ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn.S Dengan PPOK

I. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan hari Jum’at tgl 31 diruang ICU RS KALIJAGA DEMAK dengan
auto / alloanamnesa
A. Identitas
1. Identiras Klien
Nama : Tn Sumaryono
Umur : 49 th
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal Masuk : 29/10/2014
No Rm : 072649
Dx Masuk : PPOK
2. Identitas Penanggung Jawab :
a. Nama : Tn. Eko
b. Umur : 28 Th
c. Alamat : Semarang
d. Agama : Islam
e. Hubungan dengan klien : Anak Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien dari IGD, mengatakan Perut terasa sakit,sesak nafas.

2. Riwayat sekarang :
Pada hari Selasa pasien mengeluh perutnya terasa sakit. Pada saat makan dan minum,
Hari Rabu klien tiba-tiba sesak nafas , dan keluarga memutuskan untuk membawanya
ke RSU SUNAN KALIJAGA DEMAK setelah sampai di IGD pasien sudah tidak
sadarkan diri terus pasien dipindah ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan dan
pengawasan yang lebih intensif.
 3. Rwayat kesehatan dahulu :
pasien mempunyai riwayat asma sejak kecil dan pasien sudah menderita sesa nafas
dari dulu.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Bapak pasien juga memiliki riwayat sesak nafas

C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Airway
a. Look : Pasien menggunakan alat bantu pernafasan
b. Listen : Jalan Nafas tersumbat akibat secret yg berlebihan , Ronchi (+) ,
snoring (+)
c. Feel : Hembusan nafas dari hidung menunjukan ada sumbatan
2. Breathing
a. Look : RR 45
b. Listen : Terdengar suara wheezing
c. Feel :Hembusan nafas terdapat nyer tekan / kkrepitasi
3. Cirkulation
TD : 140/100 mmHg, MAP : 106, HR : 100 , SpO2 : 56, RR : 45, S: 36,1o C , capilery
refill 3 detik, tidak ada perdarahan , akral hangat, irama nadi teratur, mukosa bibir kering,
sianosis.
4. Disability
kesadaran apatis, GCS : E4 M3 V6 , pupil isokor, kekuatan otot
5. Exposure
Tidak ada luka/jejas pada tubuh klien ,edema (-)
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
a. Penampilan : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda tanda vital :
a. Suhu : 36,1o C
b. Nadi : 100 x/menit
c. Pernafasan : RR 24
d. Tekanan Darah : 140/100 mmHg
3. Tinggi Badan : 170 cm
4. Berat Badan : 85 kg
5. Kepala :
a. Bentuk kepala : Mesosefal, warna rambut hitam tampak sedikit uban, kulit
kepala kotorr, penyebaran rambut merata, tidak ada hematom/luka pada kepala
b. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icretik, pupil isokor 2
mm, sclera putih, kornea keruh, tidak ada hematom kelopak mata
c. Hidung : Bentuk hidung simetris ,lubang kanan dan kiri simetris,
Terpasang NGT, ada secret saat dilakukan penghisapan lendir (suction)
d. Telinga : simetris kiri dan kanan, kebersihan luar dan dalam bersih.
e. Mulut : bibir kering, pecah pecah (-) ,gigi kotor, gusi kotor, terdapat
stomatitis, terpasang ETT.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

6. Dada
a. Paru-paru :
1) Inspeksi : pengembangan paru simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : Strem fremitus kanan dan kiri sama
3) Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru
b. Jantung
1) Inspeksi : iktus cordis tampak
2) Palpasi : iktus cordis teraba SIC 5,2 cm
3) Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal
4) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)
7. Abdomen
a. Inspeksi : Datar
b. Auskultasi : Bising usus normal, 15x/mnt
c. Perkusi : Tympani
d. Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien
8. Genetalia :Arteri femuralis teraba, terpasang kateter
9. Anus : Tidak ada haemorhoid
10.Ekstremitas
 a. Superior : tidak ada luka
b. Anterior : Terpasang Infuspump ,shiringpump.
11. Kuku dan Kulit
warna kulit kecoklatan, tidak ada lesi, tidak ada jaringan purut, tekstur kulit
lembat, turgor kulit elastis edema (-)
Warna kuku putih CRT 3 detik > ,kuku kotor

E. DATA PENUNJANG
 Hasil BGA / Analisa Gas Darah
Sabtu tgl 01/11/2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

PH 7,44 Mmol/L 7,35 – 7,45

PcO2 74 Mmhg 35 - 45
PO2 711 Mmhg 5x Fio2
BE 71 Mmol/L (-)2 – (+)2
HCO3 49,8 Mmol/L 22 - 26
SO2 94 g/dl > 85
AaDO2 130,9 Mmhg <65

 Hasil BGA / Analisa Gas Darah

Minggu tgl 02/11/2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

PH 7,56 Mmol/L 7,35 – 7,45

PcO2 46 Mmhg 35 - 45
PO2 70 Mmhg 5x Fio2
BE 15,9 Mmol/L (-)2 – (+)2
HCO3 41,5 Mmol/L 22 - 26
SO2 95 g/dl > 85
AaDO2 307 Mmhg <65

 Hasil BGA / Analisa Gas Darah

Senin tgl 03/11/2014
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

PH 7,39 Mmol/L 7,35 – 7,45

PcO2 62 Mmhg 35 - 45
PO2 84 Mmhg 5x Fio2
BE 9,7 Mmol/L (-)2 – (+)2
HCO3 36,9 Mmol/L 22 - 26
SO2 96 g/dl > 85
AaDO2 203,2 Mmhg <65

 Hasil BGA / Analisa Gas Darah

Selasa tgl 4/11/2014

Pemeriksaan Satuan Nilai Normal Hasil

PH Mmol/L 7,35 – 7,45 7,56
PcO2 Mmhg 35 - 45 46
PO2 Mmhg 5x Fio2 70
Be mmol/L (-)2 – (+)2 15,9
HcO3 mmol/L 22 - 26 40,1
SO2 g/dl > 85 97%
AaDo2 Mmhg <65 307,5

 Data Laboratorium

Pemeriksaan Hasil
GDS 135
Ureum 107
Creatinin 1,52
Na 134,1
Kal 3,90
Cal 9,72

Terapi Obat
 Spironolastam 3 x 50
 Salbutanol 3x4 mg
 OMZ 2x2 mg
 ISDN 3x5 mg
 Digosin 2x1
 Vit K 2x1 A
 Ondan 3x1 A
 Dexa 3x2 A
 Furosemid 1x2 A
 Cefotaxim 3x1 A
 Captropil 3x6,25
 Meropenim 3x1 gr
 Lenofloaxacim 1x750 mg
 Sonation 1 A /hari
 Pct infus 3x1 gr
 F. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama pasien : Tn s No RM : 072649

Ruang : ICU Dx Medis : PPOK
No. Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan
1. DS : - Peningkatan Produksi Ketidakefektifan bersihan
secret jalan nafas
DO :
-Adanya suara nafas tambahan
dan wheezing
- Rr 32x/menit
- Ronchi terdengar di
seluruh lapang paru
-alaram fentilator berbnyi
tandanya ada secret

2. Ds : Edema pada paru Gangguan Pertukaran Gas

Do : TD:132x/menit
- Pasien Tampak gelisah
- Nafas dangkal cepat
- Hasil BGA tdk Normal
PH 7,44 7,35 –
7,45
PcO2 74 35 – 45
PO2 711 5x Fio2
BE 71 (-)2 –
(+)2
HCO3 49,8 22 – 26
SO2 94 > 85
AaDO2 130,9 <65
 *PF Paru:
I : pengembangan paru
simetris kiri dan kanan
P : Strem fremitus kanan
dan kiri sama
P : hipersonor di seluruh
lapang paru
A: Ronchi terdengar seluruh
lapang paru

I. DAFTAR MASALAH
Nama pasien : Tn s No RM : 072649
Ruang : ICU Dx Medis : PPOK
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tgl Tgl TTD
Ditemukan Teratasi
Sabtu 01/11/2014 Ketidak efektifan Bersihan jalan Rabu/29/2014 -
07:00 napas berhubungan dengan
gangguan peningkatan produksi
secret
Sabtu 01/11/2014 Gangguan Pertukaran Gas Rabu/29/10/2014 -
07:10 berhbungan dengan edem paru

II. PRIORITAS MASALAH

Nama pasien : Tn s No RM : 072649
Ruang : ICU Dx Medis : PPOK
1. Ketidak efektifan Bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi
secret
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan edem paru.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn s No RM : 072649

Ruang : ICU Dx Medis : PPOK
No.Dp Hari/Tgl/Jam Tujuan Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan -Pantau Monitor KU -Memantau
tindakan keprawatan dan TTV per 30 perkembangan dan
selama 3x24jam. menit kegawatan
1. Bunyi nafas -Lakukan
pernafasan
bersih dan jelas penghisapan
-membebaskan
2. Suara ronchi (-) (suction) bila
jalan nafas dari
3. Sesak nafas terdengar ronchi
secret.
teratasi -Berikan posisi
-meninggikan kepala
4. RR 16 – 24/mnt nyaman yaitu semi
memper
5. Batuk efektif dan fowler
mudah fungsi
mngluarkan -Berikan terapi
pernafasan dengan
Nebulizer
secret
menggunakan
gravitasi
-terapi nebulizer
agar membuka
saluran pernafasan
dan mempercepat
penyembuhan

