ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN FRAKTUR DI
RUANG A3 (BEDAH PRIA)
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. KARIADI SEMARANG

Oleh
RETA NOVI ARDIANTI
1208028

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
 2012
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari: Senin Tanggal: 29 Oktober 2012 Diruang: A3 (Bedah Pria )
Rumah Sakit: RSUP Dr. Kariadi Semarang Jam: 19.00 Wib.

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 38 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jatisari, jatingaleh, candisari, semarang
No CM : C380547
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 13 Oktober 2012

2. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. T
Umur : 35 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : jatisari, jatingaleh, candisari, semarang
Hubungan dengan Pasien : Istri.
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan bagian tubuhnya yang bawah terasa sakit saat ganti balut dan
digerakkan terutama bagian ekstremitas bawah kanan dan kiri
a. Faktor pencetus :
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas sehingga mengalami fraktur
b. Faktor yang memperberat
Klien mengatakan bahwa klien merasakan nyeri berat pada saat dilakukan
ganti balut.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang:
- Klien mengalami fraktur tibia sinistra 1/3 proximal.
- Klien menjalani Post FSE dan skeletal traksi
3. Riwayat Kesehatan Dahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit typhus, DM, Hipertensi.
b. Kecelakaan : -
Klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
c. Pernah dirawat :
Klien mengatakan sebelum dirawat di RSUP Dr. Karyadi, sudah mendapatkan
perawatan di RS. Mardi Rahayu kudus.
d. Operasi :
Klien mengatakan sebelum kecelakaan belum pernah menjalani operasi
apapun.
e. Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Klien mengatakan dalam keluarga klien belum pernah mengalami sakit yang sama
seperti yang diderita klien.
C. REVIEW OF SISTEM (ROS)
Keadaan umum : Keadaan pasien lemah karena klien menahan nyeri pada kaki kiri
dan kanan bawah bagian fraktur tibia sinistra 1/3 proximal yang
mengalami fraktur, skala nyeri saat ganti balut atau digerakan 8,
nyeri terasa terbakar. klien belum bisa bermobilisasi dengan
normal, terpasang kateter.
Tingkat kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : Verbal: 5 Psikomotor: 6
Mata : 4
TB/BB : 170 cm/60 kg
Tanda – tanda vital :
Nadi : 84x/menit Suhu : 36,8 oC
Tensi: 110/90 mmHg RR : 22x/menit

1. System Pernafasan
Gejala (Subyektif)
Klien tidak sesak nafas, tidak ada riwayat penyakit pernafasan, klien tidak
perokok, RR 20x/menit
Tanda (Objektif):
a. Inspeksi
- Tidak ada kelainan tulang belakang
- Warna kulit tidak sianosis
- ada lesi pada dinding dada
- Pasien tidak terpasang WSD
- Pasien tidak mengalami clubbing finger
- Pergerakan dada teratur dan simetris
- Frekuensi pernafasan 20x/menit
- Pola nafas teratur
b. Palpasi
- Traktil fremitus sama
 - Tidak tejadi nyeri tekan
- Pasien tidak mengalami masa
- Ekspansi paru maksimal
c. Perkusi
sonor
d. Auskultasi
- Suara nafas vesikuler

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif):
a. Tidak terdapat palpitasi
b. Pasien tidak mengalami nyeri dada
c. Tidak terdapat pemakaian obat jantung
Tanda (Obyektif):
a. Inspeksi
- Sklera tidak mengalami ikterik
- Konjungtiva tidak anemis
- Ictus cordis tidak teraba
b. Palpasi
- HR : 80x/menit
- Ciri denyutan teratur
- Isi nadi kuat
- Kulit hangat
- Capillary refill : <3 detik
- Daerah ekstremitas tidak mengalami edema
c. Perkusi
Batas jantung : IC 2 dexstra, IC 2 sinistra, IC 4I, Mid klavikula tegak lurus
dengan IC 4
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I,II : teratur
3. Sistem Gastrointestinal:
Gejala (Subyektif):
a. Pasien menjalani diet TKTP Diet Energi Tinggi Protein Tinggi Protein 3x
sehari
b. Pola diet pasien teratur mengikuti diit rumahsakit, makan terakhir pukul 08.00
WIB pagi saat dilakukan pengkajian
c. Klien tidak mengalami penurunan nafsu makan. Sebelum dan pada saat sakit
klien makan 3 kali sehari, sarapan pagi, makan siang dan makan malam
dengan 1piring/1 porsi makan sedang dalam sekali makan.
d. Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri ulu hati
e. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan
f. Pasien mengatakan tidak memiliki masalah menelan saat makan
g. Pola BAB sebelum sakit setiap hari saat pagi, setelah sakit pola BAB pasien
mengalami gangguan.
h. Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan laksatif
i. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami inkontinensia alvi
karena rata-rata pola BAB pasien teratur.
j. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami hemoroid
Tanda (Obyektif):
a. Berat badan sebelum sakit : 65 kg, setelah sakit : 65kg Tinggi badan:
170cm.
b. Turgor Kulit: lembab, Tonus otot: lentur
c. Pasien mengalami edema, Ascites: pasien tidak mengalami ascites
d. Kondisi Mulut pasien kotor Mukosa Mulut pasien: kering Lidah: kotor
e. Bising usus : 30x/menit
f. Pasien saat dilakukan palpasi mengalami nyeri tekan. Kontur abdomen lunak,
inegritas kulit perut lembab, saat dilakukan perkusi perut pasien mengalami
hyperthympani.
g. Pasien tidak memiliki riwayat hemoroid.
h. Inspeksi dihasilkan abdomen pasien simetris, tidak terdapat luka
 i. Palpasi abdominal ditemukan nyeri tekan pada abdomen
j. Perkusi abdominal ditemukan hyperthympani
4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif):
a. Riwayat penyakit
ginjal/kandung kemih: Tidak
memiliki riwayat sakit ginjal
b. Riwayat penggunaan diuretic : Tidak pernah menggunakan obat diuretic
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat
kencing : Tidak mengalami rasa
nyeri/terbakar saat BAK
d. Kesulitan BAK : Ya, Karena kondisi klien yang harus BAK dibantu dengan
menggunakan selang kateter, karena klien tidak dapat melakukan toileting
sendiri karena fraktur dan mengalami rupture vesika urinaria.
Tanda (Obyektif)
a. Pola BAK: Klien dibantu dengan dipasang kateter
b. Karakteristik Urine : Warna: Kuning jernih Jumlah : 1500 cc/hari

5. Sistem Persyarafan
Tanda (Subyektif):
a. pasien tidak merasakan pusing
b. pasien tidak merasakan kesemutan pasien
c. pasien mengatakan mengalami kesulitan menelan
d. pasien mengatakan tidak pernah kejang
tanda (objektif)
a. pasien mengalami perubahan fungsi pengecap dimana pada pangkal lidah
pasien mengalami sebuah keganasan.

6. Sistem Reproduksi:
Pria:
 Gejala (Subyektif):
a. Klien tidak mengalami gangguan prostat
b. Klien menjalani tindakan vasektomi saat kecil
c. Klien tidak pernah melakukan sendiri pemeriksaan testis
d. Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan prostat

Tanda (Obyektif):
a. Tidak ada gangguan pada genetalia klien

7. Sistem Muskuloskeletal:
Gejala (Subyektif)
a. Riwayat Cidera Kepala : tidak pernah
b. Fraktur : Fraktur pada tibia sinistra 1/3 proximal
c. Arthritis/Sendi tak setabil : Tidak terdapat riwayat arthritis
d. Masalah Punggung : Tidak terdapat riwayat masalah punggung.
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid: Tidak terdapat riwayat penggunaan
kartikosteroid
Tanda (Obyektif):
a. Rentang gerak : Terbatas
b. Kekuatan : 0 pada area ekstremitas bawah
kanan dan kiri, 5 pada area ekstremitas atas
kanan dan kiri
c. Deformitas : tidak terdapat tanda deformitas
d. Bengkak : Terdapat edema pada kaki kiri dan kanan bawah.
e. Kekakuan : Terjadi kekakuan otot pada bagian
ekstremitas bawah kanan dan kiri
f. Infeksi : Tidak terdapat infeksi pada tulang.

8. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif):
a. Tidak terdapat poliuria
 b. Tidak terdpat polidipsia
c. Tidak terdpat polifagia
d. Tidak terdapat susah tidur
e. Tidak terdapat gangguan penglihatan
f. Tidak pernah menggunakan Kortikosteroid dalam Jangka Panjang
g. Tidak Ada penyakit keturunan
h. Klien tidak pernah mengalami riwayat pengangkatan kelenjar thyroid
Tanda (Objektif):
a. Luka sulit sembuh : klien mengatakan bahwa jika kaki maupun tangan nya luka
pasti cepat sembuh dengan obat merah.
b. Peningkatan suhu tubuh :Klien tidak mengalami peningkatan suhu tubuh
c. Edema : Pada punggung kaki sebelah kiri dan kanan klien tampak
bengkak.

9. Sistem Integumen
Gejala (Subyektif):
a. Klien tidak pernah mengalami gangguan pada integritas kulit sebelumnya
b.Klien mengalami kerusakan integritas kulit akibat pemasangan traksi pada area
ekstremitas bawah.
Tanda (Obyektif) :
a. Kuku klien bersih dan tidak mengalami abnormalitas
b. Penampilan rambut kotor, penyebaran rambut menyebar
c. Tidak terdapat luka bakar pada tubuh klien
d. Penampilan lesi kulit : lembab
e. Lokasi lesi kulit : ekstremitas bagian bawah kanan dan kiri
f. Jumlah lesi kulit : dua
g. Luas luka : ekstremitas kanan : luas :panjang ± 15cm lebar : ±10cm,
ekstremitas kiri : luas : panjang ±20cm, lebar ± 10 cm
h. Penyebab lesi kulit akibat pemasangan traksi skeletal dan FSE
i. Jaringan luka tmapak lembab, tidak terdapat eksudat yang diukur dengan
balutan
 j. Ruam kulit primer : eritema
k. Luka penyebab utama adalah pemasangan traksi skeletal dan FSE

10. Sistem Sensori

Tidak ada gangguan pada indra pengecapan, pendengaran dan penciuman klien.

11. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) :
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang serius paling hanya,
batuk,flu biasa.
Tanda (Obyektif)
a. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada klien
b. Klien tidak mengalami perdarahan
c. Turgor kulit normal, warna kulit tidak sianosis
d. Nyeri tulang/ terderness : Ya akibat fraktur.

D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan nilai Normal
Hemoglobin 10.20 gr% 13.00-16.00
Hematokrit 29.3 % 40.0-54.00
Eritrosit 3.41 juta/mmk 4.50-6.50
MCH 30.10 pg 27.00-32.00
MCV 85.90 fl 76.00-96.00
MCHC 35.00 g/dl 19.00-36.00
Lekosit 12.30 ribu/mmk 4.00-11.00
Trombosit 853.0 ribu/mmk 150.0-400.0
2. Hasil radiologi tanggal 25 oktober 2012
X-foto cruris dextra
Klinis : post FSE, fraktur tibia sinistra 1/3 proximal
  Tampak terpasang fiksasi eksterna pada region distal femur sampai cruris
dekstra
 Tampak diskontinuitas kominutif pada 1/3 proksimal disertai angulasi pada
os tibia desktra oposisi dan alignment tidak baik
 Tampak pula diskontinuitas bentuk obliq pada 1/3 proksimal os fibula
dekstra, oposisi dan aligment tidak baik
 Tampak fragmen fraktur pada region femoratibia joint dekstra
 Tampak diskontinuitas bentuk tranversal pada maledus lateral tibia dekstra
 Tampak soft tissue swelling region lesi
 Tampak lusensi soft tissue pada region 1/3 distal cruris dekstra
3. Terapi Obat
Infus RL 20 tpm
Infus NaCl 20 tpm
Injeksi ceftriaxon 2x2gr,
Injeksi kalnex 3x50mg,
Injeksi ranitidin 3x80mg,
Injeksi ketorolac 3x30mg

II. ANALISA DATA

NO. JAM/TGL SIMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 30/10/2012 DS: Agen – agen Nyeri Akut
09.00 Wib
 Klien mengatakan bagian yang
tubuhnya yang bawah terasa sakit menyebabkan
saat ganti balut dan digerakkan cidera : fisik
terutama bagian ekstremitas
bawah kanan dan kiri
DO:
 Klien tampak meringis kesakitan.
 Skala nyeri saat biasa = 5 namun
menjadi 8 jika dilakukan ganti
balut serta digerakan, nyeri terasa
 terbakar.
2 30/10/2012 DS : Kerusakan Gangguan
09.00 Wib  Klien mengatakan selalu dibantu muskuloskeletal mobilitas
keluarga dalam beraktifitas. fisik
 Klien mengeluh saat ini tidak bisa
bekerja.
 Klien tidak bisa menggerakkan tubuh
terutama bagian ekstremitas bawah
yang mengalami fraktur.
 Klien juga ketakutan untuk
menggerakan bagian kakinya karena
takut memmperburuk penyakitnya
DO :
 Klien terlihat sangat terbatas dalam
melakukan aktivitas ditempat tidur.
 Klien tampak bedrest total
 Tampak kaki kanan klien dipasang
FSE dan kaki kiri klien dilakukan
tindakan skeletal traksi pada area
yang terjadi fraktur.
3. 30 oktober DS : Prosedur invasif, Resiko
2012  Klien mengatakan luka yang penyakit kronis infeksi
09.00 wib
dikakinya tidak sembuh-sembuh
 Balutan lukanya agak basah
DO :
 Lokasi lesi kulit : ekstremitas bagian
bawah kanan dan kiri
 Jumlah lesi kulit : dua
 Luas luka : ekstremitas kanan :
luas :panjang ± 15cm lebar : ±10cm,
ekstremitas kiri : luas : panjang
±20cm, lebar ± 10 cm
 Penyebab lesi kulit akibat
pemasangan traksi skeletal dan FSE
 Jaringan luka tmapak lembab, tidak
 terdapat eksudat yang diukur dengan
balutan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen yang menyebabkan cidera ; fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, penyakiot kronis

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. S Umur : 38 tahun
Ruang : A3 (Bedah Pria)
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Tgl : Selasa 30/Okt/2012 ( NOC ) (NIC )
Jam : 09.00 wib
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
dengan agen injury : fisik keperawatan selama 2x24 jam - Kaji tingkat nyeri yang
DS: nyeri berkurang, dengan kriteria komprehensif : lokasi,
 Klien mengatakan hasil: durasi, karakteristik,
bagian tubuhnya yang - Melaporkan gejala nyeri frekuensi, intensitas, faktor
bawah terasa sakit saat terkontrol pencetus, sesuai dengan
ganti balut dan - Melaporkan kenyamanan fisik usia dan tingkat
digerakkan terutama dan psikologis perkembangan.
bagian ekstremitas - Mengenali factor yang - Monitor skala nyeri dan
bawah kanan dan kiri menyebabkan nyeri observasi tanda non verbal
DO: - Melaporkan nyeri terkontrol dari ketidaknyamanan
 Klien tampak meringis (skala nyeri: <4) - Gunakan tindakan
kesakitan. - Tidak menunjukkan respon non pengendalian nyeri
Skala nyeri saat biasa = 5 verbal adanya nyeri sebelum menjadi berat
namun menjadi 8 jika - Menggunakan terapi analgetik - Kelola nyeri dengan
dilakukan ganti balut dan non analgetik pemberian analgesik tiap 4
serta digerakan, nyeri jam, dan monitor
terasa terbakar keefektifan tindakan
mengontrol nyeri
- Kontrol faktor lingkungan
 yang dapat mempengaruhi
respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu
ruangan, cahaya,
kegaduhan.
- Ajarkan tehnik non
farmakologis kepada klien
dan keluarga : relaksasi,
distraksi, kompres panas/
dingin, masase.
- Informasikan kepada klien
tentang prosedur yang
dapat meningkatkan nyeri :
misal klien cemas, kurang
tidur, posisi tidak rileks.
- Ajarkan pada klien dan
keluarga tentang
penggunaan analgetik dan
efek sampingnya
- Kolaborasi medis untuk
pemberian analgetik.
2. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Perubahan posisi :
fisik berhubungan dengan keperawatan selama 2 x24 jam - Pantau ketepatan
kerusakan gangguan movilitas fisik dapat pemasangan traksi.
muskuloskeletal. diminimalkan dengan kriteria hasil : - Atur posisi pasien dengan
DS : - Ambulasi : kemampuan untuk postur tubuh yang benar
 Klien mengatakan selalu berjalan dari satu tempat ke - Letakkan pada posisi yang
dibantu keluarga dalam tempat yang lain, terapeutik (imobilisasi,
beraktifitas. - Pergerakan sendi : aktif : rentang berikan bantal pada daerah
 Klien mengeluh saat ini pergerakan sendi dengan gerakan yang terkena fraktur)
tidak bisa bekerja. atas inisiatif sendiri. - Ubah posisi pasien yang
 Klien tidak bisa
- Tingkat mobilitas : kemampuan imobilisasi setiap 2 jam.
menggerakkan tubuh
untuk melakukan pergerakan yang - Dukung latihan ROM aktif
terutama bagian
bermanfaat.
ekstremitas bawah yang
 mengalami fraktur. - Perawatan diri : kemampuan
 Klien juga ketakutan untuk melakukan tugas fisik
untuk menggerakan paling dasar dan aktifitas
bagian kakinya karena perawatan diri.
takut memmperburuk - Pelaksanaan berpindah :
penyakitnya kemampuan untuk merubah letak
DO : tubuh.
 Klien terlihat sangat
terbatas dalam
melakukan aktivitas
ditempat tidur.
 Klien tampak bedrest
total
 Tampak kaki kanan klien
dipasang FSE dan kaki
kiri klien dilakukan
tindakan skeletal traksi
pada area yang terjadi
fraktur.
3. Resiko infeksi Tujuan : resiko terjadinya infeksi NIC. 2 pengendalian infeksi
berhubungan dengan teratasi setelah dilakukan tindakan 1. pantau tanda/gejala
prosedur invasif, keperawatan selama 3x24jam. infeksi (suhu tubuh,
penyakiot kronis Dibuktikan dengan : penampilan luka,
DS : NOC.2 : pengetahuan : penampilan urine, lesi
 Klien mengatakan luka  Terbebas dari tanda infeksi kulit. keletihan)
yang dikakinya tidak  Menunjukkan hygiene pribadi 2. pantau hasil laboratorium
sembuh-sembuh yang adekuat 3. amati penampilan praktik
 Balutan lukanya agak  Pasien mampu mengindikasikan yang hygiene pribadi
basah status imun dalam batas normal untuk perlindungan
DO :  Nilai leukosit dalam rentang terhadap infeksi
 Lokasi lesi kulit : normal : 4000-10000/Ul 4. instruksikan untuk
ekstremitas bagian NOC.3 pengendalian resiko menjaga hygiene pribadi
bawah kanan dan kiri  Pasien mengetahui faktor risiko untuk melindungi

