ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

F DENGAN RINOSINUSITIS DI
RUANG TERATAI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO

DISUSUN OLEH

RESTU TRI KUSUMADEWI

170104106

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2018
 STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
JALAN RADEN PATAH NO. 100 LEDUG KEMBARAN
PURWOKERTO
Telp. (0281) 6843493
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. F DENGAN DIAGNOSA MEDIS
RINOSINUSITIS DI RUANG TERATAI RSUD PROF.DR.MARGONO
SOEKARJO

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 21 februari 2018 No. Register : 698635
Jam : 14.00 Tgl. MRS :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : An. F
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : pelajar
Pendidikan : SD
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat : Seliling Rto2/01 Alian Kebumen
Hubungan dengan klien : Ibu
II. KELUHAN UTAMA
 1. Keluhan Utama Saat MRS : hidung keluar cairan setiap saat
dari hidung sebelah kiri, mampet saat malam hari
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Nyeri pada hidung
III. DIAGNOSA MEDIS : rinosinusitis
IV. RIWAYAT KESEHATAN ( NURSING HISTORY)
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dari poli THT habis konterol dengan rinosinusitis,
mengeluh hidung keluar cairan warna kuning setiap saat dari hidung,
nyeri, mampet saat malam hari
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan pernah 3x mengalami riwayat penyakit yang sama

V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

A. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan saat sakit pergi ke puskesmas/dokter terdekat.
B. Pola aktifitas sehari-hari

ADL Sebelum sakit Selama sakit

a. Pola pemenuhan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
kebutuhan nutrisi sebelum sakit makan 3x1 makan sesuai jadwal
dan cairan porsi sehari dan minum dari rumah sakit.
6-8gelas perhari.
b. Pola eliminasi Pasien mengatakan Pasien mengatakan
1) BAK : jumlah, sebelum sakit BAK selama sakit BAK
warna, lancar , warna kuning lancar
bau,masalah, cara dan BAB 1 kali sehari
mengatasi dengan konsistensi
2) BAB : jumlah, lembek berwarna kuning.
warna,
bau,masalah, cara
mengatasi

c. Pola istirahat tidur Pasien mengatakan Pasien mengatakan

- Jumlah/waktu sebelum sakit tidur tidak selama sakit tidur
- Gangguan tidur ada gangguan dengan kurang nyaman
- Upaya mengatasi waktu tidur malam pukul dikarenakan lingkungan
gangguan tidur 21.00 dan bangun pukul yang tidak nyaman,
- Hal-hal yang 06.00. nyeri hidung, dan
mempermudah mampet saat malam
 tidur hari
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun
d. Pola kebersihan diri Pasien mengatakan Pasien mengatakan
- Frekuensi mandi sebelum sakit kebersihan selama sakit pasien
- Frekuensi diri terjaga dengan tetap mandi, sikat gigi,
mencuci rambut melakukan mandi, dan keramas
- Frekuensi gosok keramas,gosok gigi dan
gigi memotong kuku,
- Keadaan kuku menjaga kebersihan diri
- Minat untuk dengan mandiri.
melakukan
kebersihan diri
- Kemampuan
untuk melakukan
kebersihan diri
e. Aktivitas lain Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Aktivitas apa yang sebelum sakit sering selama sakit hanya
dilakukan untuk bermain dengan tiduran diatas bed
mengisi waktu luang temannya untk mengisi rumah sakit.
waktu luang.
C. Pola perseptual
Pasien mengatakan tidak mempunyai kelainan pada pola pendengaran,
penglihatan, pengecapan, perabaan, bahasa.
D. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan cemas terhadap penyakitnya, pasien berharap
penyakitnya segera sembuh setelah operasi.
E. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan belum menikah.
F. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan perannya sebagai anak, hubungan dengan keluarga
yang lain baik-baik saja.
G. Pola managemen koping stress
Pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu cerita dengan teman
dan keluarga
H. Gaya kominukasi
1. Status emosi : emosi pasien terlihat stabil.
 2. Gaya komunikasi : pasien menggunakan bahasa daerahnya
dalam berkomunikasi.
3. Pola pertahanan : pasien bercerita tentang penyakitnya
kepada perawat.
4. Kondisi emosi/perasaan klien : pasien mengatakan cemas akan
dioperasi
I. System nilai dan keyakinan
1. Riwayat spiritual : pasien mengatakan selama sakit jarang
melakukan ibadah
2. Nilai dan keyakinan terhadap penyakitnya : pasien yakin setelah
operasi penyakitnya akan sembuh

