RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2016

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
Admen
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
 - Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM,
perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT
Admen
Tata Usaha
Bagian Umum √ √ √
Kepegawaian √ √
SP2TP √ √
Keuangan √ √ √
UKM
 Kesling √ √ √
Promkes √ √ √
KIA √ √
Gizi √ √
UKP
Pendaftaran √ √ √
UGD √ √ √
Poli Umum √ √
Poli Gigi √ √
Apotek
Rawai Inap

Tim Audit
Tim 1 :
1. Iwan
2. Pradani
3. Datok

Tim 2 :
1. Yushinta
2. Yulia
3. Minarti

Tim 3 :
1. Ipung
2. Sujito
3. anita
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
Tata Usaha Melakukan Pelaksanaan PTP Iwan Buku Pedoman Wawancara, Ceklist 1 maret 1
( Perencanaan evaluasi Pradani PTP periksa dokumen 2016 Septembe
) Perencanaan Datok perencanaan. r 2016
Puskesmas

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

 Proses Perencanaan Tingkat Puskesmas UNIT: ADMEN
Kriteria Audit Kebijakan Kepala Puskesmas tentang TIM PTP , Standar / Pedoman PTP

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan berdasarkan
masukan dari
 sasaran dan lintas  Tidak ada undangan , daftar hadir, notulen Wawancara
sector. keterlibatan lintas sektor Periksa
 Belum sesuai  Laporan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan dokumen/rekaman
dengan analisis masyarakat
kebutuhan 
masyarakat.

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
Puskesmas tidak melibatkan lintas sektor dan masyarakat dalam forum PTP.

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

  Mengundang sektor terkait dalam penyusunan rencana.
 Mengakomodir dan memfasilitasi setiap usulan dari lintas sektor

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Meningkatkan koordiasi dan konsolidasi dengan sektor terkait untuk memperkuat komitmen bersama.

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :