Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Minggu/19 Mei 2013
Jam : 09.55 Wita
No. RMK : 185 30 5
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny T
Umur : 0 Hari
Tanggal / Jam Lahir : 19 Mei 2013 / 08.45 Wita
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Berat Badan : 3000 Gr
Panjang Badan : 50 Cm
Kedudukan Anak : Anak Ke-2, Anak Kandung
2. Keluhan Utama
Bayi baru lahir 10 menit yang lalu spontan belakang kepala, segera menangis dengan APGAR
score 7.8.9.
5. Riwayat Natal
Jenis persalinan : Spontan belakang kepala
Penolong : Bidan
Umur Kehamilan : Aterm
Kehamilan kembar / tunggal : Tunggal
Lama persalinan : Kala I : Berlangsung ± 7 jam
Kala II : Berlangsung ±30 menit, bayi lahir jam
08.45 wita, segera menangis
Kala III : Berlangsung ±10 menit plasenta lahir
lengkap dengan selaputnya
Kala IV : Berlangsung 2 jam
Keadaan Bayi : Berat badan : 3000 gr
Panjang badan: 50 cm
APGAR score: 7.8.9
Komplikasi Persalinan : Ibu : Tidak ada
Bayi : Tidak ada
Kriteria
0
1
2
1’
5’
10’
Appereance
(Warna kulit)
Biru pucat
Tubuh kemerahan, ekstremitas biru
Seluruh tubuh kemerahan
2
2
2
Pulse
(Denyut nadi)
Tidak ada
< 100 kali / menit
> 100 kali / menit
1
2
2
Grimace
(Reflek)
Tidak ada
Sedikit gerak, badan lemah
Batuk / bersin
1
1
2
Activity
(Tonus otot)
Lumpuh
Ektermitas sedikit fleksi
Gerakan aktif
1
1
1
Respiration
(Usaha napas)
Tidak ada
Lemah / tidak teratur
Baik, menangis kuat
2
2
2
Jumlah
7
8
9
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat
b. Warna : Merah muda
c. Berat badan : 3000 gr
d. Panjang badan : 50 cm
e. Apgar score : 7.8.9
f. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,8o C
- Nadi : 52x/menit
- Pernapasan : 148x/menit
g. Antropometri
1) Lingkar kepala
- Cirkumferensia Mento-oksipitalis : 35 cm
- Cirkumferensia Fronto-oksipitalis : 33 cm
- Cirkumferensia Bregma-suboksipitalis : 32 cm
2) Lingkar Dada : 33 cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Pemeriksaan Fisik
Kulit : Warna kemerahan, tidak terkelupas, kelembaban cukup
Kepala : Tidak ada caput succedenium dan cephal hematom.
Muka : Kemerahan dan tidak edema
Mata : konjungtiva tidak pucat dan sclera tidak ikterik
Telinga : Simetris dan tidak terdapat pengeluaran secret
Hidung : Tidak terdapat secret dan tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : Tidak sianosis dan tidak ada labiopalatoschizis
Leher : Tidak ada benjolan dan tidak ada kaku kuduk
Dada : Sreteksi sterna simetris, dan tidak terdapat retraksi sterna,
bising jantung normal
Abdomen : Tidak ada perdarahan tali pusat, bising usus, normal dan
tidak kembung
Genitalia : Testis sudah turun ke scrotum
Anus : (+) berlubang
Ekstremitas : Atas : jari tangan lengkap, tidak edema, gerakan aktif.
Bawah :jari kaki lengkap, tidak edema,gerakan aktif.
b. Refleks
1) Refleks Moro : (+) baik, saat diberi rangsangan, kedua tangan dan
kaki bayi seakan merangkul.
2) Refleks Rooting : (+)baik, saat diberi rangsangan pada pipi, bayi
langsung menoleh ke arah rangsangan.
3) Refleks Sucking : (+) baik, bayi menghisap kuat saat diberi ASI
4) Refleks Grasfing : (+) Baik, pada saat telapak tangan disentuh bayi
menggenggam
c. Eliminasi
- Miksi : Belum ada
- Mekonium : Belum ada
C. ASSESMENT
Bayi baru lahir fisiologis
D. PLANNING
1. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara dibedong dan menunda
memandikan bayi setidaknya 6 jam setelah bayi lahir.
2. Melakukan perawatan tali pusat untuk mencegah infeksi dengan membungkus tali pusat
dengan kasa steril
3. Memberikan injeksi vitamin K 1 secara intramuscular pada paha lateral luar sebelah kiri.
4. Memberikan tetes mata eritromisin pada bayi.
5. Menjaga personal hygiene bayi dengan cara:
a. Mengganti popok bayi setiap bayi habis BAB/BAK
b. Menjaga lingkungan sekitar bayi agar tetap bersih
6. Rawat gabung setelah 6 jam, jika kondisi bayi baik, besok boleh pulang.