VI. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. VITAL SIGN
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 37,2oC
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/mnit
B. Kesadaran : composmentis
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
C. Keadaan Umum :
- Sakit/ nyeri : Nyeri
O : nyeri di hidung
P : ada benjolan dan keluar cairan dari hidung
Q : nyeri nod nod
R : nyeri di hidung
S : Skala 4
T : hilang timbul
 U : klien mengatakan bahwa nyeri karena ada
benjolan di hidung
V : klien berharap rasa nyeri hilang
ngStatus gizi : Normal
BB : 33 kg. TB : 138
- Sikap : Menahan nyeri
- Personal hygine : Bersih
- Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
- Bentuk :Mesochepale
- Lesi/ luka : Tidak ada
2. Rambut
- Warna : Hitam
- Kelainan : -
3. Mata
- Penglihatan : Baik
- Sklera : anikterik
- Konjungtiva : ananemis
- Pupil : isokor
- Kelainan : Tidak ada
- Data tambahan :-
4. Hidung
- Penciuman : Baik
- Sekret/ darah/ polip : Ada
- Tarikan cuping hidung : Tidak ada
5. Telinga
- Pendengaran : Baik
- Sekret/cairan/darah : Tidak ada
6. Mulut dan gigi
- Bibir : lambab
 - Mulut dan tenggorokan : Baik
- Gigi : tidak berlubang
7. Leher
- Pembesaran tyroid : Tidak ada
- Lesi : tidak ada
- Nadi karotis : Teraba
- Pembesaran limfoid :Tidak ada
- Peningkatan JVP : Tidak ada
8. Thorax
- Jantung :
- I : ictus cordis tidak terlihat
P : punctum maximum tidak teraba
Pe : bunyi redup daerah jantung
A : bunyi s1 dan s2 dalam batas normal, tidak ada murmur
,tidak ada gallop
- Paru :
1. Frekuensi nafas : teratur
2. Kualitas : Normal
3. Suara nafas : vesikuler
4. Batuk : Tidak ada
5. Sumbatan jalan nafas : tidak ada
- Retraksi dada : tidak ada
- I : bentuk dada simetris
P : perkembangan dada simetris
Pe : bunyi sonor di semua lapang paru
A : bunyi nafas vesikuler di semua lapang paru
9. Abdomen
- Peristaltik Usus : Ada, 10 x/menit
- Kembung : ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Ascites : Tidak ada
 - I : tidak ada luka di perut,
A : peristaltik usus normal, 10 x/menit
Pe : bunyi timpani pada daerah lambung, redup pada daerah
hepar
P : tidak ada nyeri tekan
10. Genitalia
- Fimosis :-
- Alat bantu : tidak ada
- Kelainan : tidak ada
- Genetalia : Laki-laki
11. Kulit
- Turgor : Elastis
- Laserasi : Tidak ada
- Warna kulit : normal
12. Ekstermitas
- Kekuatan otot :5 5
5 5
- ROM : bebas, terpasang infus tangan sebelah
kanan 12 tpm
- Hemiplegi/ parese : Tidak ada
- Akral : Hangat
- Capillary refill time :<3detik
- Edema : Tidak ada
- Lain – lain :-
13. Data pemeriksaan fisik tambahan
VII. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 07-11-2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rentang Normal
HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,4 g/dl 13,7 - 17,7

Leukosit 9640 u/l 4500-12500
Hematokrit 41334 % 40 – 52
Trombosit 301.000 u/l 156.000-408.000
Eritrosit 5.0 10^6/ul 4,4 – 5,9
RDW 12.7 % 11.5-14.5
MCV 82.4 fL 80-100
MCH 27.1 pg/cell 26-34
MCHC 32.6
Hitung jenis
Basophil 0.3 % 0-1
Eosinophil 3.0 % 1-5
Batang L0.4 % 3-6
Segmen 51.8 % 25-60
Limfosit 36.0 % 25-50
Monosit H 8.5 mg/dl 1-6

KIMIA KLINIK
Ureum darah 15.9 mg/dL 14.96-38-52
Kreatini darah L 0.65 mg/dL 9.70-1.30

b. Program terapi
Nama obat Dosis Indikasi
1. RL 20 tetes/menit,dengan Cairan yang paling fisiologis dapat
IV di berikan pada kebutuhan volume
jumlah besar/ cairan pengganti

2. Ketorolac 2 x 1 Amp. Obat analgesik

3. Ceftriaxon 2x1 amp Obat antibiotik

e
 B. ANALISA DATA
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi
07-11-2016 Ds : Nyeri akut Agens Cedera
11.30 Pasien mengatakan nyeri di daerah biologis
hidung
O: nyeri di hidung
P: ada benjolan dan keluar cairan di
hidung
Q: nyeri nod nod
R: nyeri di hidung
S: skala 4
T: hilang timbul
U: klien mengatakan nyeri karena
ada benjolan di hodung
V: klien berharap nyeri hilang

