LAPORAN STATUS KLINIS

STASE MUSKULOSKELETAL
RSUD KABUPATEN BULELENG

OLEH :

Ni Wayan Mira Resdiani (1702631013)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2017
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

ASSESSMENT
I. Identitas Pasien
a. Nama : Bapak Ketut S J
b. Umur : 28 tahun
c. Alamat : Desa Patas
d. Pekerjaan : Pekerja Tambak Udang
II. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan Utama (KU)
Nyeri pada bokong, nyeri dirasa menjalar hingga ke lutut kanan terutama di
paha bagian belakang. Terkadang nyeri terasa pada punggung bawah

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien mengeluh nyeri sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat trauma disangkal.
Pasien sering duduk lama pada kursi kayu, terkadang membungkuk dan
mengangkat beban berat saat bekerja,

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta

Tidak ada

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Tidak ada

III. Pemeriksaan Objektif

a. Pemeriksaan Per-Kompetensi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis Kurva lordosis lumbal terlihat normal (tidak flatback)
saat berdiri lebih banyak bertumpu pada kaki kiri
Inspeksi Dinamis Pasien datang dengan pola jalan antalgic gait (berat
badan menumpu pada kaki yang sehat)
Palpasi Spasme otot dengan tipe muscle twisting pada otot
piriformis
Terdapat nyeri tekan pada otot piriformis
Auskultasi Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Pemeriksaan Hasil
Aktif Fleksi trunk : nyeri dirasakan pada area gluteal
Ekstensi trunk : tidak nyeri
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Lateral fleksi trunk : tidak nyeri

Fleksi hip : nyeri pada area gluteal
Ekstensi hip : tidak nyeri
Adduksi hip : nyeri pada area gluteal
Abduksi hip : tidak nyeri
Pasif Nyeri pada saat dilakukan gerakan fleksi hip dan adduksi
hip
Isometrik Nyeri pada gerakan eksternal rotasi hip
Sedikit nyeri saat gerakan ekstensi hip

Test Spesifik
Test Spesifik Hasil
PACVP Tidak nyeri
PALVP Tidak nyeri
Palpasi M. Ditemukan nyeri tekan karena adanya spasme muscle
paralumbal twisting
Palpasi M. Ditemukan nyeri tekan karena adanya spasme muscle
piriormis twisting
Anti Patrick test Nyeri pada area gluteal
Slump test Nyeri menjalar hingga paha belakang

Diagnosis Banding
Diagnnosis Test Spesifik Hasil
Banding
HNP - Valsava manuver - Negatif
- SLR - Negatif

Pengukuran
Pengukuran Alat Ukur Hasil
Nyeri VAS Nyeri diam : 3
Nyeri tekan : 6
Nyeri gerak : 5

b. Algoritma Pemeriksaan

*Terlampir

IV. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Kesan Keterangan
Pemeriksaan
Tidak ada
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

DIAGNOSIS
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)
Body Structure: - m. piriformis
- n. ischiadicus
Body Function: - nyeri pada area gluteal dan paha belakang
- spasme m. Paralumbal
- spasme m. Piriformis

II. Activity Limitation

- Duduk dalam waktu lama
- Berjalan dalam waktu lama
- Jongkok dalam waktu lama

III. Participation of Restriction

- Kesulitan saat bekerja
- Tidak dapat mengikuti kegiatan olahraga dan rekreasi

IV. Contextual Factor

a. Personal Factor
Kognitif : pasien dapat mengikuti instruksi yang terapis berikan saat latihan
dilaksanakan.

Intrapersonal : pasien mempunyai motivasi untuk sembuh.

Interpersonal : pasien kooperatif dengan terapis sehingga latihan dapat

dilaksanakan dengan baik

b. Environmental Factor
Fasilitator : fasilitas untuk sembuh menukung
Barrier : saat bekerja duduk dengan kursi yang memiliki alas keras

Diagnosis Fisioterapi

Penurunan kemampuan dalam melaksanakan aktivitas fungsional sehari-hari

dikarenakan nyeri pada area gluteal menjalar ke paha belakang akibat piriformis
syndrome

PROGNOSIS
I. Quo ad vitam
Bonam (baik)
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

II. Quo ad sanam

Bonam (baik)

III. Quo ad cosmeticam

Bonam (baik)

IV. Quo ad functionam

Bonam (baik)

PLANNING
I. Jangka Pendek
Menghilangkan nyeri
Menghilangkan spasme m. Parlumbal
Menghilangkan spasme m. Piriformis

