitas bawah (neuropati perifer).

Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan

berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, strupor, koma.

i. Nyeri/kenyamanan.

Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari).

Tanda : Perilaku berhari-hari/distraksi, gelisah.

Pernapasan.

Gejala : Napas pendek; dispnea noktural paroksismal; batuk dengan/tanpa sputum kental

dan banyak.

Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman (pernapasan kussmaul).

Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru).

j. Keamanan.

Gejala : Kulit gatal.

Ada/berulangnya infeksi.

Tanda : Pruritis.

Demam (sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjadi peningkatan pada pasien

yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK/depresi respon imun),

petekie, area ekimosis pada kulit.

Fraktur tulang; deposit fosfal kalsium (klasifikasi metastatik) pada kulit, jaringan lunak,

sendi, keterbatasan gerak sendi.

k. Seksualitas.

Gejala : Penurunan libido; amenonea; infertilitas.

Interaksi sosial.

Tanda : Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan

fungsi peran biasanya dalam keluarga.

l. Pembelajaran/penyuluhan.

Gejala : Riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal) penyakit polikistik,

nefritis, herediter, kalkulus urinaria, malignansi.

Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan.

Penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini/berulang.

2. PEMERIKSAAN FISIK

BODY SYSTEM

a. B1 ( Breath )

Gejala : Nafas pendek, dispnoe, batuk dengan/tanpa sputum, kental dan banyak.

Tanda : Tahipnoe, peningkatan frekuensi, batuk produktif dengan/tanpa sputum

 b. B2 ( Blood )

Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi nyeri dada atau angina dan sesak

nafas,gangguan irama jantung, edema.

Tanda : Hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak tangan,

Disritmia jantung, nadi lemah, hipotensi ostiostatik, friction crub pericardial, pucat, kulit

coklat kehijauan, kuning.

c. B3 (Brain)

Kesadaran : Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.

d. B.4 (Bladder)

Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat

kencing.

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal ginjal tahap lanjut) abdomen

kembung, diare atau konstipasi.

Tanda : Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.

e. B5 (Bowel)

Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan diare.

f. B 6 ( Bone)

Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam hari),

kulit gatal, ada/berulangnya infeksi.

Tanda : Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada kulit, fraktur

tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi keterbatasan gerak sendi.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Diagnosa keperawatan yang bias muncul akibat terjadinya asidosis metabolic pada pasien Gagal

ginjal Kronik, yaitu :

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,

gangguan frekuensi irama, penumpukan urea toksin.

b. Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan edema paru

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan mual muntah

d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan okigen dengan

suplay oksigen, kelemahan

4. INTERVENSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KEPERAWATAN (NOC) RENCANA TINDAKAN (NIC)

Penurunan curah jantung Pompa jantung efektif Perawatan Jantung

berhubungan dengan : Kaji
Ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit, gangguan frekuensi
irama, penumpukan toksin.
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Nyeri dada
Sesak nafas
Berdebar-debar
Data Obyektif
Dispnea
Disritmia
Perubahan EKG
Edema : ekstremitas
Kulit dingin / lembab
Capilary Refill>3 detik
Kekuatan denyut nadi
menurun / melemah
Frekuensi denyut jantung
dan respirasi meningkat
Sianosis
Status sirkulasi adekuat
Status tanda vital dalam
rentang yang diharapkan
Setelah dilakukan Asuhan
keperawatan selama …x 24 jam.:
Gambaran ECG normal
Tidak ada edema paru, perifer,
acites, distensi vena jugularis
Dapat mentoleransi aktifitas, tidak
ada kelelahan.
Tidak sianosis
Nilai AGD normal (PaO2: 70-110
mmHg, PaCO2: 36-44 mmHg, pH
art.: 7,36-7,44, HCO3: 22-26
mmol/l )
BJ urine normal :1,010–,025 mg/l
Urine output normal (30 cc/jam)
TTV dalam batas normal;
Perawatan sirkulasi
Monitor tanda vital
tekanan darah, sianosis,status
pernafasan dan status mental
Kaji toleransi aktivitas : mulainya nafas
pendek, nyeri, palpitasi, atau pusing
Monitor denyut jantung, irama dan nadi
Monitor efektifitas pemberian O2
Monitor status mental: gelisah, cemas
Atur posisi tidur sesuai kondisi klien.
Hindari Valsafa Manuever : mengejan,
bersin, menahan bowel, menahan bab/bak
Jelaskan penggunaan, dosis, efek samping
pengobatan kepada klien dan keluarga.
Berikan informasi meliputi pembatasan
aktifitas, perubahan diet kepada klien dan
keluarga.
Kolaborasi : medis (untuk pemberian terapi
antiaritmia, nitrogliserin, vasodilator, anti
koagulan, terapi cairan & oksigenasi), sosial
pastoral, ahli gizi.
Monitor tanda kelebihan cairan, asupan
cairan, haluaran urine
Monitor denyut perifer, pengisian kapiler,
suhu, dan warna ekstremitas
Auskultasi bunyi paru untuk mengetahui
adanya ronchi basah, atau bunyi tambahan
Monitor tanda vital saat klien berbaring,
duduk, berdiri, sebelum, selama, dan
sesudah klien aktifitas..
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan :
Ketidak seimbangan
perfusi ventilasi :
bronkospasme / PPOM ,
bronkiektasis, empisema,
asthma
Perubahan membran
kapiler alveoli : atelektase,
kolaps jalan nafas, edem
paru, effusi pleura, sekresi
berlebihan / perdarahan
aktif
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Sakit kepala
Gangguan penglihatan /
visual : pandangan kabur
Kelelahan
Sesak nafas
Merasa kebingungan
Data Obyektif
Dispnea
Takikardi
Sianosis
Gelisah
Hipoksia(penurunan PO2)
Hiperkarbia(peningkatan
PCO2)
Irama / frekuensi
/kedalaman nafas
abnormal
Tensi ………. mmHg
RR …………. x /mnt
Nadi ………x/mnt
SpO2 …………. %
AGD / BGA abnormal
TUJUAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
(NOC ) (NIC )
Status respirasi : Manajemen jalan nafas
Pertukaran gas adekuat Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha
Status respirasi : Ventilasi nafas, dan produksi sputum.
efektif Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas, dan
siapkan klien untuk tindakan ventilasi mekanik
Keseimbangan elektrolit
sesuai indikasi
dan asam basa
Monitor vital sign tiap ...jam, adanya sianosis, dan
Setelah dilakukan asuhan efektifitas pemberian oksigen yang dilembabkan.
keperawatan selama …. x 24 Jelaskan penggunaan alat bantu yang dipakai klien
jam : : oksigen, mesin penghisap, dan alat bantu nafas
Menunjukkan pertukaran gas Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif
efektif Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi
- pH : 7.35 – 7.45
oksigen : kendalikan demam, nyeri, ansietas, dan
- PaCO2 : 35 – 45 % tingkatkan periode istirahat yang adekuat
- PaO2 : 85 – 100 %
- BE : + 2 s/d – 2 meq/L Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat
- SaO2 : 96-97 % bronkhodilator, terapi nebulizer / inhaler, insersi
jalan nafas
Tidak ada dyspnea dan
Manajemen Elektrolit & Asam-basa
sianosis, mampu bernafas
dengan mudah Pertahankan kepatenan IV line, dan balance cairan
Menunjukkan ventilasi Monitor status mental, elektrolit, dan abnormalitas
adekuat, ekspansi dinding serum
dada simetris, suara nafas Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD
bersih, tidak ada : abnormal, kelelahan
penggunaan otot-otot nafas Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
tambahan, retraksi dinding Monitor status neurologi dan atau neuromuskular :
dada, nafas cuping hidung, tingkat kesadaran dan adanya kebingungan,
dyspnea, taktil fremitus parestesia, kejang
TTV dalam batas normal Kolaborasi dengan Tim medis untuk pemeriksaan
Menunjukkan orientasi AGD, pencegahan dan penanganan asidosis dan
