A.

Analisa Data

No Data Menyimpang Etiologi Masalah Keperawatan

1. Ds : Kegagalan aliran
1. Anak sesak nafas cairan empedu
Do : ↓
1. - RR : 48x/menit Sirosis bilier
2. - Pola nafas ireguler, progresif
3. - ada retraksi otot bantu napas ↓
pada ICS supraklavikular dan Hipertensi portal
suprasternal. ↓
4. - Alat bantu napas :O2 masker Asites
5lpm, SpO2 99% ↓
Ketidakefektifan pola
Paru-paru
napas
terdesak
↓
Ekspansi paru
tidak maksimal
↓
Sesak nafas
↓
Ketidakefektifan
pola napas

3. Do : Kegagalan aliran
1. Perut anak membesar cairan empedu
2. Abdomen anak menunjukan ↓
adanya caput medusa, umbilikus Sirosis bilier Kelebihan volume cairan
menonjol dan distensi abdomen progesif
Ds : - ↓
Hipertensi portal
 ↓
Asites
↓
Kelebihan volume
cairan
2. Do : Kegagalan aliran
1. Anak Z telihat badannya cairan empedu
menguning sejak usia kurang ↓
lebih 1 minggu setelah lahir. Regurgitasi /
2. Total bilirubin : >25 mg/dl (0,2 – retensi empedu
1) ↓
3. Adanya ruam kemerahan pada Peningkatan Kerusakan Integritas
kulit gluteus bilirubin kulit
Ds : - ↓
Kulit sangat gatal/
priuritus
↓
Kerusakan
integritas kulit

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (domain 4 : aktivitas/istirahat

kelas 4 : respon kardiovaskuler pulmonal kode:00032)

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (Domain 2:

Nutrisi/ Kelas 5: Hidrasi Kode: 00026)

3. Kerusakan integritas kulit behubungan dengan gangguan metabolisme (Domain 11:

Keamanan/Perlindungan Kelas 2: Cedera Fisik Kode: 00046)
 C. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Respiratory Monitoring
napas b.d hiperventilasi selama 3x24 jam a. Monitoring rate, irama dan usaha
(domain 4 : diharapkan pola napas dalam bernapas.
aktivitas/istirahat kelas klien kembali normal b. Perhatikan pernapasan klien lihat
4 : respon dengan kriteria hasil : ekspansi antara dada kanan dan
kardiovaskuler kiri.
pulmonal kode:00032) Repiratory Status: c. Monitoring apakah ada
Ventilation penggunaan oto bantu
040301 RR normal (16- pernapasan.
20x/menit)(1-5) d. Monitoring saturasi oksigen
secara terus-menerus.
040302 Irama dan ritme e. Palpasi ekspansi paru, perkusi
pernapasan (1-5) anterior dan posterior dada untuk
mengetahui adanya pembesaran.
040303 Ekspansi dada f. Posisikan klien semi fowler atau
maksimal (1-5) libatkan orang tua untuk
menggendong anaknya
040312 Pernapasan cuping g. Memaksimalkan bernapas dan
hidung (1-5) menurunkan kerja napas,
memberikan kelembapan pada
membrane mukosa dan
membantu pengenceran secret.

D. Evaluasi
1. Pola napas klien kembali normal
2. Volume cairan kembali normal
3. Kerusakan integritas kulit klien berkurang