FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome: ___________________________________________________________ Data da Avaliação: __/__/___

Idade: _____ _ Data de Nascimento __/__/___ Sexo: ( ) Femin. ( ) Masc.
Tell: ______________________________________________________ Estado Civil: _____________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________ N : ___________
Complemento: ___________________________________________________ Profissão: ___________________________
Cuidador/ Responsável: ________________________________________________________________________________
Médico Responsável: __________________________________________________________________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________________________

Queixa principal:
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História da doença atual :

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Maior dificuldade:
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História social :
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Patologias Associadas:
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História Pregressa:
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Medicamentos em uso:
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Apresenta alterações visuais ou auditivas: ( ) não ( ) sim _________________________________________

Faz uso de órtese visual ou auditiva? ( ) não ( ) sim

Qual? ______________________________________________________________________________________________

Uso de auxílio para marcha: ( ) sim ( ) não

Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muletas ( )

História de quedas: ___________________________________________________________________________________

Número de quedas no último ano ( ) 0 ( ) 1 a 2 ( ) mais de 3

Acidental ( ) Não Acidental ( )
Descreva como aconteceu:
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Apresentou sintomas premonitórios: ( ) sim ( ) não

Quais: _________________________________________________________________________________

Tem medo de cair: ( ) sim ( ) não

Ambiente Domiciliar e AVD’s:

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Residência: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Elevador ( ) Escadas

Sanitário: ( )Não adaptado ( )Adaptado

Cuidador: ( ) Familiares ( ) Contratado ( ) Profissional ( ) Não necessita de cuidador

Alimentação:( )Independente ( )Com auxílio( )Na cama ( )Na mesa ( )Por dispositivo

Higiene pessoal: Oral: ( ) Independente ( ) Dependente parcial ( )Dependente

Facial: ( ) Independente ( ) Dependente parcial ( ) Dependente

Corporal: ( ) Independente ( ) Dependente parcial ( ) Dependente

Controle urinário: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual

Função sexual: ( ) Presente ( ) Ausente

Controle intestinal: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual

Veste-se: ( ) De forma independente ( ) Com auxílio

Estado emocional: ( ) Deprimido ( ) Eufórico ( ) Estável ( ) Instável ( ) Agressivo

Sono: ( ) Tranqüilo ( ) Agitado ( ) Insônia

Período mais ativo: ( ) Manhã ( )Tarde ( )Noite ( ) O dia todo

Análise da Dor:
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Fatores agravantes:
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Fatores atenuantes:
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Característica : pontuada, agulhada, queimação, latejante, irradiada, etc.

Grau Local Característica Quando ocorre

Escala analógica da dor: ____________

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Exames complementares: ( ) Rx ( ) Tomografia ( ) RNM ( ) Exames complementares ( )

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Exame físico:

AVALIAÇÃO POSTURAL:
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 CABEÇA: ALINHADA/RODADA/INCLINADA -
 CERVICAL: RETIFICADA/NORMAL/HIPERLORDOSE
 TORÁCICA: RETIFICADA/NORMAL/HIPERCIFOSE -
 LOMBAR: RETIFICADA/NORMAL/HIPERLORDOSE
 OMBRO: ALINHADO/ELEVADO/DEPRIMIDO
 CLAVÍCULA: ALINHADA/ELEVADA/SALIENTE
 COTOVELO: ALINHADO/VALGO
 ANTEBRAÇO: NEUTRO/PRONADO
 JOELHO: ALINHADO/VALGO/VARO/ ROT. MED/LAT
 PATELA: ALINHADA/LATERALIZADA/MEDIALIZADA/ELEVADA
 PÉ: ALINHADO/PLANO/CAVO
 TORNOZELO: ALINHADO/PRONADO/SUPINADO
INSPEÇÃO:
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PALPAÇÃO:
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Sinais Vitais:

FC: _________________ (60-100bpm)

FR:_________________ (12-20rpm)
PA: _________________ (120/80mmHg)

1.Sistema Respiratório:

