A.

Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Desember 2009 Pukul. 09.00 Wita dengan
metode wawancara observasi, pemeriksaan fisik, dan dari dokumentasi pasien.
I. Identitas Pasien Penanggung
Nama : Ny. PS Tn. S
Umur : 45 tahun 30 th
Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki
Kewarganegaraan : WNI WNI
Pendidikan : SD SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pegawai swasta
Lama bekerja :- -
Alamat : Mengwi Mengwi
Agama : Hindu Hindu
Status : Menikah Menikah
Tanggal MRS : 9 Desember 2009
Hubungan dengan pasien : Anak

II. Riwayat Kesehatan

a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan Utama :
Nyeri pada perut kanan bawah pada luka post op
 Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini :
Pasien mengeluhan tidak bisa kencing selama 3 hari sebelum MRS(15 desember
2009), oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit kapal tapi langsung di rujuk ke
RS Sanglah. Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keluhan tidak bisa kencing
selama 3 hari, kemudian pasien dirawat di ruang Angsoka 3 dengan diagnosa Batu
staghorn ren sinistra + batu ureter sinistra, pasien menjalani operasi pada tanggal 8
desember 2009. Kemudian pasien dirawat di ruang Angsoka 3 dengan diagnosa Batu
staghorn (s) post RPG+DJ stent+ureterolitothomy
b. Status Kesehatan Masa Lalu :
 Penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan tidak pernah sakit.
  Pernah dirawat :
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
 Alergi obat :
Pasien mengatakan tidak alergi terhadap obat.
 Kebiasaan :
Pasien mengatakan biasa minum kopi dan teh.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Pasien mengatakan tidak ada yang mengalami/memiliki penyakit menular atau
penyakit keturunan seperti diabetes militus, hipertensi, dan penyakit lainnya.
d. Diagnosa Medis :
Batu staghorn (s) post RPG+DS stent+ureterolitothomy
e. Therapy :
 IVFD RL 14 tts/menit
 Ranitidin 2x1 Ampul
 Cefotaxim 2x1 gr injeksi

III. Pola Kebutuhan Dasar Manusia ( Virginia Henderson )

1. Pola nafas
Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam
bernafas, tidak pernah mengalami sesak nafas baik saat menarik nafas maupun
saat mengeluarkan nafas. Pasien juga mengatakan tidak pernah merasakan nyeri
sewaktu bernafas, tidak mempunyai riwayat asma, respirasi 18x/menit.
2. Pola nutrisi ( makan dan minum )
Intake makanan :
Dirumah pasien mengatakan biasa makan nasi dengan lauk 2-3 kali
dalam sehari dengan porsi 1 piring habis. Pasien mengatakan tidak mengalami
mual atau muntah. Pasien mengatakan tidak menderita suatu alergi terhadap
makanan tertentu. Saat MRS dan saat pengkajian pasien mengatakan biasa
makan dengan diet bubur 3x sehari, dan pasien hanya bisa menghabiskan ¼ dari
porsi yang diberikan. Pasien juga mengatakan tidak mengalami mual atau
muntah, kesulitan dalam menelan atau mengunyah.
 Intake cairan :
Dirumah pasien mengatakan biasa minum air putih ± 4-5 gelas dalam
sehari, dan minum kopi 3-4 gelas dalam sehari. Saat MRS dan saat pengkajian
pasien mengatakan minum dalam sehari ± 1000 ml/har ditambah cairan infus
RL .
3. Pola eliminasi
a. BAB
Dirumah pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB, pasien
biasa BAB 1x dalam sehari, dengan konsistensi feses padat, warna
kecoklatan dengan bau khas feses. Pasien juga mengatakan tidak ada
keluhan dalam BAB seperti nyeri saat buang air besar, tidak ada darah
atau lendir. Pasien juga mengtakan terkadang tidak teratur dalam BAB(2
hari sekali). Saat MRS dan saat pengkajian pasien mengatakan belum
BAB karena puasa sebelum oprasi.
b. BAK
Dirumah pasien mengatakan tidak ada masalah dalam BAK, pasien biasa
BAK dengan frekwensi 6x dalam sehari dengan warna kuning jernih, bau
khas urine dengan jumlah kurang lebih 800cc. Pasien juga mengatakan
tidak ada gangguan saat BAK seperti nyeri saat kencing. Saat MRS dan
saat pengkajian pasien memakai kateter dengan jumlah urine ± 200 cc,
warna kuning pekat, bau khas urine. Pasien mengatakan tidak ada
keluhan nyeri atau gangguan lainnya, tidak ada hematuri.
4. Aktivitas dan latihan
Dirumah pasien mengatakan biasa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
bantuan. Saat MRS pasien tampak terbaring lemas diatas tempat tidur.
Kemampuan Klien 0 1 2 3 4
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Keterangan:
0 : mandiri, 1: memerlukan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dengan alat, 4 : tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat
 Dirumah pasien mengatakan biasa tidur malam pada pukul 22.00-06.00 wita
kurang lebih 9 jam. Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan dalam tidur tapi
biasa terjaga pada tengah malam saat tidur tapi setelah itu dapat tidur kembali.
Pasien mengatakan tidak biasa tidur siang. Saat pengkajian pasien mengatakan
dapat tidur dengan nyenyak tapi terkadang bangun karena suara gaduh, pasien
tidur malam pukul 21.00-06.00(± 9 jam), tidur siang ± 1 jam.
6. Pola berpakaian
Dirumah pasien mengatakan dapat menggunakan pakaian secara mandiri, pasien
biasa ganti pakaian 1 kali sehari. Saat pengkajian pasien nampak dibantu
keluarga.
7. Pola rasa nyaman
Dirumah pasien mengatakan merasa nyaman dengan kondisinya, pasien
mengatakan tidak mengalami gangguan yang membuat pasien merasa tidak
nyaman. Pada saat pengkajian, pasien mengatakan sering merasa nyeri pada
daerah perut luka oprasi dengan skala nyeri 6 (0-10). Pasien juga mengatakan
nyeri bertambah jika pasien bergerak.
8. Pola kebersihan diri
Dirumah pasien mengatakan dapat melakukan personal hygiene secara mandiri
tanpa bantuan orang lain, mandi 2x dalam sehari dengan menggunakan
sabun(dikamar mandi), keramas 2x dalam seminggu dengan menggunakan
shampo, gosok gigi 2x sehari dengan pasta gigi dan sikat gigi. Saat pengkajian
pasien mengatakan tidak dapat mandi seperti biasa , pasien hanya dilap diatas
tempat tidur oleh keluarganya 2x sehari, keramas baru sekali.
Kemampuan klien 0 1 2 3 4
Mandi √
Toileting √
Keterangan :
0: mandiri, 1: memerlukan alat bantu, 2:dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dengan alat, 4: tergantung total.