DO :
- tampak menahan nyeri

Ds: pasien mengatakan takut akan Ansietas Perubahan

dim operasi dalam status
Do: kesehatan
TD : 110/80 mmHg
Pasien terlihat tegang

Ds: pasien mengatakan tidur Gangguan pola tidur Lingkungan

terganggu karena rasa nyeri dan
terganggu saat tidur siang

Do: pasien terlihat lemas dan pucat

TD : 110/80 mmHg
Suhu : 37,2oC
Nadi : 88 x/menit

RR : 20 x/mnit
 C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(NOC) (NIC)
1 Setelah dilakukan tindakan Pain management (1400)
Keperawatan selama 2 x 24 jam,
diharapkan nyeri berkurang dengan 1. Lakukan pengkajian
kriteria hasil : nyeri secara
Pain Control (1605) komprehensif
2. Ajarkan teknik non
Indikator Skala Skala farmakologi (relaksasi).
awal tujuan 3. Kolaborasi pemberian
Mengenali 2 4 analgesik.
kapan nyeri 4. Berikan informasi
terjadi mengenai nyeri seperti
Menggunakan 2 4 penyebab, berapa lama
tindakan nyeri akan dirasakan
pencegahan dan antisipasi.
tanpa 5. Tingkatkan istirahat
analgesik 6. Monitor vital sign
Menggunakan 2 4
analgesik yang
direkomendasi
kan
Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
07-11-2016 2 Setelah dilakukan tindakan Anxiety reduction
11.30 (penurunan kecemasan)
Keperawatan selama 1x24 jam,
1.Gunakan pendekatan
diharapkan cemas teratasi Dengan yang menenangkan
2.Nyatakan dengan jelas
kriteria hasil :
harapan terhadap
Anxiety level pelaku pasien
3.Pahami persepsi pasien
Indikator Skala Skala
terhadap situasi stress
awal tujuan
4.Temani pasien untuk
Klien 3 5 memberikan keamanan
mengungkapkan dan mengurangi takut
gejala cemas 5.Dengarkan penuh
Menunjukkan 2 5 perhatian
teknik 6.Bantu pasien mengenal
mengontrol situasi yang
 cemas menimbulkan kecemasn
Wajah tegang 2 5
Ttv dalam batas 2 5
normal
Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
3. Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur
Keperawatan selama 3x24 jam, 1. Pantau pola tidur pasien
dan catat hubungan
diharapkan kebutuhan klien
faktor fisik (misalnya:
terpenuhi..Dengan kriteria hasil : apnea saat tidur,
sumbatan jalan nafas)
Tidur
atau faktor psikologis
Indikator Skala Skala yang dapat membantu
awal tujuan pola tidur pasien.
Waktu tidur 3 5 2. Jelaskan pentingnya
Suhu ruangan 2 5 tidur yang adekuat
yang nyaman selama sakit.
Pola tidur. 2 3. 5 3. Hindari suara keras,
Perasaan segar 2 5 berikan lingkungan yang
setelah tidur tenang, damai dan
Nyeri 2 5 minimalkan gangguan
Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
Prioritas diagnosa keperawatan pre OP
1. Nyeri akut
2. Anxietas
Prioritas diagnose keperawatan Post OP
1. Nyeri akut
2. Gangguan Pola Tidur
 D. IMPLEMENTASI HARI KE 1 PRE OP
Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
1. Melakukan S: Pasien mengatakan nyeri di
pengkajian nyeri daerah operasi
secara komperhensif. O : nyeri karena ada benjolan
dan keluar cairan di hidung
sebelah kiri
P : karena ada benjolan
Q : nyeri terasa seperti nod
nod
R : nyeri di daerah hidung
S : Skala 4
T : hilang timbul
U : klien mengatakan bahwa
nyeri karena ada benjolan
V : klien berharap rasa nyeri
hilang

O : pasien terlihat menahan nyeri

2. Mengobservasi
reaksi non verbal S:-
dari
O : pasien terlihat menahan nyeri
ketidaknyamanan

17.00 3. mengajarkan teknik S : pasien mengatakan masih

non farmakologi merasa nyeri dengan skala 5
(relaksasi nafas O : tampak menahan nyeri
dalam).