2. Stelah dilakukan - Pantau monitor - Memantau

tindakan keperawatan KU dan TTV per perkembangan
selama 3x24 jam. 30 menit. dan kegawatan
- Klien mampu - Obserfasi status pernafasan
menunjukan pernafasan, hasil - gangguan
perbaikan ogsigenasi gas darah arteri, oksigenasi
dengan KH: nadi perifer tampak
- Warna kulit perifer - awasi sianosis / tdak
membaik (tidak perkembangan - menentukan
sianosis). membrane mukosa setatus
- klien mampu kulit (warna). pernafasan dan
 memperlihatkan - Kolaborasikan kesadaran.
kemampuan pertukaran dengan tim medis - Membantu
gas yang kembali normal, tentang memperpanjang
dengan kriteria :
pemberian obat. ekspirasi
- Hasil analisa gas darah - Mempercepat
normal : proses
- pH (7,35-7,45) penyembuha
- pO2 (80-100
mmHg)
- pCO2 (35-45
mmHg)
- BE (-2 - +2)

- Ketidaknyamanan
dada berkurang (-)

3. Stelah dilakukan - Mengkaji status - untuk

tindakan keperawatan nutrisi dan mengetahui
selama 3x24 jam. kebiasaan keadaan dan
- Diharapkan pemberian kebutuhan nutrisi
Kebutuhan Nutrisi makanan cair pasien.
pasien terpenuhi berupa susu - Untuk
dengan KH: - Menganjurkan menambah nafsu
- makan hanya lewat pasien untuk di makan pasien.
selang NGT. beri makanan -Diet yang tepat
cair lewat NGT untuk pasien
pada saat kondisi PPOK.
hangat.
- Kolaborasikan
dengan tim
medis (gizi dalam
penentuan diet)
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn s No RM : 072649

Ruang : ICU Dx Medis : PPOK

No.Dp Hari/Tgal/Jam Implementasi Respon

1. Senin -Memantau Monitor KU dan TTV per KU: Baik
03/11/2014 30 menit -TD:150/90
- Kaji/pantau frekuensi pernapasan, S:36,5℃
catat rasio inspirasi/ekspirasi N:84x/menit
- Kaji pasien untuk posisi yang Rr:24x/menit
nyaman, misalnya
peninggian -klien mau
kepala tempat tidur, duduk dan diposisikan,klien
sandaran tempat tidur. merasa lebih
-Melakukan penghisapan (suction) nyaman
bila terdengar ronchi
-klien mau diberi
-Memberikan posisi nyaman yaitu
nebulizer dan
semi fowler
merasa lebih enak
-Berikan terapi Nebulizer
untuk bernafas
-
2. Senin - Memantau monitor KU dan TTV - Pasien nyaman
03/11/2014
per 30 menit. dengan posisi yang
- mengobserfasi status pernafasan, diberikan.
hasil gas darah arteri, nadi - Hasil BGA
- mengkaji perkembangan
membrane mukosa kulit (warna). - Pasien merasa
- Kolaborasikan dengan tim medis lebih nyaman.
tentang pemberian obat.
3. Senin - Mengkaji status nutrisi dan
03/11/2014
kebiasaan pemberian makanan
cair berupa susu
- Memberikan makanan cair lewat
NGT
- Kolaborasikan dengan tim
medis (gizi dalam penentuan diet)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Tn s No RM : 072649
Ruang : ICU Dx Medis : PPOK
No.Dp Hari/Tgl/Jam Evaluasi
1. Selasa S:
4/11/2014 O : Pasien masih menggunakan alat bantu pernafasan /
Fentilator
TD:150/90
N :84x/menit
S :36,5℃
Rr :24x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. Selasa S :
4/11/2014 Pasien masi memakai alat bantu pernafasan.
O : Warna kulit perifer membaik (tdk sianosis).
A : Masalah teratasi sebagian
P : Akhiri intervensi
3. Selasa S :.
4/11/2014 O :
- Mukosa bibir lembab.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Tn s No RM : 072649
Ruang : ICU Dx Medis : PPOK
No.Dp Hari/Tgl/Jam Evaluasi
1. Rabu S:
5/11/2014 O : Pasien masih menggunakan alat bantu pernafasan /
Fentilator
TD:150/90
 N :84x/menit
S :36,5℃
Rr :24x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. Selasa S :
4/11/2014 Pasien masi memakai alat bantu pernafasan.
O : Warna kulit perifer membaik (tdk sianosis).
A : Masalah teratasi sebagian
P : Akhiri intervensi
3. Selasa S :.
4/11/2014 O :
- Mukosa bibir lembab.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.