9. Pola rasa aman

 Saat MRS pasien dan keluarga mengatakan mersa cemas dengan keadaannya
sekarang, pasien juga mengatakan hanya dapat berdoa agar cepat sembuh.
10. Pola komunikasai/ hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam berkomunikasi dengan orang lain,
dalam menjawab pertayaan yang diberikan pasien menjawab dengan lancar.
11. Pola beribadah
Pasien menganut agama Hindu, saat MRS pasien hanya dapat sembahyang dari
atas tempat tidur. Pasien dan keluarga yakin Tuhan pasti membantu
kesembuhannya.
12. Pola produktivitas
Pasien sudah tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah.
13. Pola rekreasi
Pasien mengatakan biasa jalan-jalan hanya disekitar rumah / lancong kerumah
tetangga, menonton TV. Saat MRS dan saat pengkajian pasien hanya terbaring
diatas tempat tidur, tidak dapat menonton TV
14. Kebutuhan belajar
Pasien adalah tamatan SD, pasien tampak kurang mengerti tentang penyakitnya.
Saat sakit dan saat pengkajian pasien dan keluarga mengatakan perlu penjelasan
mengenai penyakitnya.

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Pada saat pengkajian pasien dalam keadaan umum sedang,
Tingkat kesadaran : CM ( Composmentis )
GCS : Verbal :5
Psikomotor :6
Mata :4
b. Tanda tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Pernafasan : 18 x/m
Nadi : 80 x/m
Suhu : 36,5oC
c. Keadaan Fisik
  Kepala : Kulit kepala bersih, rambut lurus, nyeri tekan tidak ada,
benjolan tidak ada, tidak ada luka.
 Mata : Konjungtiva merah muda, sklera merah reflek pupil baik, pupil
isokor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, dapat melihat
dengan jelas
 Hidung : Tidak ada secret, tidak ada darah, hidung bersih, tidak terpasang
O2/NGT, penciuman baik, tidak ada nyeri tekan, bentuk
simetris.
 Telinga : Tidak ada secret, tidak ada darah, telinga bersih, tidak terdapat
nyeri tekan, telinga simetris.
 Mulut : Bentuk simetris, mukosa lembab, tidak ada pembesaran tonsil,
lidah agak kotor, tidak ada gusi bedarah, gigi lengkap dan bersih
 Leher : Tidak ada distensi kelenjar tyroid, tidak ada limfe yang
membesar, tidak ada tumor, tidak ada pembesaran kelenjar
parotis.
 Thorax : Bentuk dada simetris, gerakan dada bebas, tidak ada nyeri tekan,
tidak terdapat luka.
 Payudara dan ketiak : Payudara simetris, tidak terdapat benjolan.
 Abdomen : Terdapat luka oprasi pada abdomen kanan bawah, nyeri
tekan(+), tidak terdapat asites.
 Genetalia : Terpasang kateter, tidak ada luka
 Anus : Tidak terjadi pelebaran pembuluh vena, tidak terdapat luka.
 Integumen : Tidak terdapat luka, turgor kulit menurun, tidak ada tumor, tidak
ada penyaki kulit.
 Ekstrimitas
Atas : Tidak terdapat edema, tangan kiri terpasang infus RL 14 tetes/
menit, tidak terdapat luka lecet.