kognitif baik, dan status alkalosis: Respiratorik & Metabolik
mental adekuat Hemodynamic regulation
Menunjukkan keseimbangan Monitor status hemodinamik: saturasi oksigen,
elektrolit dan asam basa nadi perifer, capillary refill, suhu dan warna
Na : 135 – 145 meq/L ekstremitas, edema, distensi JVP
Cl : 100-106 meq /L Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat vasodilator
K : 3,5 – 5.5 meq/L dan atau vasokonstriktor
Mg :1,5 – 2,5 meq / L
Ca : 8,5- 10,5 meq /L
BUN : 10-20 mg/dl
 DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN (NIC )
( NOC )
Perbahan nutrisi : kurang dari Status nutrisi :makanan Manajemen nutrisi
kebutuhan tubuh berhubungan dan cairan adekuat Kaji kemampuan klien untuk memenuhi
dengan : kebutuhan nutrisi
Pemberian ASI/PASI Informasikan kepada klien / keluarga
Tidak mampu dalam faktor yang dapat menimbulkan mual dan
adekuat
Memasukkan makanan muntah
Mencerna makanan BB seimbang Lakukan / tawarkan oral higiene sebelum
Mengabsorbsi makanan makan
karena faktor biologi, psikologi Ajarkan pada klien / keluarga tentang
Hilangnya nafsu makan Setelah dilakukan asuhan pentingnya kebutuhan nutrisi/ASI/PASI
Mual, muntah keperawatan selama ......x Informasikan kepada klien untuk
24 jam menghindari mengunyah makanan pada
Data Subyektif bagian mulut yang sakit / luka
Klien mengatakan : Intake nutrisi/ASI/PASI
Monitor asupan nutrisi, dan intake -
Mudah merasa kenyang sesaat adekuat
output cairan
setelah mengunyah makanan Tidak terjadi kram perut
Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi
Intake makan kurang dari Nafsu makan meningkat untuk :
kebutuhan yg dianjurkan Tidak ada luka, inflamasi □ Program therapi, diet,
Perubahan sensasi rasa pada rongga mulut pemeriksaan laborat
Tidak mampu mengunyah Bising usus dalam batas □ Pemasangan NGT
makanan normal 5-35 x /mnt □ Pemberian nutrisi parenteral
Kram perut Berat badan meningkat Dukungan kenaikan BB
Nyeri abdomen patologi Klien mandiri dan Monitor BB klien sesuai indikasi
Tidak ada nafsu makan mampu mengidentifikasi Sediakan makanan sesuai dengan
kebutuhan nutrisi
kesukaan klien & program diit
Data Obyektif Data Lab ……………… Bantu klien dalam makan dan libatkan
Konjungtiva dan membran ................................ keluarga dalam pemberian makanan
mukosa pucat Pendampingan pemberian ASI/PASI
Luka, inflamasi pada rongga Ciptakan lingkungan yang nyaman
mulut(sariawan) saat menyusui
Tonus otot buruk Kaji kemampuan reflek menelan bayi
Diare Lakukan konseling laktasi bila
Suara usus hiperaktif ……x /m diperlukan.
Penurunan BB ………………
Data Lab: ……………………
 DIAGNOSA TUJUAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN (NOC)
Intoleransi aktivitas Toleransi daya tahan
berhubungan dengan : Adekuat
Penghematan energi efektif
Tirah baring atau
Perawatan diri optimal
Imobilisasi
Kelemahan umum Setelah dilakukan Asuhan
Ketidakseimbangan antara keperawatan selama …. x 24
kebutuhan & suplay O2 jam :
Gaya hidup yang monoton
Nyeri kronis Klien mampu
mengidentifikasi aktifitasadekuatan sumber energi.
Data Subyektif dan situasi yang Monitor respon terhadap pemberian oksigen :
Klien mengatakan : menimbulkan kecemasan
Merasa kelelahan & lemah yang berkonstribusi pada
intoleransi aktifitas.
Penurunan aktifitas
Klien mampu berpartisipasi
Tidak nyaman yang sangat
dalam aktifitas fisik tanpa
…………………….. disertai peningkatan TD, N,
RR dan perubahan ECG
Data Obyektif
Klien mengungkapkan
Nadi dan tekanan darah secara verbal, pemahaman
tidak normal: tentang kebutuhan oksigen,
................................ pengobatan dan atau alat
Perubahan EKG yang dapat meningkatkan
menunjukkan iskemia & toleransi terhadap aktifitas.
disritmia Klien mampu berpartisipasi
dalam perawatan diri tanpa
Dispnoe
bantuan atau dengan
RR: ……x/mnt
bantuan minimal tanpa
……………………
menunjukkan kelelahan
……………………
………………………..
RENCANA TINDAKAN
(NIC )
Managemen Energi
Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas,
perawatan , pengobatan
Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap
aktifitas.
Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk
meningkatkan aktifitas.
Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas
: takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke
nadi, irama jantung, frekuensi Respirasi terhadap
aktifitas perawatan diri.
Letakkan benda-benda yang sering digunakan
pada tempat yang mudah dijangkau
Kelola energi pada klien anak dengan pemenuhan
kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan /
digendong untuk mencegah tangisan yang
menurunkan energi.
Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan.
Terapi Aktivitas
Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat
ditoleransi.
Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal:
ambulasi, berubah posisi, perawatan personal,
sesuai kebutuhan.
Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan
istirahat yang adekuat
Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi,
sesuai indikasi.