RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147 Unit II

Banjar Agung Tulang Bawang / (0726) 750248  34682
email : mutiara bunda_rs@yahoo.com

NAMA PASIEN :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
INSTALASI/RUANG :
PERMINTAAN KONSUL
NO. REKAM MEDIS :

Kepada Yth,
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Di Tempat
Mohon konsul pasien tersebut diatas
Hasil pemeriksaan kami sebagai berikut :

Tulang Bawang :
Pukul :
Hormat Kami,

.........................................................
(Diisi tanda tangan, nama lengkap dan gelar)
Keterangan :
 Konsul
 Alih Rawat
 Rawat Bersama

Ket : *) Coret yang tidak perlu