Padrão muscular respiratório:( ) Costo-diafragmático ( )diafragmático ( ) intercostal ( ) acessório

( ) paradoxal

Expansibilidade Torácica: ( ) normal ( ) diminuída ( ) assimétrica

Ausculta:( )MV s/ra ( )MVc/ra ( )MV diminuído ( )MV abolido

Ruídos Adventícios: ( )creptações ( )roncos ( )sibilos ( ) ausente

Tosse: ( )ausente ( )seca ( )úmida ( )produtiva

Aspecto da secreção: ( ) Branco Rosácea ( ) Muco purulenta ( ) Espumosa ( ) Vermelha ( ) Verde acinzentada
( ) Ferruginosas

2.Aparelho Cárdio-Vascular:

Varizes: ( )sim ( )não

Local: ______________________________________________________________________________________________

Úlceras de pressão: ( )sim ( )não

Local:__________________________________________________________________________________
Edema: ( )sim ( )não

Local: _________________________________________________________________________________

Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: ( )sim ( )não

3.Sistema Nervoso:

Perimetria: ( )mov. Voluntário ( )mov. Involuntário ( ) plegia ( ) paresia

Tônus: ( )normal ( )hipertônico( )clônus ( )hipotônico

Cafaléia: ( ) sim ( ) não

Tonturas: ( ) sim ( ) não( ) rotatória ( ) desequilíbrio ( ) visão turva( ) associadas a mudanças súbitas da posição
do pescoço ( ) associada ao ortostatismo ( ) frequentemente ( ) ocasionalmente

Zumbido no ouvido: ( )sim ( )não

Convulsão: ( )sim ( )não ( )recorrente ( )isolada ( )controlada com medicação

4. Pele

Há presença de: ( ) curativos ( ) fixadores ( ) Cicatrizes

Elasticidade: ( ) normal ( ) diminuída

Sinais de desidratação: ( )sim ( )não

Manchas senis: ( )sim ( )não

Local: _____________________________________________________________________________________________

Coloração: ( )hiperemia ( )pálido ( )cianótico ( )ictérico

Local: _________________________________________________________________________________

Temperatura: ( )normal ( )hipotermia ( )hipertermia

Local: _________________________________________________________________________________

Sensibilidade: ( )normal ( )alterada

6. Sistema Osteomioarticular:

Força muscular: ( )normal ( )diminuída

Teste Forca Muscular:

Direito Esquerdo
Flexão
Extensão
Rotação Externa
Rotação Interna
Artralgia: ( )sim ( )não
Localização:_____________________________________________________________________________

Amplitude articular: ( )normal ( )diminuída

Goniometria:

DIREITO ESQUERDO
Flexão
Extensão
Rotação Externa
Rotação Interna
Abdução
Adução

Palpação:

Legenda: (1) Flacidez - Diminuída; (2) Normal; (3) Rigidez - Aumentada.

Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) supino ( )

MÚSCULOS DIREITO ESQUERDO

Deltóide
Bíceps
Tríceps
Peitoral
Abdominais
Oblíquos
Quadríceps
Tríceps Sural
Isquiotibiais
Gastrocnêmico

Há indícios de: ( ) Subluxação ( ) luxação ( ) rigidez ( ) fratura ( ) deformidades ( ) desvios posturais

Pés: ( ) joanete ( ) ceratose plantar ( ) úlceras ( ) unha encravada ( ) calcaneoalgia ( ) calçados inadequados ( ) sem
alterações

Marcha: ________________________________________________________________________________

Órtese/prótese: _______________________________________________________________________________________
Seqüelas: ___________________________________________________________________________________________

Equilíbrio: ( ) normal ( ) anormal __________________________________________________________

Coordenação: ( ) normal ( ) anormal ___________________________________________________________

TESTES ORTOPÉDICOS
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DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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CURTO PRAZO:
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MÉDIO PRAZO:
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LONGO PRAZO:
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CONDUTAS DO PROGAMA DE TRATAMENTO:

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