Bawah : Tidak terdapat edema, tidak terdapat sianosis, bentuk kaki
normal, pergerakan sendi normal.

V. Pemerikasaan Penunjang
 Data pemeriksaan laboratorium TANGGAL 10 DESEMBER 2009

TEST RESULT ABN NORMAL UNITS

WBC 12.34 (4.1-10.9) 10e³/µL

RBC 3.27 (4.0-4.2) 10e³/µL

HGB 8.5 (12.0-16.0) g/dL

HCT 26.0 (36.0-46.0) %

MCV 79.5 (80-100.0) Fl

MCH 26,0 (26.0-34.0) Pg

MCHC 32.7 (31-36) g/dl

CHCM 33.7 (30-37) g/dl

RDW 17.4 (11.6-14.8) g/dl

HDW 3.51 (2.2-3.2) %g/dl

PLT 210 (140-440) 10e³/µL

MPV 6.2 (0.0-100) Fl

MPC 27.0 (26.5-40) g/dl

%NEUT 80.9 (47-80) %

%LYMPH 11.1 (13-40) %

%MONO 7.6 (2.0-11.09) %

%EOS 1.7 (0-5) %

%BASO 8.8 (0-2) %

%LUC 1.1 (0-4) %

#NEUT 9.59 (2.5-7.5) 10e³/µL

#LYMPH 1.37 (1.0-4.0) 10e³/µL

#MONO 0.94 (0.1-1.2) 10e³/µL

#EOS 0.21 (0.0-0.5) 10e³/µL

#LUC 0.13 (0-0.4) 10e³/µL

 ANISO +

MIKRO ++

 Data pemeriksaan laboratorium tanggal 10 desember 2009

PARAMETER HASIL SATUAN REMAKS NILAI

RUJUKAN
ALBUMIN 2.20 g/dl Rendah 3.40-4.80
NATRIUM 148.10 mmol/L Tinggi 136.00-145.00
KALIUM 4.27 mmol/L 3.50-5.10

 Hasil pemeriksaan BOF tanggal 10 desember 2009

o Tampak terpasang DJ stand dengan ujung proksimal setinggi vl 1 kanan dan
ujung distal diluar cavum pelvis.
o Masih tampak batu radiopaque pada ureter 1/3 proksimal kanan
o Kontour ginjal kanan kiri tidak jelas
o Distribusi gas usus normalbercampur fecal material
o Tulang-tulang tak tampak kelainan
o Tampak IUD pada cavum pelvis

VI. Analisa Data

No Data Interpretasi Masalah

1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Batu staghorn Gangguan rasa

perut bawah, nyeri dirasakan seperti nyaman nyeri
tertusuk-tusuk, nyeri bertambah jika Pembedahan
bergerak, nyeri tekan (+).
Trauma jaringan
DO : Pasien tampak meringis, skala sekunder
nyeri 6 dari(0-10) skala nyeri yang
diberikan, S : 36,50C T : 110/80 Putusnya saraf-saraf
mmHg, N : 80x/menit, R : 18x/menit perifer

Nyeri

2. DS : - Luka pembedahan, Resiko infeksi

DO : Terdapat luka post op pada pemasangan infus,
perut kana bawah, terpasang penggunaan kateter
kateter,terpasang drainase, terpasang
 infus RL pada tangan kiri Masuknya
mikroorganisme
sekunder

Infeksi

3. DS : Pasien mengatakan tidak Perubahan status Kurang

mengerti dengan kondisinya saat ini, kesehatan pengetahuan
perlu informasi mengenai (kebutuhan belajar)
penyakitnya. Keterbatasan
DO : pasien nampak bingung saat pengetahuan
ditanya tentang penyakitnya, pasien
sering bertanya tentang kondisinya. Kurang informasi
tentag kondisi,
prognosis dan
perawatan

B. Diagnosa Keperawatan

NO Tgl Dx Diagnosa Keperawatan Tgl teratasi ttd

1 10 Desember 2009 Gangguan rasa nyaman nyeri 13 Desember 2009

Pkl. 09.30 wita berhubungan dengan trauma Pkl. 09.30 wita
jaringan.