15.00 1.Memonitor TTV S :-

O : Td : 110/70 mmhg
N : 86
 R : 20x/mnt
S : 36,8oC

16.55 2.Kenali penyebab S: pasien mengatakan takut mau di

kecemasan pasien operasi
O: pasien tamak tegang

S: pasien mengatakan siap di

17.00 3.Memasang infus pasang infus
O: infus terpasang 12 tpm

IMPLEMENTASI HARI KE 2 POST OP

Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
1. Melakukan S: Pasien mengatakan nyeri di
pengkajian nyeri daerah operasi
secara komperhensif. O : nyeri setelah operasi
P : Karena operasi
Q : nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk jarum
R : nyeri di daerah operasi
S : Skala 7
T : menetap
U : klien mengatakan bahwa
nyeri karena luka
operasinya
V : klien berharap rasa nyeri
hilang

O : pasien terlihat menahan nyeri

2. Mengobservasi S:-
reaksi non verbal
O : pasien terlihat menahan nyeri
dari
ketidaknyamanan
3. Menganjurkan untuk S : pasien mengatakan masih
melakukan teknik merasa nyeri dengan skala 7
non farmakologi O : tampak menahan nyeri
(relaksasi nafas
dalam ).

4. berkolaborasi S:-
pemberian analgesik, O : Ketrolac 1 amp via iv
antibiotik

1.Memantau kebutuhan S : pasien mengatakan terasa nyeri

tidur pasien, O:-
mengingatkan pasien
untuk tidur

2.Menghindari suara S : Klien mengatakan tidur

keras, berikan terganggu
lingkungan yang O: pasien tdk dapat tidur dengan
tenang, damai dan nyaman
minimalkan
gangguan.

S :-
4. Memonitor TTV
O : Td : 110/70 mmhg
N : 86
R : 22x/mnt
S : 36,8oC
 IMPLEMENTASI HARI KE 3 POST OP
Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
1. Melakukan S: Pasien mengatakan nyeri di
pengkajian nyeri daerah operasi
secara komperhensif. O : nyeri setelah operasi
P : Karena operasi
Q : nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk jarum
R : nyeri di daerah operasi
S : Skala 4
T : menetap
U : klien mengatakan bahwa
nyeri karena luka
operasinya
V : klien berharap rasa nyeri
hilang

O : pasien terlihat menahan nyeri

2.Menganjurkan S : pasien mengatakan masih

untuk melakukan merasa nyeri dengan skala 7
teknik non O : tampak menahan nyeri
farmakologi
(relaksasi nafas
dalam ).

3.berkolaborasi
S:-
pemberian analgesik,
O : Ketrolac 1 amp via iv
antibiotik
 E. EVALUASI HARI KE 1 PRE OP

No Tgl/jam Evaluasi sumatif Paraf

Dx
1 20-02- S: pasien mengatakan masih terasa nyeri
2018
O : nyeri di hidung
P : ada benjolan dan keluar cairan
Q : nyeri terasa sendo nod
R : nyeri di daerah operasi
S : Skala 4
T : hilang timbul
U : klien mengatakan bahwa nyeri karena ada benjolan
V : klien berharap rasa nyeri hilang

O : pasien terlihat menahan nyeri

Td : 120/70 mmhg
N : 80
R : 20x/mnt
S : 37.2oC
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 S: klien mengatakan takut di Operasi

O: klien tampak gelisah, muka tegang TD: 110/80 mmHg
A: masalah kecemasan teratasi
P: Hentikan intervensi
EVALUASI HARI KE 2 POST OP

No Tgl/jam Evaluasi sumatif Paraf

Dx
1 21-02- S: pasien mengatakan masih terasa nyeri
2018
O : nyeri di hidung
P : ada benjolan dan keluar cairan
Q : nyeri terasa sendo nod
R : nyeri di daerah operasi
S : Skala 4
T : hilang timbul
U : klien mengatakan bahwa nyeri karena ada benjolan
V : klien berharap rasa nyeri hilang

O : pasien terlihat menahan nyeri

Td : 120/70 mmhg
N : 80
R : 20x/mnt
S : 37.2oC
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan tidur terganggu

2 O : pasien tampak tidur di siang hari dan malam hari
21.02-
2018 A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
EVALUASI HARI KE 3 POST OP

No Tgl/jam Evaluasi sumatif Paraf

Dx
1 22-2- S: pasien mengatakan masih terasa nyeri
2018
O : nyeri di hidung
P : ada benjolan dan keluar cairan
Q : nyeri terasa sendo nod
R : nyeri di daerah operasi
S : Skala 4
T : hilang timbul
U : klien mengatakan bahwa nyeri karena ada benjolan
V : klien berharap rasa nyeri hilang

O : pasien terlihat menahan nyeri

Td : 120/70 mmhg
N : 80
R : 20x/mnt
S : 37.2oC
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi