PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUPANDAK
Jalan Karamat No. 1 Kec. Kadupandak- Cianjur 43268
E-mail : pkmkdp@gmail.com

SURAT TUGAS
NO: ........... /800/PKM/....../…............

Kepala Puskesmas Kadupandak Kecamatan Kadupandak Kabupaten Cianjur dengan ini

menugaskan kepada :
No Nama Jabatan
1
.............................................. ..............................................
2
.............................................. ..............................................

Isi Tugas : .......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kadupandak, .............................................
KEPAL PUSKESMAS KADUPANDAK,

Suryana, Amd. Kep., SKM

NIP. 19740402 199403 1 003

Cap dan
No Instansi Yang Dikunjungi Hari/Tanggal
Tanda Tangan