 Jumlah lesi kulit : dua lingkungan dan perilaku terhadap infeksi

 Luas luka : ekstremitas seseorang yang berpengaruh 5. ajarkan pasien teknik

 kanan : luas :panjang ± dalam sistem imun mencuci tangan yang
15cm lebar : ±10cm,  Pasien mau menghindari benar
ekstremitas kiri : luas : pajanan terhadap ancaman 6. ajarkan kepada
panjang ±20cm, lebar ± kesehatan pengunjung untuk
10 cm  Pasien mampu mengubah gaya mencuci tangan sewaktu
 Penyebab lesi kulit hidup untuk mengurangi resiko masuk dan meninggalkan
akibat pemasangan traksi  Suhu 36-37,5C pasien dari ruangan
skeletal dan FSE 7. ajarkan kepada pasien dan
 Jaringan luka tampak keluarganya tanda/gejala
lembab, tidak terdapat infeksi dan kapan segera
eksudat yang diukur melaporkan ke pusat
dengan balutan kesehatan
8. kolaborasi dengan dokter
pemberian antibiotik

V. CATATAN KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl./pukul Tindakan + respon hasil Ttd
Dx
I,II, Selasa,30 oktober - Mengkaji keadaan umum pasien Reta
III 2012 Respon : pasien mengatakan sakit pada area
08.00 Wib kakinya, saat diganti balut dan digerakan
nyerinya bernilai 8, nyeri terasa terbakar. Dan
lukanya tidak kering
I 09.00 wib - Mengkaji nyeri yang dirasakan klien
Respon : pasien mengatakan terasa sakit di area
kakinya yang dipasang traksi.
I 09.15 wib - mengajarkan tehnik non farmakologis kepada klien
dan keluarga : relaksasi, distraksi.
Respon : pasien mengatakan senang diajari dan mau
mempraktekkan ketika pasien merasa sakit.
- Melakukan ganti balutan pada area luka klien
III 09.15
Respon : luka klien tampak merah, tidak ada
tanda infeksi.
- mengobservasi isyarat ketidaknyamanan atau
I 09.45 rasa nyeri secara nonverbal
respon : pasien tampak meringis menahan nyeri
saat dilakukan ganti balut dan lokasi frakturnya
digerakan
I,III 10.00
 -Berkolaborasi pemberian obat sesuai advis
dokter
Respon : obat ceftriaxon 2gr, kalnex 50mg,
ranitidin 80mg, ketorolac 30mg masuk dengan
II 11.30 lancar
- Melatih pasien untuk rentang gerak
Respon : pasien mengatakan mau dilatih rentang
gerak dan kakinya dilakukan rentang gerak pasif
I,II, 12.15 dengan perlahan
III - menganjurkan klien waktu istirahat yang cukup
respon : klien mengatakan akan beristirahat
yang cukup
I,II, Rabu, 31 oktober - Mengkaji keadaan umum pasien Reta
III 2012 Respon : pasien mengatakan sakit pada area
08.00 Wib kakinya, saat diganti balut dan digerakan
nyerinya bernilai 8, nyeri terasa terbakar. Dan
lukanya tidak kering
I 09.00 wib - Mengkaji nyeri yang dirasakan klien
Respon : pasien mengatakan terasa sakit di area
kakinya yang dipasang traksi.
I 09.15 wib - mengajarkan tehnik non farmakologis kepada klien
dan keluarga : relaksasi, distraksi.
Respon : pasien mengatakan senang diajari dan mau
mempraktekkan ketika pasien merasa sakit.
- Melakukan ganti balutan pada area luka klien
III 09.15
Respon : luka klien tampak merah, tidak ada
tanda infeksi.
I 09.45 - mengobservasi isyarat ketidaknyamanan atau
rasa nyeri secara nonverbal
respon : pasien tampak meringis menahan nyeri
saat dilakukan ganti balut dan lokasi frakturnya
digerakan
I,III 10.00 - Berkolaborasi pemberian obat sesuai advis
dokter
Respon : obat ceftriaxon 2gr, kalnex 50mg,
ranitidin 80mg, ketorolac 30mg masuk dengan
lancar
- Melatih pasien untuk rentang gerak
II 11.30
Respon : pasien mengatakan mau dilatih rentang
gerak dan kakinya dilakukan rentang gerak pasif
dengan perlahan
 I,II, 12.15 - menganjurkan klien waktu istirahat yang cukup
III respon : klien mengatakan akan beristirahat yang
cukup
I,II, Kamis,1 November Reta
III 2012 - Mengkaji keadaan umum pasien
08.00 Wib Respon : pasien mengatakan sakit pada area
kakinya, saat diganti balut dan digerakan
nyerinya bernilai 8, nyeri terasa terbakar. Dan
lukanya tidak kering
I 09.00 wib - Mengkaji nyeri yang dirasakan klien
Respon : pasien mengatakan terasa sakit di area
kakinya yang dipasang traksi.
I 09.15 wib - mengajarkan tehnik non farmakologis kepada klien
dan keluarga : relaksasi, distraksi.
Respon : pasien mengatakan senang diajari dan mau
mempraktekkan ketika pasien merasa sakit.
III 09.15 - Melakukan ganti balutan pada area luka klien
Respon : luka klien tampak merah, tidak ada
tanda infeksi.
I 09.45 - mengobservasi isyarat ketidaknyamanan atau
rasa nyeri secara nonverbal
respon : pasien tampak meringis menahan nyeri
saat dilakukan ganti balut dan lokasi frakturnya
digerakan
I,III 10.00 - Berkolaborasi pemberian obat sesuai advis
dokter
Respon : obat ceftriaxon 2gr, kalnex 50mg,
ranitidin 80mg, ketorolac 30mg masuk dengan
lancar
- Melatih pasien untuk rentang gerak
II 11.30
Respon : pasien mengatakan mau dilatih rentang
gerak dan kakinya dilakukan rentang gerak pasif
dengan perlahan
I,II, 12.15 - menganjurkan klien waktu istirahat yang cukup
III respon : klien mengatakan akan beristirahat
yang cukup

