CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ciudad: ________________

Fecha: ________________ Hora: ________________

Nombre del peritado: ______________________________

Nombre del Abogado solicitante: ______________________________

Yo ____________________________________ identificado(a) con Documento de

identidad ________________ de ___________, declaro que he sido informado(a) sobre
los procedimientos psicológicos que se realizarán, de su importancia, y comprendo que
los resultados se utilizarán para la investigación judicial en el caso referenciado con el
número: 110016000055XXXXXXX de la ciudad de: ________________. Igualmente
manifiesto que he sido informado sobre las consecuencias que se derivan de la
imposibilidad de practicar dichos procedimientos y por lo anterior, otorgo de forma libre mi
consentimiento para la ejecución de una Evaluación Psicológica Forense. Asimismo
reconozco que la información recolectada dentro del proceso será de conocimiento
público, y por lo tanto el psicólogo se excluye el manejo del secreto profesional.

A continuación otorgo mi consentimiento para:

 Realización de una (varias) entrevista (s) psicológicas. ____
 Aplicación de instrumentos psicológicos como tests, pruebas, inventarios.
____
 Grabación en audio y/o video sobre los encuentros. ____

En conformidad con lo anteriormente expresado y con pleno conocimiento de sus

consecuencias legales, consiento, y como aceptación, presento mi firma como sigue.

Entrevistado: ________________

C.C.

Tel.

Psicólogo Forense: ________________