II. Jangka Panjang

Mengembalikan aktivitas fungsional sehari-hari secara optimal

III. Evidence Based

*Terlampir

INTERVENSI
I. Tabel Intervensi
Intervensi Metode Pelaksanaan Dosis Evidence based
Modalitas Infra Red Diberikan selama Apabila diberikan mild
10 menit dengan heating, maka
jarak 45-60 cm pengurangan rasa nyeri
disebabkan oleh adanya
efek sedative pada
superficial nerve ending
(ujung-ujung syaraf
sensoris superfisial) dan
apabila diberikan
stronger heating, maka
akan terjadi counter
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

irritation yang akan

menimbulkan
pengurangan rasa nyeri.
TENS Bentuk gelombang Efek TENS merangsang
Bebaskan pasien dari bipasik, durasi fase system saraf melalui
keringat dan logam, 20 – 200 us, permukaan kulit. Dalam
posisikan pasien frekuensi 20 pps, hubungannya dengan
senyaman mungkin, lalu modulasi arus modulasi nyeri melalui
pasangkan elektroda burst. Durasi 10 mekanisme peripheral,
bipolar di atas titik nyeri menit mekanisme segmental
dengan Gate Control
Theory, mekanisme
extrasegmental. TENS
menginduksi serabut
saraf kecil (A delta dan
C) dengan cara
mengaktifkan serabut
saraf besar (A beta dan
A alfa) sehingga
menutup gerbang
pertahanan dan akan
memblokir transmisi
impuls dari serabut
afferent nosiseptor
sehingga nyeri
berkurang atau hilang.
Manual Contract Relax Tarik napas lalu Otot piriformis yang
Terapi Stretching kontraksikan m. mengalami spasme
- Pasien dalam posisi Piriformis lalu dengan tipe twesting
tidur terlentang tahan 7 detik lalu akan diulur dengan
- Posisi terapis diinstruksikan metode intervensi
disamping pasien, pasien untuk contract relax
tungkai pasien relaksasi, lalu stretching. Mekanisme
diposisikan ke arah stretching dan pengurangan nyeri
tahan selama 3 dengan contract relax
fleksi hip, adduksi hip
detik. stretching yaitu dengan
dan disertai internal Lakukan secara adanya muscle spindle
rotasi hip. bertahap dan golgi tendon dalam
- Dalam posisi tersebut perpanjangan dan
otot piriformis akan ketegangan pada otot.
terulur, lalu Fungsi utama dari
kontraksikan otot muscle spindle yaitu
piriformis dengan untuk memonitor
menginstruksikan kecepatan dan durasi
pasien menggerakkan stretching pada sebuah
hip ke arah abduksi dan otot melalui aksi refleks
sedikit eksternal rotasi yang dimulai dengan
sebuah kontraksi kuat
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

hip dan melawan untuk menurunkan

tangan terapis, stretching yang terjadi.
kemudian pasien Sedangkan golgi
diminta untuk relaks, tendon organ yang
setelah relaks terapis berperan dalam
melakukan penguluran mekanisme proteksi
untuk menginhibisi
maksimal pada otot
kontraksi otot dan
piriformis sambil memiliki treshold yang
menekan lutut ke arah sangat rendah setelah
bawah. otot berkontraksi.
Tresshold dari
golgitendon organ akan
meningkat saat otot
dilakukan stretching
secara pasif.
Mobilisasi Saraf Dilakukan selama efektivitas mobilisasi
Ischiadikus 10 detik dengan 3 saraf terjadi karena
Pasien posisi terlentang, kali repetisi adanya efek flossing,
lakukan gerakan Straight yaitu kemampuan untuk
Leg Raising (SLR) mengembalikan mobili-
kemudian tambahkan tas dan penguluran,
berakan Adduksi Hip dan akibatnya aliran darah
Medial Rotasi Hip dan transportasi aksonal
pada jaringan saraf
lancer. Mobilisasi saraf
membantu dalam me-
mecah adhesi dan
mewujudkan mobilitas,
dalam hal ini mobilisasi
saraf membantu dalam
memberikan pengura-
ngan gejala, seperti
nyeri
II. Edukasi
Edukasi Evidence Based
1. Tidak duduk di permukaan yang keras untuk waktu yang
lama
2. Duduk dengan alas yang empuk

III. Home Program

Home Program Evidence Based
Lakukan stretching m. Piriformis -
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

EVALUASI

Nyeri VAS  Nyeri diam : 2

Nyeri tekan : 5
Nyeri gerak : 4

Ket :*Semua kolom dapat ditambah/dikurangi sesuai

kebutuhan
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Piriformis Syndrome

Functional, disability and health Conceptual

factor
Internal Factors Eksternal Factors
Anatomic Impairment

Muscle Nerve (sciatic)

Activity Participatio
limitatio n retriction
Spasme Entrapment
n
(m. piriformis)

Anoxia Inflamasi
Jongkok Duduk Bekerja Recreation
Functional
Tightness Impairment
Neuraladhesion
berolahrag
Berjalan a
Paresthesia

Nyeri Regang Nyeri neuropathic