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl./pukul Respon perkembangan Ttd
Kamis 20 Dx.1
september 2012 S: klien mengatakan masih nyeri pada area ekstremitas bawah
12.00 Wib. kanan dan kiri Reta
O: Klien tampak meringis kesakitan. Skala nyeri saat biasa =
4 namun menjadi 6-7 jika dilakukan ganti balut serta
digerakan, nyeri terasa terbakar.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi NOC. Manajemen nyeri

13.00 wib Dx.2 Reta

S : Kaki kanan dan kiri bawah klien masih terpasang traksi
O : Klien mampu mempertahankan rentang gerak area
ekstremitas atas dan untuk ekstremitas bawah rentang
gerak masih pasif
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi, kolaborasi untuk persiapan
pembedahan tindakan ORIF.

14.00 wib Dx.3 Reta

DS :
 Klien mengatakan luka yang dikakinya sudah tidak mrembes lagi
DO :
 Lokasi lesi kulit : ekstremitas bagian bawah kanan dan kiri
 Jumlah lesi kulit : dua
 Luas luka : ekstremitas kanan : luas :panjang ± 14.5cm lebar :
±10cm, ekstremitas kiri : luas : panjang ±19cm, lebar ± 10 cm
 Penyebab lesi kulit akibat pemasangan traksi skeletal dan FSE
 Jaringan luka tampak lembab, tidak terdapat eksudat yang diukur
dengan balutan