2. 10 Desember 2009 Resiko infeksi berhubungan dengan 13 Desember 2009

Pkl. 09.30 wita sisi masuknya mikroorganisme Pkl. 09.30 wita
sekender terhadap pembedahan,
tindakan invasif infus, kateter,
drainase

3. 10 Desember 2009 Kurang pengetahuan (kebutuhan 12 Desember 2009

Pkl. 09.30 wita belajar) tentang kondisi, prognosis, Pkl. 09.30 wita
dan pengobatan berhubungan
dengan perubahan status kesehatan

C. Perencanaan

Hari/ tanggal No Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Kamis, 10 1. Setelah diberikan askep  Observasi TTV dan KU menunjukan
Desember selama 3x24 jam KU pasien perkembangan
2009 diharapkan nyeri keadaan pasien
berkurang/ hilang dengan dan menentukan
kriteria evaluasi: intervensi
 pasien tidak mengeluh selanjutnya.
nyeri
 skala nyeri 2 dari (0-  Kaji skala nyeri Perubahan pada
10) skala nyeri yang (durasi, lokasi, karakteristik
diberikan intensitas) nyeri dapat
 tidak ada nyeri tekan menunjukan
 pasien tidak nampak penyebaran
meringis. penyakit atau
terjadinya
komplikasi

 Ajarkan tehnik Mengalihkan

relaksasi, beri perhatian,
posisi yang nyaman menurunkan
sesuai kondisi. tegangan otot dan
meningkatkan
kemampuan
koping.

 Kolaborasi dalam Menurunkan rasa

pemberian obat nyeri.
analgetik.

Kamis, 10 2. Setelah diberikan asuhan  Observasi TTV , Mengetahui

Desember keperawatan selama 3x24 monitor tanda- kondisi klien,
2009 jam diharapkan tidak ada tanda infeksi. keadaan luka ,
tanda-tanda infeksi adanya infeksi.
(rubor, dolor, color,
tumor, fungsi laesa)  Gunakan tindakan Mencegah
dengan kriteria evaluasi : absetik dan penularan bakteri.
 luka sembuh dengan antiseptik dalam
segera tindakan
keperawatan.
Mengetahui
 Beri HE tentang pencegahan
cara mencegah infeksi
infeksi dan
personal hygiene
Membunuh
 Kolaborasi dalam bakteri atau
 pemberian mikroorganisme
antibiotik dan penyebab radang
antipiretik

Pasien
Kamis, 10 3 Setelah diberikan asuhan  Menjelaskan mengetahui
Desember keperawatan selama 1x30 tentang ke-lainan kondisi saat ini
2009 menit diharapkan pasien yg muncul dan hari depan
mengerti tentang kondisi, prognosa, dan sehingga pasien
prognosis dan pengobatan harapan yang akan dapat menentu
penyakitnya dengan datang kan pilihan.
kriteria evaluasi :
 Pasien menyatakan
pemahaman tentang Nutrisi adekuat
kondisinya  Kaji ulang rencana perlu untuk
 Mengikuti instruksi diet/ pembatasan membantu proses
pengobatan dengan penyembuhan
benar
Mempermudan
 Jelaskan tentang intervensi
program
pengobatan
Memudahkan
 Kaji tingkat dalam
pengetahuan klien memberikan
dan keluarga penjelasan pada
tentang penyakit klien dan
klien keluarga

D. Pelaksanaan / implementasi

Hari/tgl Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Dx
Kamis, 10 10.00 1.  Mengobservasi KU dan Pasien dalam keadaan
Desember wita tanda-tanda vital pasien. umum lemah, terbaring
2009 diatas tempat tidur,
S : 36,5ºC
T : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
R : 24x/menit

10.15 2.  Memberi obat injeksi Obat masuk, tidak ada

wita cefotaxim 1 gr reaksi alergi
10.20 1.  Mengkaji skala nyeri pasien Skala nyeri 6 dari 0-10
wita skala nyeri yang
diberikan.

12.30 3.  .Mengkaji tingkat Pasien nampak bingung

wita pengetahuan pasien dan ragu –ragu dalam
menjawab.

12.50 2.  Mengobservasi tanda-tanda Keadaan umum baik,

wita vital S : 36ºC
T : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
R : 20x/menit

12.55 2.  Mengobservasi tanda-tanda Tidak terdapat tanda-

wita infeksi dan memberi tanda infeksi pada luka,
penjelasan mengenai infus tidak terjadi
pencegahannya flebitis, kateter
terpasang dengan baik

16.00 1.  Mengajarkan tehnik relaksasi Pasien menngikuti

wita nafas dalam intruksi yang diberikan

16.50 2.  Memberi HE tentang Pasien tampak mengerti

wita penyakitnya dengan penjelasan yang
diberikan dan bertanya
tentang hal yang tidak
dimengerti.
Jumat, 11 08,00 2.  Merapikan tempat tidur Tempat tidur dan
Desember wita pasien lingkungan sekitar
2009 nampak bersih.

09.30 1.  Mengobservasi tanda-tanda Pasien dalam keadaan

wita vital dan keadaan umum umum lemah, terbaring
pasien diatas tempat tidur
S : 36,5ºC
T : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
R : 20x/menit

10.00 1.  Mengatur posisi pasien Pasien dalam posisi

wita supinasi

10.10 2.  Memberikan injeksi Obat masuk, tidak ada

wita cefotaxim 1 gr reaksi alergi

10.30 2.  Mengobservasi tanda-tanda Tidak ada tanda-tanda

wita infeksi infeksi

11.00 1.  Mengkaji skala nyeri Skala nyeri 4 dari 0-10

wita skala nyeri yang
diberika

11.45  Membantu pasien makan Pasien hanya dapat

wita menghabiskan setengah
porsi, minum 100 cc

17.00 3.  Menjelaskan tentang kondisi Pasien nampak lebih

wita pasien tenang setelah
menngetahui kondisinya

17.30 1.  Mengukur tanda-tanda vital S : 37ºC, N : 84x/menit,

wita pasien T : 120/80 mmHg, R :
28x/menit

18.00 2.  Memandikan pasien Pasien nampak bersih

wita dan lebih segar.
Sabtu, 12 08.15 2.  Merapikan tempat tidur Tempat tidu dan
Desember wita lingkungan sekitarnya
2009 bersih dan rapi.

09.00 1.  Mengukur tanda-tanda vital S : 36,5ºC, N :

wita 84x/menit, T : 10/80
mmHg, R : 24x/menit

10.00 2,1  Mengobservasi tanda-tanda Keadaan umum sedang,

wita infeksi dan keadaan umum tidak terjadi tanda-tanda
pasien infeksi

10.15 2  Memberi injeksi cefotaxim 1 Obat masuk, tidak ada

wita gr reaksi alergi

10.20 2.  Merawat kateter, drainase, Infus tidak terjadi

wita dan infus flebitis dan bersih,
Kateter terpasang
dengan baik, drainase
terpasang dengan baik,
tidak ada tanda-tanda
infeksi

15.00 1.  Memberi posisi nyaman dan Pasien dalam posisi

wita mengajarkan tehnik relaksasi fowler, disangga dengan
bantal

18.00 1.  Mengkaji skala nyeri Skala nyeri 3 dari 0-10

wita skala nyeri yang
diberikan, nyeri
dirasakan hilang timbul

E. Evaluasi

No Hari/Tgl Jam No Dx Evaluasi Ttd

1 Sabtu 12 19.00 1 S : Pasien mengatakan nyeripada
Desember wita derah perut kanan sudah
2009 berkurang
O : Skala nyeri 3 dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan, T :
120/80 mmHg, S : 36ºC, N :
80x/menit, R : 18x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2. Sabtu, 12 19.00 2 S:-
Desember wita O : Luka bersih, infus, kateter,
2009 drainase terpasang dengan
baik, tidak terjadi tanda-tanda
infeksi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

3. Sabtu, 12 19.00 3 S : Pasien mengatakan sudah

Desember wita mengerti tentang kondisi dan
2009 progran pengobatannya
O : pasien nampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 Laporan Asuhan Keperawatan pada Ny. PS dengan Batu
Staghorn (s) post RPG + DJ Stent + Ureterolitothomy di Ruang
Angsoka 3 RSUP Sanglah Denpasar
Tanggal 10 s/d 12 Desember 2009

OLEH :

DEWA AYU ALIT PERTIWI

NIM: 08.321.0124

Program Studi S1 Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Wira Medika PPNI bali
2009